神经外科

日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者咨询：“我今年77岁了，去年在医院检查诊断出右侧颞颌处脑膜瘤，也去过您的门诊，当时建议观察半年至一年，近期做了一次复查，现在肿瘤大小为1.10.8，最长直径为1.8cm，目前无症状或不适，我把去年跟今年的检查片子都上传了，麻烦您再看下，肿瘤的发展情况，以及是否有手术或治疗的必要，如治疗，什么方法适合？”赵天智主任介绍：从这两次复诊的情况来看，肿瘤的体积没有明显的变化，其次患者已经77岁了，做全麻手术的风险太大，患者现在也没有任何的症状，建议继续定期随访，只要在随访过程中肿瘤体积没有变化，就可以一直观察，如肿瘤体积变大，可以考虑伽马刀治疗。患者疑问：如果我这个肿瘤还在每年长大的话，是到多大的大小就必须进行治疗？我这个肿瘤一年还是有变大一点，如果过几年长大到我出现症状，或者必要需要治疗的大小，那时候我年龄比现在更大，那么治疗风险会不会更高？与其到时候在做，会不会现在做更好一些？赵天智主任介绍：从患者提供的资料，肿瘤并没有明显的增加，因为在测量时需要用鼠标去滑动线条测量肿瘤大小，有些医生稍微多滑一些或少滑一些，或者层面不一样，就可能稍微存在一些些误差，但从影像学来看，包括数字，都没有提示肿瘤有明显变化。其次，根据患者的具体情况不考虑手术治疗，但凡在肉眼上或在测量的时候有稍微明显变化，肿瘤大小如从1mm增加到5mm甚至是1cm，在这种情况下就需要积极去处理，再不考虑手术治疗时，伽马刀是唯一的方法。患者疑问：如果做伽马刀治疗，复发的可能性多大？有没有什么副作用？如果复发的话，还可以再做伽马刀还是需要手术？赵天智主任介绍：伽马刀治疗的有复发的可能性，在大部分的文献报道中，有效率至少在60%以上。有两个副作用，一是控制不住，二是伽马刀治疗后有可能产生水肿，虽然这个症状比较罕见，但我也遇到到这样的患者，他因为年龄大，肿瘤在重要功能区，选择在伽马刀治疗后，周围出现严重的水肿。患者疑问：长在我这个部位的肿瘤，如果长大，会影响哪些神经？出现什么症状？赵天智主任介绍：肿瘤位于颞叶后上部，未处于特别重要的功能区，肿瘤长大有可能会有癫痫发作等表现，但肿瘤没有往上长，没有压迫到中央运动区，不会引起明显的神经功能障碍，如肿瘤长得特别大，往上压迫到运动区或者感觉区，有可能引起对侧的肢体活动障碍或感觉异常。患者疑问：麻烦主任再看下检查报告的第二条结论是什么意思？怀疑xx腺体瘤？赵天智主任介绍：到内分泌科就诊，查个垂体全套激素，如没有异常就先不用处理。

日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者咨询：“我母亲今年59岁了，去年开始出现头疼，呈间歇性隐痛，具体部位不详，2周前无明显诱因开始出现双下肢疼痛，伴走路不稳，无其他不适，1周前因右上肢摔伤骨折到当地医院就诊后，查头颅磁共振发现脑膜瘤，暂时没有特殊治疗，目前仍有双下肢疼痛，想咨询下，一周前查出脑膜瘤1.91.91.4，这个位置不知道危险吗？如果分等级的话，属于几级？可以全切吗？这个位置和大小，现在是应该直接手术还是先观察观察，如果再长大手术难度是不是就增大了？”赵天智主任介绍：根据现提供的检查资料，患者被诊断为脑膜瘤的可能性还是比较大，结合诊断、患者年龄，建议首选手术治疗，因为脑膜瘤常规有手术、放疗和观察三种治疗模式，手术治疗最彻底，但手术的风险肯定是最大的，如选择观察或放疗，十年或十几年肿瘤长大了，到非手术不可的时候，患者已经70岁左右了，可能耐受手术的能力就会特别差，如患者现在40-50岁，都可以先观察，在观察过程中，肿瘤随时长大了随时手术，患者的身体机能都差不多，但一旦过了60岁，每过一年患者的身体耐受手术的风险都会增加，根据患者的具体情况建议手术治疗。至于选择手术、放疗还是观察等治疗方案需要家属沟通，等沟通后再进一步为患者设计一个最适合的治疗方案。患者疑问：我母亲上周胳膊摔骨折了，现在胳膊和腿都不太方便，骨折肯定也不方便手术吧？我母亲这个位置的脑膜瘤手术治疗难度在几级？可以全切吗？赵天智主任介绍：让患者先修养等骨折痊愈，也就是半年后再来评估脑膜瘤手术，因为脑膜瘤一般生长比较缓慢，现在高度怀疑是脑膜瘤的可能性比较大，因此先不着急半年以后再说。其次，肿瘤手术的难度主要跟旁边矢状窦的关系有关，矢状窦就是大脑里面回流的静脉血管，它是大脑里面主回流血管，比如说大脑里面的供血就是从心脏到头上，头上动脉里面的血需要通过矢状窦回流到心脏，而肿瘤刚好长在矢状窦的后部，相对来说还算比较危险的位置，因为一旦矢状窦损伤，动脉里面的血进入颅内以后回不去，有可能引起严重的脑水肿，脑肿胀，如果真的出现这种情况，窦闭塞以后可能还需要去做去骨瓣减压，为了把颅内的压力降下来，所以这个位置的肿瘤相对来说还不是特别简单的位置，有利的一点就是它的位置跟脑组织关系，不是位于管运动、感觉的重要功能区，就可能对脑组织的骚扰不会引起严重的功能障碍，因此术中要减少对矢状窦的损伤，减少矢状窦回流静脉的损伤，这是手术最主要的关键点。对于能不能全切，主要还需要看肿瘤和旁边几个静脉的关系，一般这种情况下，这个位置的肿瘤往往会构成矢状窦的窦闭，如矢状窦是通畅的情况下，为了不去损伤矢状窦，可能把肿瘤的主体切完以后，对肿瘤跟矢状窦都挨着变成窦闭的那一部分，可能只是做一个电凝就能实现这部位肿瘤的二级切除，建议患者做一个MRV的检查，主要看窦是否通着，如不通的话，也有可能能够做到肿瘤全切，就是连窦一起切除，这需要根据术中的具体情况来看。患者疑问：还有手术费用的问题，是要办理转院手续吗？医保可以用吗？赵天智主任介绍：手术顺利的情况下，费用可能在6-7万，如手术需要在当地办理转诊单，但因为转诊单有有效期，建议先不着急办理，等到前期检查做完，决定手术再办理转诊单。患者疑问：像我母亲这种矢状窦旁边的肿瘤算少见吗？成功率高吗？赵天智主任介绍：矢状窦旁肿瘤很常见，手术效果也很好。

日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者咨询：“1年前出现头晕，耳闷耳堵，今年四月份在当地医院就诊诊断为听神经瘤，纯音电测听正常，听觉脑干电位右耳有延迟，想问下，以我目前的听力和肿瘤位置保留听力的几率大约有百分之多少？还有就是我躺在床上的时候头不晕，耳朵也没有那么闷堵，为什么站起来后就头昏、耳朵堵塞感，跟听神经瘤有关吗？”赵天智主任介绍：从现提供的检查资料，患者的右耳内听道基底部是有脑脊液信号，在这种情况下保留听力的可能性还是挺高的，建议早期手术。患者疑问：手术后头晕，耳闷的症状会消除吗？就是术后半年至一年恢复期后，不是说术后一个月内就没有头晕耳堵的症状了。赵天智主任介绍：患者出现的头晕、耳堵症状不一定跟听神经瘤有关，有些患者有可能终身都会有耳鸣等症状，不一定能恢复，这不像有些病变，如梗阻性脑积水，就是由于肿瘤把脑脊液循环通路给堵塞了，再去除后都可以缓解，因此，需要到时候根据患者的情况再看，具有一定的不确定性。