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疾病: 宫颈机能不全
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宫颈机能不全科普知识 查看全部

宫颈机能不全的诊疗子宫颈机能不全是指由于先天或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起的非分娩状态下宫颈病理性松弛和扩张,不能维持妊娠至足月的现象。典型的临床表现为妊娠中晚期在没有宫缩的情况下,宫颈过早的缩短甚至扩张,同时伴有妊娠囊膨出,随后发生胎膜破裂,不成熟的胎儿过早娩出。宫颈机能不全的病因目前宫颈机能不全的发生机制并不完全明确,可能的原因包括先天性和获得性。先天性因素先天性因素包括先天性宫颈发育不良、苗勒管发育异常(如单角子宫、双子宫及纵膈子宫)、胎儿宫内雌激素暴露、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏或比例失调等。此外,国外有学者研究认为宫颈机能不全存在遗传易感性,超过25%的患者的母亲亦患有该状况。获得性因素1、机械性损伤机械损伤是获得性因素之一。机械损伤主要由于手术和分娩等造成的子宫颈管损伤。手术损伤常见于剖宫产切口过低、宫颈环形电切术、宫颈锥切术(激光、冷刀),人工流产、刮宫、清宫、宫腔镜以及其他需要扩张宫颈的手术等。另外,多次妊娠、既往急产史、第二产程延长、宫颈撕裂伤等患者的宫颈机能不全发生几率显著增加。?2、宫颈局部感染宫颈局部感染是宫颈机能不全的另一个主要原因。感染使得宫颈组织炎性细胞过早浸润,释放炎症因子,使得胶原降解,分泌减少,致宫颈提前成熟,导致宫颈机能不全发生。免疫性因素1、ACA抗体与宫颈机能不全:ACA是一种能与磷脂结合的特异性自身抗体,是抗磷脂抗体的主要成分。研究发现,宫颈机能不全患者ACA阳性率明显高于正常孕妇。ACA可能在多种自身免疫性疾病发病过程中发挥作用,高滴度ACA-IgG可对内皮细胞造成直接免疫损伤,促进微血栓形成,进而干扰宫颈细胞的正常功能,导致宫颈机能不全的发生。2、抗核抗体(ANA):ANA是由机体免疫细胞产生的针对自身细胞核成分的抗体。宫颈机能不全患者ANA阳性率也高于正常孕妇。ANA有激活补体的能力并导致炎症反应,可引起血液浓缩及宫内感染,最终导致子宫不规律小收缩,造成宫颈机能不全而流产。3、血清中白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α以及宫颈阴道分泌物中IL-18、可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体(STNF-RⅠ)等炎性因子水平升高与宫颈长度呈负相关,妊娠早期血清IL-6升高可作为复发性流产和早产的标记物。这些炎性因子的异常升高可能破坏宫颈的免疫微环境,影响宫颈组织的正常结构和功能,促使宫颈过早成熟和扩张,增加宫颈机能不全的风险。宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断目前没有统一明确的标准,主要依靠病史、非孕期诊断试验、孕期体格检查以及孕期阴道超声检查等。1、病史?病史是目前诊断宫颈机能不全的关键。典型的病史是多次中晚期流产或早产史,多表现为无痛性宫颈管变短甚至消失、宫口开大,羊膜囊膨出、早期破膜,所娩出的胎儿有生机、无畸形,但因孕周过小而不能存活。2、非孕期的诊断试验?①非孕期时,8号Hegar扩宫条无阻力通过宫颈内口为阳性,可诊断为宫颈机能不全。②在黄体期行子宫输卵管造影,若测得宫颈内口宽度>6mm,即有诊断意义。③将Foley导管放入宫腔,向导管囊内注入1ml水,使其直径达6mm,如能将此囊容易拉出宫颈内口(牵引力少于600g),则诊断为宫颈机能不全。3、孕期体格检查?孕中期阴道检查发现宫颈管缩短或者消失、宫颈口开大和(或)羊膜囊突出,排除产兆、感染以及胎盘因素可以诊断宫颈机能不全。4、孕期阴道超声检查?目前经阴道超声检查预测单胎妊娠早产已经有确切证据,主要根据孕中期对宫颈管长度进行测量,若宫颈管长度(CL)<25mm,则提示早产可能。宫颈机能不全的治疗对于确诊宫颈机能不全或者有高危因素、疑似宫颈机能不全患者的治疗方法为非手术方法与手术方法。非手术方法主要包括孕酮和子宫托手术治疗主要是宫颈环扎术,手术方式主要为经阴道和经腹两种。手术时机的选择一、病史指征病史指征宫颈环扎术是根据既往典型病史进行的预防性宫颈环扎术。可选经阴道环扎、也可选腹腔镜环扎,经阴道环扎多选在孕12~14周进行,腹腔镜环扎可在孕前也可在孕7~10周进行。孕周越晚,手术难度越大,成功率越低。二、经阴道超声指征目前多以既往有早产史,孕中期发现CL<25mm的单胎孕妇为环扎指征。经阴道超声检查从14~18孕周开始,24孕周结束.期间发现CL<25mm者,根据既往病史以及高危因素予以保守治疗或经阴道宫颈环扎;三、体格检查指征性宫颈环扎以往称紧急宫颈环扎排除了感染、胎盘早剥等其他因素,中孕期阴道检查发现无痛性宫颈扩张,胎囊突出于阴道时是宫颈机能不全的典型表现,出现这情况是胎儿丢失的前兆,只能行紧急宫颈环扎术。我院病例分享1、刘女士:既往试管移植未着床7次,胚胎停育1次,宫腔镜检术8次;此次孕14+2周因出血来我院就诊,2024年9月29日孕16+5周因检查发现宫颈长约2.45cm,10月1日于中南医院行宫颈环扎术。术后于我院定期复查,后于孕38周顺利剖宫产。2、李女士:既往早孕胎停1次,孕22+周因胎膜早破流产一次,2023年11月(孕前)行腹腔镜下宫颈环扎术,2024年10月自怀,孕期定期于我院行妊娠监督,定期复查宫颈管,现孕35周。3、杨女士:因原发性不孕行IVF术,既往生化妊娠3次,2024年9月再次行IVF术,孕后于我院行妊娠监督,患者检查发现ANA阳性,NK毒性升高,白介素17升高,肿瘤因子α升高,孕期给予免疫、抗凝等治疗,2025年3月(孕26+6周)于我院常规检查发现宫颈内口呈“U”形扩张约0.80.8cm,有效宫颈管长1.07cm,患者无自觉症状,立即转诊至上级医院行紧急宫颈环扎术,术后继续予以免疫调节对症治疗,现患者病情稳定,现孕36+2周。宫颈机能不全是子宫颈在孕前就存在的异常生理状况,一般到孕中期才出现症状,多数患者在孕期或胎儿丢失后才确诊。孕妇子宫颈机能不全发生率为0.1%~2.0%,在孕中期复发性流产患者中发生率高达15%,在早产患者中发生率为8%~9%,是引起胎儿丢失的重要原因,因此宫颈机能不全的尽早发现和诊断具有重要意义。参考文献:【1】子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识(2023年版)【2】产科急救在线:宫颈机能不全的诊断和治疗要点【3】温故知新:宫颈机能不全患者妊娠期血清抗心磷脂抗体及抗核抗体的阳性率及其临床意义。
你需要宫颈环扎吗?我们常把子宫比作成一个温暖的小房子,宝宝出生前要在这里居住10个月。子宫分为宫腔和宫颈,宫颈相当于房子的大门,等到瓜熟蒂落时,这道“门”就会打开,小宝宝就从这个门里钻出来了。在宝宝成熟之前,这道“门”是关闭着的,随着宝宝逐渐长大,这道“门”所承受的压力也逐渐增加,如果这道“门”在宝宝成熟之前忽然打开了,那么宝宝在宫腔内就待不住了,就会发生早产或晚期流产,这种情况称为宫颈机能不全。宫颈机能不全(cervicalincompetence,CIC)又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全,是指在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠最终导致流产或早产。CIC的发病率占所有孕产妇的0.1%~2%,8%妊娠中期流产及早产与之相关。CIC一般出现在妊娠18~25周,孕妇出现复发性中晚期流产,造成不良妊娠结局。临床上CIC的诊断主要根据病史、超声检查和典型临床表现进行判断,目前尚缺乏统一标准。CIC的治疗主要以子宫颈环扎术(cervicalcerclageCC)最为有效,但其适用情况专家意见存在分歧。病例1候女士,40岁,因复发性流产5次病史在我院保胎,治疗过程顺利。2023年1月14日孕18+6周来院复查。彩超提示:宫颈内口扩张,宽约1.17cm,深约2.0cm,有效宫颈管长约0.77cm。影像提示:中孕,单活胎,超声测量,如孕19W4D宫颈管扩张。无阴道出血及下腹痛等不适,立即转上级医院于1月17日行经道阴宫颈环扎术。术后在我院定期复查,病情稳定,孕37周因妊娠期高血压疾病剖宫产分娩。病例2苏女士,34岁,因复发性流产3次病史在我院保胎,治疗过程顺利,2023年2月9日孕17周患者复查。B超提示:宫颈内口分离宽约0.6cm,深约1.6cm,有效宫颈管长约:0.6cm,无阴道出血及下腹部疼痛等不适,立即转上级医院给予抗炎及抑制宫缩治疗后行经阴道宫颈环扎术。术后在我院定期复查,孕35周剖宫产分娩。有些姐妹到了孕18周,孕20周左右宫口就开了,尤其是辅助生殖技术助孕的姐妹孕20周-24周发生宫颈机能不全、宫口扩张的比例,比自然怀孕的比例要高。有专家认为可能是雌二醇水平过高导致,雌二醇是孕期所需,但如果浓度过高容易引起宫颈软化。有复发性流产病史的患者因为有较多的清宫手术史及宫腔镜手术史,在保胎的早期就担心自己宫口扩张,而过度焦虑。总是纠结自己是否需要宫颈环扎,今天就给大家说说,什么情况下需要宫颈环扎?1.基于病史指征宫颈环扎(CC)也称预防性CC,(ACOG)指南建议,有1次典型符合CI表现者即可在再次妊娠时行病史指征CC,通常建议在孕12~14周进行,而(RCOG)和(SOGC)则建议3次及以上晚期流产史或早产史者行病史指征CC,实施的孕周RCOG建议在孕11~14周。国内也有学者建议依据患者的病史,如果确认为符合CI表现的孕中期的流产史并合并有CI的高危因素,则建议在知情选择的前提下行病史指征CC,否则建议孕期动态监测子宫颈长度(cervicallengthCL)并监测感染指标,如果有进行性子宫颈缩短至CL≤25mm则行超声指征CC。对于环扎时间应结合上次妊娠丢失的孕周来决定,如果是严重的CI,上次妊娠丢失在孕中期的早期,则应在此阶段行CC,如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以适当延后孕周行CC,但也要参考患者其他的临床资料。过早行CC,在孕后期子宫颈发生改变,可能增加再次宫口开大的风险,需要二次环扎的风险增加。即使决定在孕12~14周环扎者,至少应行颈项透明层(NT)超声检查后,排除NT异常增厚或严重的胎儿畸形后行CC。何时行病史指征CC仍然需要更多的研究来指导临床实践。2.基于超声指征CC在经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下,对阴道内没有暴露胎膜的无症状妇女进行超声指示的环扎。包括2种情况,一种是有晚期流产史或早产史的孕妇,此次妊娠动态监测CL,孕24周前发现缩短至CL≤25mm而行的CC;另一种情况是无晚期流产史或早产史孕妇孕中期发现无痛性子宫颈渐进性缩短至CL<10mm(单胎)以下行的环扎术,如果是双胎妊娠则缩短至CL<15mm,前提是无宫缩、无明确感染的前提下。对于有非典型的CI所致的早产或晚期流产史者从孕14~16周开始每1~2周监测1次CL至孕24~26周,如果超声检查发现CL≤25mm,再建议行CC。如果患者拒绝行环扎术,给予阴道应用孕酮亦有一定的疗效。超声动态监测子宫颈可以避免约60%的不必要的环扎术,减少不必要的手术干预。CI有程度的不同,若进展为CL<10mm行CC可能有益,则建议行CC。对于双胎妊娠的超声指征CC的研究显示,针对CL≤25mm行CC并不能显著降低不同孕周的早产率,但对于孕24周前闭合段CL<15mm者环扎有一定的益处。基于患者知情同意的前提下推荐CC;3个指南均不支持针对CL在15~25mm的无症状孕妇行CC。3.?基于体格检查指征CC是指孕中期体格检查发现无痛性子宫颈扩张、胎囊暴露于子宫颈外口或超声检查发现子宫颈内外口全程开大的状态下实施的环扎。SOGC做出了较为详细的论述。指征及效果:手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张>1~2cm,且无明显宫缩,伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、除外绒毛膜羊膜炎的临床征象。紧急子宫颈环扎术该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。手术指征:子宫颈内口扩张<40mm,且无明显宫缩,伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口,无明显感染迹象。子宫颈内口扩张>40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合胎儿孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术,并充分告知风险和并发症。研究报道,紧急环扎术延长孕周时间达6~9周,而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足4周。如何预防孕期宫颈管缩短?01适时检查,合理评估。复发性流产(RSA)患者,经历频繁刮宫术、宫腔镜检查术等,相关文献明确指出,RSA患者孕期出现宫颈机能不全的机率,是正常孕妇5-10倍。因此,建议RSA保胎女士,NT阶段进行超声测量宫颈管长度。同时,妇科检查进行宫颈机能评估。中、晚孕期,2-4周定期复查宫颈管。02注意休息,合理膳食。孕期要注意休息,避免劳累,合理膳食,丰富营养,在日常生活中不要剧烈的运动,减少同房,少吃辛辣刺激寒凉的食物,保持大便通畅,以防止复压过高。多吃一些新鲜的水果蔬菜以及蛋白质含量高的肉蛋与奶等食物,增加身体的营养需要。03按时产检,及时调整。孕期要按时做好各项产前检查,保持心情的舒畅,并且注意个人清洁卫生,预防阴道炎症。孕14-26周动态监测宫颈管长度,做好日常的观察,如果出现腹痛,腰痛,下坠以及分泌物出现异常,要及时就诊。参考文献:?【1】子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识(2023年版)?【2】张建平的孕育学堂?【3】ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南