妇科

1.早孕期如果检查发现孕酮比较低，需要补充孕酮安胎吗？ 早孕期雌激素、孕激素共同参与了子宫蜕膜发育及胎盘发育，孕激素一方面可以维持子宫的稳态预防宫缩，另一方面又可以促进母体对胚胎的免疫耐受，从而利于胚胎发育。2020年乔杰院士发布的孕期黄体支持与孕激素补充共识中也提到，如果卵巢黄体功能不好引起血中孕酮较低，建议适当补充孕激素安胎治疗。 2.早孕期如果需要补充孕酮，是要求血中孕酮的数值越高越好吗？这个观点是不对的，我们前面介绍了孕激素在胚胎发育过程中的重要性，但是早孕期并不是血中孕激素越高越好，建议补充孕激素到相对应孕周的生理需要量就可以了。 3.早孕期补充孕酮，除了口服，还有哪些方法？怀孕后在临床上常见的补充孕酮的方法是口服、阴道塞药，还有肌肉注射这3种途径，一般首选推荐口服或者阴道塞药的方法补充孕酮，但是有时也需要根据孕妇的病情变化来选择适合的方法，比如孕期出现阴道流血，不建议再阴道塞药，建议改为口服或者肌肉注射黄体酮这种方法补充孕酮安胎治疗。 4.孕期补充孕酮需要全孕期补充吗？在怀孕后的刚开始阶段，血中孕酮主要是卵巢黄体分泌的，如果卵巢黄体功能不好的话，血中孕酮多偏低，因此需要我们额外补充孕酮，在妊娠8-10周左右孕酮的分泌从卵巢黄体逐渐过渡到胎盘分泌了，一般在妊娠12周后完全有胎盘分泌，如果胎盘功能好，这个时候就不需要我们再额外的补充孕酮了。 5.怀孕后因为孕酮较低，一直在口服药物补充孕酮，但是早孕反应像恶心呕吐比较明显，可以换成阴道塞药代替吗？这个是可以的，因为在怀孕后，随着HCG的升高，大部分孕妇都会有不同程度的恶性呕吐等早孕反应，这个时候如果口服孕酮类药物，会加重恶心等早孕反应，必要时是可以改为阴道塞药补充孕酮或者肌肉注射补充孕酮的，建议在医院医生的指导下调整用药。 6.在发现怀孕后，如果查血HCG上升缓慢，有文献说使用低分子肝素可以促进HCG的升高，这个说法对吗？怀孕后HCG的上升，反应的是胚胎的绒毛活性，因此可以间接反应胚胎的发育情况，如果HCG上升缓慢，多因为胚胎绒毛的滋养叶细胞增殖能力降低，临床上有大量文献及临床病例的研究支持这种说法，比如2018年《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》中也提到使用使用低分子肝素可以促进绒毛滋养叶细胞的增殖，从而改善HCG的生长。 7.孕期使用低分子肝素对孕妇自身会有什么副作用吗？孕期使用低分子肝素对母体的副作用主要表现为肝功能转氨酶的升高、过敏、出血，但发生率相对来说都很低，极少数孕妇可能会出现肝素依赖性的血小板降低、骨质疏松等。因此，如果怀孕后孕妇的病情需要使用低分子肝素的，是可以使用低分子肝素的，使用低分子肝素期间每1-2周到医院复诊做好监测肝肾功能、血常规和凝血功能等，待病情好转后逐渐减量或停药。 8.孕期使用低分子肝素如果出现前面说的副作用，有什么药物可以替代低分子肝素吗？如果在使用低分子肝素期间出现了对母体的副作用，需要及时到医院就诊并对症予以处理，根据情况再决定要不要停用低分子肝素或者更换药物。目前临床上有一种抗凝剂：磺达肝癸钠，它可以作为低分子肝素的替代药，它使用起来更加安全，副作用更少，因为这个药物价格相对低分子肝素贵些，所以临床上没有用作一线药物。 9.孕妇在使用低分子肝素时，若出现了阴道少量褐色流血，还可以继续使用低分子肝素吗？使用低分子肝素引起的阴道流血比较少见，临床上孕妇出现阴道流血多是因为胚胎发育不良导致的可能性大，因此若患者阴道流血少，不是鲜红色的活动性流血，还是可以继续使用低分子肝素的，但是大部分孕妇可能阴道流血后会比较紧张、担心，而不敢继续使用，因此也可以用磺达肝癸钠代替低分子肝素，但是这个药物调整需要患者到医院在医生指导下用药。 10.孕期若因病情需使用低分子肝素，患者可以自己注射吗？这个是可以的，现在上市的低分子肝素大都是预充式的，就是药物已经是抽吸好的，直接皮下注射就行，患者首次用药时，可以在医生和护士的指导下学习，后期可以自行在家用药，也就大大减少了跑去医院打针的繁琐。 11.早孕期，如果超声检查提示胚胎发育不良，是否也可以使用低分子肝素治疗？这个也是可以的，胚胎发育不良除了来自胚胎自身因素外，来自母体的因素多是各种病因引起的母体血液高凝、异常免疫抗体等因素导致胎盘微血栓形成从而引起胚胎发育不良，而低分子肝素使用后可以降低母体因素对胚胎发育的不利影响，从而改善胚胎发育情况。 12.孕期如果因为病情需要，一直在使用低分子肝素治疗，分娩前多久可以停低分子肝素？一般建议分娩前24小时停用低分子肝素，产后若无明显活动性出血，可以在产后12-24小时后再次继续低分子肝素治疗，这个在2018年的《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》中也有提到。产后若需继续使用抗凝药物时，建议根据患者病情必要时联合多学科制定抗凝用药方案。 13.有些患者因为病情需要，一直在口服阿司匹林治疗，如果在服药期间发现自己怀孕了，还可以继续服用阿司匹林吗？对于孕妇来说，阿司匹林既往是用于中晚孕时，早孕期是不建议使用的，但是目前国内越来越多的专家和医院在怀孕早期也在使用阿司匹林了，尤其是国内的大多数生殖中心的医生都在使用，所以，阿司匹林在孕期的安全性是得到临床验证的。因此，怀孕后若病情需要，还是可以继续口服阿司匹林的。 14.既往有反复流产病史的孕妇，有些是因为免疫性疾病引起的流产，有没有可以推荐的在孕期内可以安全使用的治疗免疫疾病的药物？怀孕后，在妊娠期可以用来治疗免疫性疾病的常用药物有羟氯喹、环孢素、他克莫司、糖皮质激素、免疫球蛋白等等，甚至还有一些生物抑制剂等都是可以使用的，这些药物在《2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南》以及2020年《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》中都有提到，但是比较常用的还是羟氯喹，建议合并有自身免疫性疾病的患者，在孕前联合妇产科医生与风湿免疫科医生控制病情稳定后再计划妊娠。 15.若患者怀孕了需要羟氯喹，在使用这个药物前，有什么是需要注意的吗？羟氯喹使用说明书中提到，对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者、有眼底黄斑病 变者禁用。因此服药前，建议到眼科检查一下眼底，排除眼底病变后又没有4-氨基喹啉类化合物过敏的，再开始服用羟氯喹治疗。 16.在孕期服用羟氯喹治疗，若出现视物模糊，还可以继续用药吗？使用羟氯喹这个药物时，说明书中有提到，部分患者会出现一过性的视物模糊，多可以自行好转，因此是可以继续用药的，但是若出现眼部不适症状持续不好转或者加重，建议到眼科检查。 17.孕期服用羟氯喹，一般服药多久停药？是需要全孕期服用吗？这个需要根据患者自身的免疫抗体异常的情况决定，我们建议在孕期每30-40天左右复查一次主要的一些自身免疫抗体，如抗磷脂综合征的3个抗体、抗核抗体、抗核抗体谱等等，以及既往的一些异常抗体，若连续3次均阴性后可考虑减量或者停用羟氯喹，若患者复查抗体仍是阳性，是可以全孕期服用羟氯喹的。 18.孕妈乙肝大三阳，同时合并自身免疫抗体异常，可以服用免疫抑制剂治疗吗？如果孕妇合并乙肝，另外还有像丙肝、梅毒、结核、艾滋病等传染病，都是需要把传染病控制稳定后方可使用免疫抑制剂，不然容易诱发或者加重传染病病情，因此在乙肝病毒没有控制稳定前，不建议使用免疫制剂。 19.孕期行B超检查提示子宫动脉血流阻力增高，需要干预吗？有什么药物可以使用？如果孕前检查提示子宫动脉血流阻力轻度升高，可以观察，定期复查；但是如果子宫动脉血流阻力明显升高，会影响胚胎的血液供应影响胚胎发育，可以使用低分子肝素、阿司匹林或阴道塞药西地那非等改善子宫动脉血流阻力。 20若患者怀孕后发现甲状腺功能减退，是否可以服用治疗甲减的药物？临床上治疗甲减常用的药物是优甲乐，这个在孕期是安全的，而且甲减本身也会对胚胎发育产生的不利影响，因此，孕期发现甲减仍建议服药治疗，并定期复查甲功，正常后可停药。 21.若怀孕后检查发现甲状腺功能亢进，可以服用治疗甲亢的药物吗？2019年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中有提及，孕期若发现甲亢，是需要服药治疗的，因为甲亢会影响胚胎发育并对胎儿的智力产生影响，尤其是分娩时若甲亢控制不好，可以引起甲亢危象的发生，从而对孕妇不利，因此，孕期发现甲亢需要联合内分泌科医生治疗用药。 22.怀孕前因高泌乳素血症口服溴隐亭治疗，发现怀孕后还需要继续服用溴隐亭吗？目前溴隐亭治疗高泌乳素血症是临床首选的药物，现有资料认为溴隐亭在妊娠期使用未见有致畸作用，但一般建议一旦确认怀孕后，停止使用溴隐亭，但需在妊娠期定期复查泌乳素，若孕期泌乳素明显异常升高，必要时可以再次服用溴隐亭治疗高泌乳素血症。 23.孕妈既往因肥胖，检查提示胰岛素抵抗和糖耐量异常，孕前一直服用二甲双胍片治疗，如果怀孕后，还可以服用吗？如果怀孕后仍然提示存在糖耐量异常或胰岛素抵抗，建议继续服用二甲双胍治疗，待血糖及胰岛素抵抗控制正常后可停用二甲双胍。 24.孕期可以使用中药保胎吗？中医是我们国家特有的传承瑰宝，中医对保胎治疗上也有它独特的方法，孕期是可以联合中医一起安胎的，建议咨询有中医执业医师资格的医师指导用药。 25.备孕时或者孕期可以补充复合维生素吗？这个是可以的，因为怀孕后孕妇所需的各种维生素较平时需要的是增加的，在备孕前2-3个月就可以开始适当补充，尤其是平时食用青菜或是水果比较少的农村孕妇，更建议补充多种维生素。 26.孕期需要常规去补充钙片吗？中国《孕期妇女膳食指南》中提到，在妊娠期建议适当补充钙片，因为在整个妊娠期不仅孕妇自身需要补充钙维持自身需要，胎儿发育也需要钙的支持，因此在孕期，孕妇除了日常的饮食外，也建议在妊娠期适当补充钙片促进孕妇和胎儿的健康发育。 27.备孕期及孕期需要补充叶酸吗？叶酸在妊娠期参与了胎儿的神经管发育，如果缺乏叶酸，会影响胚胎和胎儿的正常发育，2017年中国《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南》中也提到，建议备孕前3个月开始口服叶酸预防胎儿神经管发育缺陷，因此，对于备孕的妇女，建议到医院在医生指导下补充叶酸。 28.怀孕期间，是否需要根据孕妇体重来决定使用药物的使用剂量？这个是肯定的，因为体重因素是能够影响药物在体内的分布的，在临床使用药物时，需要根据患者的体重因素来制定药物的使用剂量。 29.孕期使用的安胎药物，会引起胚胎发育畸形吗？在临床上有些药物是会引起胎儿发育畸形的，但是临床上推荐的在孕期内使用的安胎药物，引起胎儿畸形的概率很低，因为这些药物都是在经过大量的动物实验以及人体实验后，证实过这些药物与胚胎畸形没有直接关系或者不引起胚胎畸形。但是我们还是建议怀孕后控制用药种类，能不用的药物尽量不用，能用小剂量的不用大剂量，能短期使用的不长期使用，做到精准保胎用药。 30.孕期除了药物安胎之外，是否认为适当运动对孕妇和胎儿也有益？怀孕是人类的自然行为，若无医学禁忌，建议怀孕后适当运动，比如游泳、孕妇瑜伽甚至日常家务劳动等，量力而行、循序渐进，不要剧烈运动或重度的体力工作，保持营养饮食、心情愉快等，对孕妇和胎儿的发育都是有益的。

来源：恩哥聊健康（ID:Obgyn-ZOU）HPV 我们都清楚，高危型人乳头瘤病毒HPV持续感染，是宫颈癌的致病元凶，还会引起阴道癌、外阴癌、肛周癌和男性的阴茎癌等。 如果备孕阶段检查出来HPV感染，该怎么办？先治疗还是先怀孕？不少妇产科医生也有点懵圈。 一起来看这11个知识点： 1、HPV感染很常见，大概80%以上的女性一生中曾经感染过高危型HPV。不过90%以上的感染者可以在1年左右自己转阴性。 2、低危型HPV会引起生殖道的疣，不致癌；只有高危型HPV持续感染才会致癌。但即使高危型HPV持续感染，也只有很小的比例可能会变成宫颈癌或者癌前病变，绝大多数相安无事。 3、清除HPV没有特效药，所以指望干扰素之类可以治疗转阴，不如自己好好锻炼身体，增强自身免疫力。 4、HPV感染后不会进入血液系统（所以，自然感染HPV不会产生足够的保护性抗体），不会影响胎儿发育。不过HPV可能会直接感染到宫腔，目前有少量的人群研究显示，自然流产或者早产者宫颈和胎盘中HPV感染率比正常孕妇高一点，但是不能直接认定HPV会增加自然流产或者早产的风险。 5、简单地说，检查HPV阳性，只要确定没有宫颈癌前病变和癌，备孕可以正常进行。 6、如何确定宫颈有无癌变或癌前病变？需要HPV检测联合TCT来综合判断，必要时做阴道镜活检和宫颈锥切术。 7、怀孕之前，查到癌前病变，包括宫颈上皮内瘤变2-3级（CIN 2-3级）/高级别鳞状上皮内病变（HSIL），或是癌，都建议积极治疗。因为谁也不知道，你需要花多少时间才能成功怀孕。 8、如果孕期检查才发现HPV阳性，只要明确不是宫颈癌，都不需要处理，等到产后再治疗。因为就算有癌前病变，它也不是癌，产后治疗完全来得及。Ps：孕期禁宫颈锥切和宫颈管搔刮。 9、HPV阳性，不管是顺产还是剖宫产，宝宝出生时都可能因接触到污染的产道和羊水而感染HPV。顺产的风险更大一些。 10、如果低危型HPV引起产道有尖锐湿疣，顺产导致宝宝感染的风险太大，建议剖宫产。 11、不过，因为总体来说顺产优于剖宫产，所以美国妇产科医师协会建议没有必要因为HPV感染而选择剖宫产。因为剖宫产也不能完全避免宝宝感染，况且即使宝宝感染HPV，2年之内绝大多数都会清除掉。

临床上常遇到高危型HPV阳性的病人，非常地焦虑，甚至提出来要切除子宫，这样就不用担心生宫颈癌了。 咋一看好像挺有道理的。为了防癌，大家也是够拼的了。 高危型HPV持续感染才是宫颈癌的元凶 这点已经是共识了，但是病人害怕啊，等到生癌了还了得，赶紧先切了，反正也不要再生孩子了。 但是，我们要知道人体自身有很强大的免疫力，绝大多数的高危型HPV感染可以在一年左右被清除掉。余下的小部分不能清除，才是持续感染，但也不都变成癌，大多数相安无事。还是只有一小部分最终会变成癌或者癌前病变。 简单地说，高危型HPV阳性，TCT正常，绝大多数是没事的。就算变成癌，也是好久之后的事情。 切了子宫，还有阴道、外阴、肛周 生殖道粘膜皮肤都可能感染HPV，就算切除了子宫，宫颈癌是不会了，但是还有阴道、外阴、肛周，无穷尽也。难道要把底下的东西统统掏空吗？ 为了预防心脏病，你愿意切除心脏吗？所以，没必要为了预防没发生的疾病去切除器官。 定期宫颈癌筛查，就能及时发现病变 我们要做的是每年一次HPV联合TCT筛查宫颈癌，这样漏诊率很低。即使有癌变，也可以早期发现，早期宫颈癌治疗效果很好，可以治愈。 HPV没有特效药，主要靠自身免疫力 所以也别想着用什么药物来杀灭HPV，各类保健品基本上都不靠谱。最可靠的是自身的免疫力！ 要想提高免疫力，必须保持良好的身体健康状况，饮食均衡、多吃蔬菜水果；保持中等量运动；作息规律、不熬夜；戒烟限酒等。身体健康才有好的免疫力，就可以很好地防止感染、防止癌症发生。 更靠谱的预防HPV感染的措施是适龄女性都接种HPV疫苗。 哪些才需要切除子宫？ HPV感染引起宫颈癌才需要切除子宫，浸润性宫颈癌要广泛全子宫切除，除了子宫本身，还要多切除宫旁和阴道壁3cm。如果还有生育要求的年轻女性，早期宫颈癌符合一定条件，也可以只做宫颈锥切，定期复查。 如果是宫颈癌前病变，比如上皮内瘤变（CIN2-3级）或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、原位腺癌等，多数可以只做宫颈锥切，切缘没有病变累及，可以保留子宫。 不过，绝经后宫颈萎缩无法锥切建议直接切除子宫，即使能够锥切，我们也建议子宫切除。因为绝经后雌激素缺乏，宫颈癌高发的宫颈上皮移行带会往颈管里面收缩，容易有隐藏的病变不被发现。我的病人当中就有好多锥切是HSIL，但是全子宫切除下来的病理提示已经有癌变了。 切除子宫也有不良反应 对于还有月经的女性，切除子宫之后会让卵巢提前2年左右衰退，影响女性的内分泌功能。所以除非万不得已，我们一般不会对年轻女性做子宫切除术。 子宫切除之后，盆腔器官不完整，有轻度的风险出现盆底脏器脱垂、尿失禁等问题。