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清远市人民医院

肾内科

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疾病： 肾炎
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尿沫多常遇患者因“尿沫多”就诊，担心得了肾炎。应该说，尿蛋白增多常表现为泡沫尿，但是并非泡沫尿一定意味着尿蛋白升高，蛋白尿所致的泡沫尿通常细密、不易消散，如同啤酒沫。除了蛋白尿外，尿沫多还见于以下情况：1.尿液中精液、尿液等分泌物增多；2.尿液过度浓缩：常见于失水失液（腹泻、大量出汗）3.排尿过快过急，尿液冲击导致泡沫（这样的泡沫很快即可消失）4.尿糖多（如糖尿病患者或者口服达格列净、恩格列净等排糖药物）5.尿胆盐多（肝胆疾病、菌群失调等）总体来说，如果出现尿沫多，最好还是做检查确定是否有肾脏病，晨起空腹查尿常规（晨尿）和肾功（抽血），对肾脏病做个初步筛查还是有必要的。
冷球蛋白血症肾炎一、冷球蛋白血症1.定义1933年，Wintrobe等首先在一例多发性骨髓瘤患者血清中发现一种能够在体外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白质，1947年，Lerner等将其命名为冷球蛋白。冷球蛋白血症（Cryoglobulinemia，CG）指的是循环中出现冷球蛋白（一种抗体成分）。2、病因和分类I型为单克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多见，见于华氏巨球蛋白血症（WM）、B细胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少见，出现在多发性骨髓瘤（MM）、意义不明的单克隆丙种球蛋血症(MGUS)以及B细胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型为多克隆IgG+单克隆IgM，Ⅲ型为多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血症统称为混合型冷球蛋白血症（MC）。约10%没有明确病因，被认为是特发型冷球蛋白血症。3、发病机制淋巴系统增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以导致循环中的B淋巴细胞增殖，进而产生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或单克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活补体系统，引起免疫复合物介导的小血管炎，此为Ⅱ型和Ⅲ型CG的发病机制，临床可表现为肾脏损害，也可导致血管阻塞和血液高粘滞状态，这是Ⅰ型CG的发病机制，临床可表现为视物模糊等症状。图1冷球蛋白血症发病机制4、临床特点多数CG无症状，有症状的称为CG血管炎，发生率约2～50%，人群中有临床意义的CG患病率近十万分之一。本病好发于45～65岁的年龄，女性和男性的比例为2～3：1。结合发病机制，不难理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的临床症状：（1）血管阻塞和血液高粘滞状态（Ⅰ型多见）：??雷诺现象、紫癜、网状青斑、肢端坏疽（寒冷诱发）??高粘滞综合征：头痛、视物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多见）：??免疫复合物主要累及毛细血管、小静脉和/或小动脉??易累及关节、外周神经、肺部以及肾脏等二、冷球蛋白血症肾炎冷球蛋白血症肾炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）见于18～40%的有症状的CG中，多发生于II型CG。?CGGN的肾脏表现不特异，可表现为单纯性血尿、蛋白尿、高血压和/或肾功能不全，也可表现为肾炎综合征或肾病综合征，孤立的急性肾功能不全少见，快速进展性肾小球肾炎偶见。CGGN的病理特点：光镜下以膜增生性肾小球肾炎最常见，也可表现不典型膜性肾病、毛细血管内增生性肾小球肾炎、局灶增生性或局灶增生坏死性肾小球肾炎、内皮下无定形物质沉积和单核/巨噬细胞浸润，可有「假血栓?」形成，坏死性血管炎和新月体少见。1、CG肾炎的诊断依据（1）临床表现：皮肤、肾脏或外周神经等受累。（2）血清冷球蛋白阳性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出现沉淀后，放回37℃中复又溶解；冷球蛋白比积超过0.5～1%或浓度超过2～5mg/dL；I型CG的沉淀可数小时内发生，MC可数天才出现。（3）其他实验室检查：免疫球蛋白升高、血清补体降低、免疫固定电泳（单克隆或多克隆）、病毒学HCV（+）、类风湿因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染与CG有关，中国HCV感染患者中CG患病率达44%。（4）皮肤（白细胞破碎性、血管炎）、肾组织病理2、CG肾炎的治疗一般治疗包括优质低蛋白饮食、低盐饮食、限制饮水量，使用ACEI/ARB为基础的降压药物，避免驱体受凉和长时间站立。特殊治疗包括免疫抑制治疗终止靶器官损害、血浆置换清除冷球蛋白。蒋更如教授强调，在CG肾炎的治疗中，尤其重视分型治疗。（1）针对?I型CGGN，主要是针对病因治疗：如考虑病因是华氏巨球蛋白血症，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制剂治疗；如为多发性骨髓瘤，治疗选择糖皮质激素、硼替佐米、沙利度胺/来那度胺、烷化剂、自体干细胞移植；??IgG型的MGUS参照多发性骨髓瘤进行治疗；IgM型MGUS利妥昔单抗是优选。??I型CGGN患者，如有肾功能进行性恶化或高粘滞状态，可使用血浆置换（置换液需要预热）。（2）针对非感染相关的混合型冷球蛋白血症肾炎，如其他系统性血管炎，采取病因治疗、糖皮质激素+利妥昔单抗/环磷酰胺、血浆置换。（3）针对感染相关的混合型冷球蛋白血症肾炎，如为HCV相关，采取丙肝直接抗病毒药物（DAA）抗感染治疗，可在此基础添加免疫抑制治疗。3、CG肾炎的预后CGGN的自然病程与多种因素相关，原发疾病如慢性肝炎导致的肝病终末期、自身免疫病的治疗情况、B淋巴增殖性疾病的转归与此相关；肾脏受损的严重程度也有所影响，初始表现肾功能减退的患者，10年生存率在50%左右；其他相关因素还包括并发感染、治疗反应、老年人，肾外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血症患者会出现B细胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低预示淋巴瘤的转化风险增加，需加以重视。三、小结CG肾炎的诊断依赖临床、实验室检查和组织病理学证据，血清中检测到冷球蛋白对于诊断至关重要。治疗上需积极寻找病因，根据CG病因和临床表现的不同，一般采用包括利妥昔单抗在内的免疫抑制治疗迅速终止靶器官损害，和/或同时给予血浆置换以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及时发现及时治疗，有助于改善患者预后。
肾病科普| 生活中的这10个细节，也可以帮助延缓肾病进展！肖医生门诊，病人经常问我该怎么吃，其实啊，除了该怎么吃，权威指南告诉我们，肾病患者还需要注意这10个生活小细节！1.该不该戒烟戒烟对肾病患者的干预作用尚不清楚；但是，强烈建议这些患者以及普通人群戒烟。2.该不该戒酒没有足够的证据表明饮酒对患者肾病进展和死亡的影响，所以不清楚3.喝咖啡有好处吗？咖啡摄入有望抑制肾病的进展。4.口腔护理有用吗？随着肾病阶段的进展，不健康的口腔状况逐渐恶化。有人提出虚弱与死亡率增加之间存在关联。因此，建议肾病患者也进行口腔护理。5.便秘要紧吗便秘可能是肾病发病和进展的危险因素，所以需要改善。6.新冠感染需要预防吗？慢性肾病是新型冠状病毒肺炎的加重因素，预防感染措施尤为重要。7.要多喝水吗？在透析前患者中，随着饮水量的增加，无法预期生命预后和肾脏保护作用的改善。因此，不建议有意增加饮水量。8.保证足够的睡眠有用吗？对于慢性肾病患者，充足的睡眠可能会降低透析开始和心血管病发作的可能性。因此，建议确保充足的睡眠。9.不胖，建议运动吗？在非肥胖的慢性肾病透析前患者中，日常运动不会增加蛋白尿，并可能改善肾功能和身体生活质量。因此，建议在考虑并发症和身体功能（包括心肺功能）的同时尽可能进行锻炼。10.要接种疫苗吗？在透析前患者中，强烈建议接种乙型肝炎，流感病毒和肺炎球菌感染的疫苗作为预防传染病的措施。最后一个问题，现在肾病科普铺天盖地，那这些多学科教育有用吗？成人透析前肾病患者的多学科教育干预可能对肾功能下降有抑制作用，并减少心血管病事件的发生。因此，最好就这些干预措施进行科普！所以这10个内容，您学会了吗？