介入科

肠梗阻，顾名思义，是指肠管受阻，自身分泌的消化液和吃进去的食物不能吸收或排出，而导致的一系列症状。主要包括痛、吐、胀、闭，具体来说就是腹痛、腹胀，然后恶心、呕吐，还有不放屁、不大便。肠梗阻是临床急症，出现上述症状要及时就诊，耽误不得。肠梗阻的原因很多，包括黏连、肿瘤、粪块等，老年人尤其要警惕肿瘤。治疗上有手术、非手术两种。其中，肠梗阻导管是最常用的非手术疗法，也可作为手术治疗前的桥接。肠梗阻导管是在胃管基础上发展而来的，设计非常巧妙。头端有5颗金属球，增加重力，远端的水囊模拟食物团块，随着肠蠕动将整根管子带向远端。医生要做的是，经鼻腔将导管放到幽门以远，最好超过屈氏韧带。如此，才能发挥导管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。传统上采用胃镜，或长鞘交换法，都比较繁琐。我们另辟蹊径，采用经侧孔快速交换法，可以简便快捷的完成置管，也减少了长鞘对患者鼻腔造成的不适。规培同学将这一小小革新，撰写了论文，发表在北图核心期刊。（DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管.介入放射学杂志,2021,30(11):1154-1156）。肠梗阻导管的整体观见图1。植入后，需间断向里推送（图2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期间要复查X片，了解导管前行情况。肠梗阻导管的主要作用是减压。即使不吃不喝，人体一天也要分泌10L以上的消化液，生理情况下这些液体绝大部分经肠道吸收。一旦发生肠梗阻，未能吸收的液体集聚，使肠管扩张，而扩张的肠管吸收功能更差，如此形成正反馈。肠梗阻导管在前行的过程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的体外端有4个头，作用各部相同，负压引流装置千万别接错（图3）。对于部分黏连性肠梗阻，该导管可以达到治愈（图4）。对于肿瘤性肠梗阻，该导管可以明确病变的具体位置，消除肠管水肿，便于外科手术中吻合（图5）。对于腹腔广泛转移的晚期患者，该导管可以挽救部分肠管的功能，置管后可口服少量流质，再争取一段时间。

刚过35岁生日的小张，事业正蒸蒸日上。然而，4个月来他总是进食后腹胀。起初还以为是压力大，消化不良，但症状越来约重，不得已才放下工作来医院看病。做了B超，发现是大问题，肝内多发低回声灶。这种情况很可能是胃肠道肿瘤转移到肝脏的。赶紧做PET/CT，发现病灶主要在肝内，密密麻麻，很多。纵膈也有高代谢的肿大淋巴结，考虑转移。然而，胃肠镜并没有发现异常。验血结果：CA199升高（494.54U/mL），CA125升高（>1000.00U/mL），没有肝炎，甲胎蛋白也正常。为了明确诊断，我们给他做了穿刺活检，病理汇报却是原发性肝癌的另一类型——胆管细胞癌。在我国，90%以上的原发性肝癌都是由乙肝或丙肝发展而来的。以至于我们会有疑问：没有肝炎怎么还会得原发性肝癌。而且这种病例越来越多。其实这正是我国肝癌发病特征的新趋势。我国曾经乙肝大流行，严重的时候人群中表面抗原的阳性率高达10%。这其中一部分经历了肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲，发展为恶性肿瘤。经过乙肝疫苗的推广，目前我国乙肝患病率已大幅度下降，15岁以下的人群几乎测不到。可以预见，将来由乙肝发展而来的肝癌（多为肝细胞癌）将非常罕见。这是肝癌病因预防的可喜成果。除了乙肝，我国肝癌的常见病因还有黄曲霉毒素、水污染（蓝绿藻）等。因此，上世纪七八十年代就提出了预防肝癌的七字方针：“防霉、改水、防乙肝”。随着经济社会的发展，有专家在此基础上补充了新的七字方针：“戒酒、减脂、多活动”。新方针中涉及两个日益增多的肝癌病因。酒精。酒精是一级致癌物，可以导致酒精性肝硬化，进而发生肝癌。酒精的安全摄入量是0毫升，每一滴酒对身体都有害，不存在少量饮酒有益健康的道理。前几年，神刊PlosONE的论文认为茅台可以改善（ameliorates）肝癌的发生，更是令人啼笑皆非。喝酒带来的欣快感确实能让人放松、忘却烦恼，但这是否能抵消乙醇、乙醛对身体的损害，不得而知。所以，最好是滴酒不沾，要喝就要喝开心，闷酒无意义的酒是最亏的。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。包括脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。NAFLD是代谢综合征的一种表现，其患病率正在快速上升。没错，吃的太好也可以导致肝癌，因此要“减脂、多活动”。有位同事说，NAFLD导致肝癌的路走不通，因为还没生肝癌就因为心脑血管疾病去了。话糙理不糙，NAFLD导致的肝癌基础病更多，治疗更困难。有兴趣可阅读《一息尚存，难道饥饿是最好的补药》。回到小张这个病例，他没有肝炎，也不肥胖，少量饮酒，不大会摄入太多黄曲霉污染的食物。这样的普通人很多，为什么偏偏他生了肝癌。这就不得不说一种消极的观点：运气不好。2017年顶级期刊Since发文，科学家从涵盖48亿人的69个国家收集海量数据，对32种癌症进行研究，发现28.9%的癌症相关突变归因于环境因素，5%来自遗传因素，而66.1%源于DNA复制的随机错误。也就是说三分之二的癌症都是随机产生的，既然是随机的当然不好预防了。因此，我们要坦然，自古穷通皆有定，离合岂无缘。当然，也不用太悲观，除了病因预防还有一条防线：体检。发现的越早，治疗的越早，效果也就越好。

经皮经肝胆道外引流术是治疗恶性胆道梗阻的介入方法之一。尽管没有恢复胆汁的生理引流，但创伤很小，不容易感染。生存获益甚至还优于胆道支架。请参考《眼睛黄、皮肤黄、小便黄，是为什么》。带着外引流管确实不方便，但维护的好，是可以正常工作生活的。笔者工作中，有长期带管的病友，照样登庐山观如琴湖，活得很有尊严。这里介绍外引流维护的几个要点。第一，引流管的体内端有圆形的袢，暴力牵拉会损伤肝脏，导致大出血。因此，体外部分要固定在患者身上，而不是由家属提拿，家属与患者步调不一致时很容易牵拉。平卧时也不要把引流管绑死在床边。第二，引流袋内的胆汁要经常倒掉，避免重力牵拉。引流袋不能高于身体，避免胆汁反流，造成感染。为防止反流，可暂时关闭引流管，但换好体位后要注意开放。遇到过家属在家更换引流袋，忘记打开管子上的夹子，导致无法引流，胆汁沿穿刺点渗漏。第三，引流管近皮肤处的刻度要记牢，及时发现移位。建议用塑料敷贴固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牵拉。一般情况，引流袋每周更换1次，可在家完成。而引流管的更换要到医院，一般3~5月更换一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷贴固定好，可以洗澡。原则是不移位，不进水。擦干身体后，消毒穿刺点，重新固定，接引流袋。第五，正常胆汁呈金黄色，放置时间长会变深。当引流管内出来的新鲜胆汁颜色很深时，要考虑感染，可用生理盐水冲管，一般5~7ml，不感到胀为宜。不要抽吸，避免引流管侧孔堵塞。如不改善，或出现发热，引流的胆汁有臭味，要及时就医。第六，引流管出血、穿刺点渗漏、引流管移位脱出或体外打折，要及时就医。第七，每天要记录引流胆汁的量，一般300~800ml/天，如突然减少，或明显增多，要及时就医。第八，无感染、无出血、金黄色的胆汁，用纱布过滤后可以口服，有利于消化和营养。不要加热，会破坏营养成分。据说不苦，像中药样的味道，涩涩的。所谓的苦胆汁，是胆囊里的液体，经过浓缩的，非常苦。而胆道引流的胆汁，量很大，苦味已被稀释。