骨科

最近查阅到美国儿科学会骨科分会（American Academy of PediatricsSection on Orthopaedics ， AAP ） 和北美儿童骨科学会（ PediatricOrthopaedic Society of North America，POSNA）联合发布的指导性文件“医生和患者均应关注的五个儿童骨科临床问题”,且由英华儿童骨科医生集团翻译成中文了。这五个问题也是我们国内家长经常面对，咨询最多的问题，也是临床医生（包括儿保医生、儿童骨科医生、儿内科医生、儿外科医生、骨科医生）日常诊疗中遇到最多且诊治意见很不一致，给家长造成困惑的问题，该文既是对医生的建议，也是对孩子家长的建议，值得一读。结合自己的临床实践解读，纯属个人观点，供参考。(附原文和译文) 一、关于髋关节发育不良或脱位的诊断与治疗问题。（1）髋关节发育不良或脱位（DDH）的发病与人种、地域、生活方式和生活习惯等有一定关系，北美地区的发病率在7‰，国内的发病率大概在1-2‰上下，即使是超声筛查数10 万例大样本数据也在2-3‰之间。目前国内根据超声或X 线片检查，过度诊断和治疗的现象不在少数，甚至仅根据超声检查α 角和β 角与Graf 标准正常值得微小差别，以及X 线片髋臼角略大于25°，就诊断髋关节发育不良并予以治疗。（2）关于国内髋关节超声检查的准确性。由于国内目前对髋关节超声检查暂无准入标准，不少医疗机构的医生经过简单的培训或学习就开展髋关节超声检查，导致髋关节超声检查结果的同质化水平很低，差异很大，甚至完全相反，以及不同医生对超声报告的解读不同，也给家长造成很大的困惑。髋关节超声检查有较为严格的技术要求，包括对孩子检查时的体位，超声探头的技术参数、探头接触孩子的部位、方向、角度，超声图像截取的标准，测量指标等，均有严格的技术要求。 （3）关于X 线片上髋关节发育不良的诊断问题可以参阅我在“好大夫在线”的文章“髋臼指数与髋关节发育不良的诊断与治疗” 、“ 如何看待婴幼儿髋关节X片上沈通氏线不连续”，需要强调的是，标准的髋关节X 线片是诊断6 个月以上婴幼儿髋关节发育不良的前提，髋关节X 线片偏离标准越大，产生的误差就越大，误诊（特别是过度诊断）的可能性就越大，随之带来的过度治疗也就越多。（4）髋关节发育不良或脱位的发病危险因素，医学界的认识上存在分歧。有些医生把“臀纹或大腿皮肤纹理不对称”、“髋关节外展达不到180°”作为危险因素，甚至等同于髋关节发育不良告知家长，引起家长不必要的恐慌。目前较为共识的髋关节发育不良的相关危险因素为：女婴，阳性家族史，臀位产，羊水过少；临床体格检查Ortolani 征与Barlow 征阳性应高估怀疑有髋关节脱位。臀纹或大腿皮肤纹理不对称在髋关节发育不良或脱位的婴儿中较多见，但在正常婴儿中也并不少见，而少数髋关节发育不良的婴儿臀纹或大腿皮肤纹理是对称的。因此臀纹或大腿皮肤纹理不对称目前在国内只能作为髋关节筛查指标，即臀纹或大腿皮肤纹理不对称的婴儿可以去做髋关节筛查。对于婴儿髋关节外展度，因不同性别、不同月龄、不同关节松紧度等会有一定差别，有许多正常婴儿双髋外展是达不到180°的，只有髋关节不对称外展受限的婴儿，需要进一步做髋关节检查。二、行走内八字的现象，在学龄前儿童非常多见，特别是刚学会走路半年内的幼儿，也是儿童骨科门诊就诊的常见原因，也是引起家长焦虑的原因之一。对于绝大多数学龄前孩子来讲，内八字行走是这个年龄段孩子正常的生理现象，孩子没有任何不适的感觉和活动受限，反而是我们的家长常常表现的很紧张，总感觉孩子的腿和脚哪儿出问题了，疑惑、惊恐与不解。家长们，特别是临床医生们应该明确，8 岁以内孩子出现内八字行走是正常的生理现象，是孩子处于不同生长发育阶段的骨关节的正常表现，不同个体表现的程度会有不同，但随着生长发育至8 岁前多能自行“纠正”的，不需要任何的矫正和治疗。各种矫正支具、矫正鞋及矫正鞋垫,不大可能改变这类自然演化的过程，因而也是是不需要的。对于存在严重的绊倒、摔倒或左右发育不对称的情况,在排除脑瘫、肌肉神经性疾病外，也仅需要随访观察，不做特殊处理。 三、与学龄前儿童行走内八字的现象一样，这个年龄段孩子有柔韧性扁平足，同时伴有姿势性足外翻、轻度膝外翻（俗称X 型腿）也是一种正常生理现象，不需要刻意矫正，不需要定制矫正支具或鞋垫，也不需要刻意调整坐姿等。可以参阅我在“好大夫在线”的文章“浅谈小儿扁平足”、“浅谈儿童膝内翻和膝外翻”。有些家长对学龄前儿童轻度膝外翻，热衷于通过“盘腿坐”、“M 坐”或“W 坐”等坐姿纠正，可以确切的告诉家长，这些即无必要，也无作用，更是徒劳的。 四、详细的询问病史、仔细的体格检查和适当的影像学检查仍然是儿童骨科的主要诊断方法,也是临床医生的基本功，因为这些方法可以用于大多数儿童骨骼肌肉疾患的诊断和判断预后。我们的许多年轻医生对此已不削一顾，在面对就诊的孩子不去详细的询问病史，不去做仔细的针对性的体格检查，就开出一堆各种实验室和影像学检查单，甚至连X 线平片都不仔细阅读，仅对照实验室和影像学报告就做出临床诊断了；有时连X 线平片都不拍，直接做高级别的影像学（CT 或MRI）检查。这些缺乏病史、体格检查的各种检验、检查，对明确诊断和指导治疗究竟有多大作用，即使有些作用，从卫生经济学角度看，占用医疗资源大，效率低下，不宜提倡。询问病史、体格检查后X 线平片检查完成之前,对儿童大多数的骨骼肌肉系统的问题,不要做高级别的影像学检查，只有当指征明确时,高级别的影像学检查才能表现出更好的价值,用于回答完善的临床和适当的普通影像学检查所不能解释的特定问题。所以，询问病史、体格检查及阅读X 线平片是接诊和处理儿童骨科常见问题的基础。五、竹节样骨折和青枝骨折是儿童特有的骨折类型，对于没有成角畸形的病例仅需要简单的石膏托或夹板外固定3-4 周即可，轻微的上述骨折也可以颈腕悬吊，3-4 周后疼痛消失，局部无触痛和压痛，可以不复查X 线片。考虑到国内实际情况，及幼儿依从性差，推荐简单石膏托、夹板或硬塑支具外固定3-4 周。《医生和患者均应关注的五个儿童骨科临床问题》译文 一、如果宝宝没有危险因素和存在临床髋关节不稳定征象,不要为了排除髋关节发育不良或脱位(DDH)而做髋关节超声筛查。髋关节发育不良或脱位相对少见,其发病率大约在千分之七。研究显示,采用超声方法对于髋关节发育不稳定进行全面筛查,以评估没有其它异常表现的髋关节,其阳性发现几乎可以忽略不计。存在存在明显的假阳性率，从而伴随治疗率增加,即对那些髋关节不存在病理问题的宝宝进行了治疗。对于没有体检阳性发现或存在潜在期在髋关节发育不良/脱位危险因素的新生儿,关节超声检查不仅增加了费用、消耗了时间,而且可能会误导家长和医生。这一建议与2016年AAP有关采用超声早期发现髋关节发育不良的临床报告所提出的建议一致。 二、对于年龄小于8 岁、单纯行走内八字的孩子,不建议拍片检查,也不建议支具或者手术治疗。轻度的行走内八字通常是生理现象,反映正在进行的骨骼成熟过程。跖内收、股骨前倾和胫骨旋转,都是内八字的成因,并且随着生长发育得到改善。除非存在严重的绊倒、摔倒或左右发育不对称的情况,在正常发育的孩子,定期检查评估仅仅监测步态,看看其是否不断改善直到7-8 岁,是恰当的选择。采用物理治疗支具或者鞋垫,不大可能改变这类自然演化的过程。三、对于临床症状很轻或者没有症状的扁平足,不建议采用定制支具或者鞋垫治疗。柔韧性的扁平足在儿童和成人通常是正常的生理变异。疼痛或僵硬的扁平足需要进一步的检查评估,而柔韧性扁平足在踮起脚尖站立时出现足弓,这样可能只需要观察随访或者采用非处方的支具试试。采用定制的矫形器具以提供对足的支撑,对足弓的发育没有帮助。四、在所有适当的临床、实验室和平片检查完成之前,对儿童大多数的骨骼肌肉系统的问题,不要做高级别的影像学(MRI 或CT)检查。病史、体格检查和适当的影像学检查仍然是儿童骨科的主要诊断方法,因为这些方法可以用于大多数儿童骨骼肌肉疾患的诊断和判断预后。这些疾患包括但不限于损伤或疼痛(脊椎、膝和踝)、潜在感染和畸形。MRI 检查和其它高级别的影像学检查费用昂贵,对于年幼(5 岁或以下)的孩子经常需要镇静,如果临床上不能确认其相关性,也许不能对其发现做出恰当的解读。许多疾患需要特殊的核磁共振成像序列或协议,这些最好是由负责患者治疗的专科医生做出建议。否则,盲目获得的核磁共振影像,往往需要重复检查。另外检查会对患者带来明显的辐射,其用于特定情况,在建议检查前应予以明确。因此,只有当指征明确时,高级别的影像学检查才能表现出更好的价值,用于回答完善的临床和适当的普通影像学检查所不能解释的特定问题。进一步讲即便相信增加高级别的影像学检查会有所发现,也应与骨科医生讨论,确认做这项检查是最合适。五、对于竹节样骨折,如果随访时,患儿不再有压痛或疼痛,不要采用X 线检查。竹节样骨折在年幼儿童非常常见,尤其是发生在棁骨远端。该骨折属压缩骨折,即千骺端骨的叠加,实际上局部骨骼更致密了。这类骨折本身是稳定的,不需要常规石膏治疗,如果疼痛严重或者存在骨折不稳定,需要石膏固定四周。经常采用简单的腕部吊带或可拆卸的夹板固定。轻度的皮质成角畸形多随时间而得到可靠的塑形,不需要干预或监测。如果伤后四周,骨折部位触压没有疼痛,不需要随访拍片,可恢复日常的活动。

很多家长因为怀疑小朋友有斜颈前来就诊，但和他们的沟通过程我们发现很多家长并不知道斜颈是怎么一回事，而关于斜颈的治疗更是有各种听来的奇异方案。特别是前段时间媒体披露的一些机构采用“剧烈晃动”给孩子做治疗，是具有较大的安全隐患的。在这里给大家分享一下儿童斜颈诊疗的常规过程。 怀疑斜颈来就诊的患儿主要分为两个年龄段：婴儿和儿童。 1. 新生儿期，因颈部包块就诊新生婴儿在出生后不久被家长摸到脖子的一边有硬硬的疙瘩。这个就是我们通常所说的先天性胸锁乳突肌包块。如图下展示的这样： 此种情况通常需要先做个颈部的超声来评估包块的大小： 根据先天性胸锁乳突肌包块的自然史，大部分包块在一周岁内是逐渐减小的趋势。所以要求家长每隔三个月复查一次，监测变化趋势。 如果在此期间患儿的头有一侧偏斜，每日可以扶着宝宝的头进行颈部活动锻炼，但是不建议对包块处进行按、捏、揉。 2. 婴儿期，因头颈偏斜就诊如果在新生儿期并没有颈部包块，两侧的胸锁乳突肌发育也没有不对称，但还是觉得宝宝头部偏斜，需要排除眼科疾病引起的继发性斜颈，颈椎发育畸形引起的斜颈，神经系统疾病引起的斜颈，以及姿势性斜颈。当然这些类型的斜颈需要进行相关的检查来排除。 若患儿存在导致继发斜颈的具体原因，需要要专科去就诊。如果排除以上继发斜颈可能并判断为姿势性斜颈，可以通过改变喂奶或睡眠时姿势或引导头颈各向活动等方式来改善。 通常肌性斜颈和姿势性斜颈预后良好，少部分孩子颈部包块在1岁后仍不能消退的。若造成两侧胸锁乳突肌不对称并仍能在外观上看出来一侧紧张的，可以继续通过头颈活动锻炼来改善，不建议进行肌肉局部的按摩。 2. 两岁以上，因头颈偏斜就诊对于2岁以上来就诊的患儿，需要仔细询问既往病史，判断斜颈的类型。若无继发因素，主观上能接受目前外形，建议继续行头颈部活动锻炼，但不建议行患侧肌肉局部按摩。若外观偏斜明显，B超提示双侧不对称，在排除继发因素后，可以进行手术治疗。 3. 斜颈术后注意事项由于斜颈手术通常需要留皮片引流，术后第一天进行伤口换药判断引流量。然后开始佩戴斜颈帽维持矫形效果。 术后2天拔引流皮片，定期换药。术后一周开始佩戴如下的矫形支具维持矫形效果，佩戴时间需半年左右。 希望所有的小朋友都能得到合适的治疗，并拥有美丽人生！

在门诊时碰到很多来复诊的孩子，石膏护理做的不太好，导致一些本来可以保守治疗的骨折不得已转为手术治疗。其实在石膏固定后我们都会交代一些注意事项，但是很多家长并不能够记得清楚。那孩子骨折石膏固定以后，家长需要注意哪些问题呢？ 一、保持合适的石膏位置和姿势1. 上肢屈肘功能位石膏这种类型的石膏通常会配备绕颈吊带，保持前臂处于水平位置。注意睡觉时吊带也不可以拆下哦。如果担心夜间吊带脱落，可以购买一个兜袋二次保护（如图1）。 2. 上肢伸直位石膏这种类型的石膏无法配备绕颈吊带，所以需要陪护人在患儿站或坐姿时始终手托患肢，使石膏处于水平位或略抬高。患儿睡觉时可将患肢水平放置即可或略垫高。（附：此类型石膏需要家长特别细心护理，不然患肢下垂或者甩动极易造成石膏脱落骨折移位。） 3. 前臂短托石膏这种类型的石膏通常会配备绕颈吊带，保持前臂处于水平位置。注意睡觉时吊带也不可以拆下，让患肢自然置于胸前。如果担心夜间吊带脱落，可以购买一个兜袋二次保护（如图1）。 4. 下肢过膝长腿石膏这种下肢石膏固定后患儿无法屈膝，要求患儿保持平卧位，或把患肢略垫高。 5. 下肢短腿石膏这种下肢石膏固定后患儿可以屈膝，所以很多患儿会带着石膏脚着地甚至奔跑。这里提醒家长们不要让孩子的石膏碰到地面，如果不平卧时可以找个东西垫着，保持水平或略抬高。 二、固定早期需观察患肢肿胀和手指或足趾的活动情况在骨折前三、四天患肢会逐渐肿胀，因为骨折处仍在出血渗出。石膏固定完即刻可能没有明显觉得石膏很紧，但随着患肢逐渐肿胀会显得石膏较紧。这个时候需要观察患肢肿胀及活动情况。 如果患儿手指麻木明显、活动受限、剧痛、末梢皮肤发紫发白，可以先行绷带松解，送至医院进行处理。图6中患儿左上肢极度肿胀，同时有麻木及活动受限，遂予拆除石膏绷带，重新进行较为松弛的绷带固定。 三、石膏固定中后期要注意保持石膏完整性图7和图8中的小朋友在石膏固定的早期就随意活动，结果导致石膏松弛及污染，起不到良好的固定效果，容易导致畸形愈合。因此在石膏固定的整个流程中尽量保持石膏的清洁有效。 四、石膏固定后期患儿觉得痒该怎么办?如果孩子觉得石膏固定后很痒，可以用消毒酒精滴进相应绷带上，让酒精渗至痒处，可迅速止痒，效果很好。注意不是把酒精倒在石膏上，也不能拿水倒。 五、一定记得定期去骨科门诊随访！骨折早期每周复查一次，后期可以两周一次复查。对于不按时随访的孩子，万一随访间歇内出现骨折移位，无法进行及时处理，最终转成需要手术治疗。所以一定要定期复查，就算出了问题也可以及时解决。 祝愿所有小朋友都能健健康康，就算骨折了也能在合理的治疗下好好恢复！本文系汪飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。