感染性疾病科

慢性乙型肝炎的临床治愈皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科杨江华慢性乙型肝炎“临床治愈”定义，是指乙肝患者治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生化指标正常。达到临床治愈的患者，肝病进展成肝硬化、肝癌的风险大大降低。目前，以长效干扰素为基础的治疗手段是达到临床治愈公认的有效治疗方案。大量临床研究数据显示，表面抗原低于1500IU的正在服用口服抗病毒治疗药物的患者，联合长效干扰素治疗48周，临床治愈率可达约30%。另外，不同乙肝病毒感染人群的临床治愈效果，也逐步有了一定临床证据。通过聚乙二醇干扰素治疗48周，3-17岁的乙肝患儿临床治愈率达50%以上，非活动性HBV携带者有望实现50-70%的临床治愈率。经由整合强效抑制病毒和恢复宿主免疫应答的效应，是现阶段最或者实现临床治愈的有前景的治疗策略。核苷(酸)类似物经治的慢性乙肝患者序贯或联用聚乙二醇干扰素治疗，48周HBsAg清除率达33.2%，其中基线HBsAg小于100IU/mL的患者清除率可达56.1%。两类抗病毒药物的优缺点1、干扰素（普通干扰素、聚乙二醇干扰素）优点：（1）疗程相对固定，一般12个月，有的可以延长到18个月及以上；（2）干扰素停药后药效持久，复发率低，病毒变异率低；有后效应；（3）HBeAg、HBsAg（30%左右）血清转换率高且应答持久；（4）降低肝硬化与肝癌的发生；不足之处：（1）需皮下注射、使用不方便；价格贵；（2）不良反应较多：发热，乏力，消失，失眠等；停药后好转；（3）有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症。2、核苷酸类似物（恩替卡韦，替诺夫韦，丙酚替诺夫韦，艾米替诺夫韦等）优点：口服药物，用药简单；起效快、直接抑制HBV病毒复制；不良反应相对较少；价格便宜；不足之处：疗程长，需要长期使用；自行停药后易复发引起疾病恶化；长期服药导致病毒突变及耐药；血清转换率低；病例1，经过1年的治疗，患者乙型肝炎表面抗原消失，表面抗体大于1000。病例2，经过12个月的治疗，患者乙型肝炎表面抗原消失，表面抗体为198。

综合多个新冠肺炎的防治指南，专家共识，推荐意见等，以及个人诊治经验与对疾病的理解，反复修订与完善新冠诊治过程中的具体操作，进一步细化流程，汇总各种药物的适应症、禁忌症、用法、用量等，具有操作简单，实战性强。供大家参考，不足之处请忽略。新冠诊治方案（成人第三版）皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科杨江华1、诊断新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原。新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常。对于需要抗病毒，及危重症患者建议行新冠核酸检测，并提供Ct值（循环次数）。 2、推荐的检查与检验基本检测：生命体征、心电图、胸HRCT、血气分析、血常规、尿常规、粪便常规及隐血、凝血及D二聚体、生化及心肌酶、血糖、CRP、PCT、电解质等。推荐检测：淋巴细胞亚群、铁蛋白、cTnI、BNP、IL-6等。病原体检测：痰培养、血培养、流感及呼吸道病原病毒核酸等。 3、临床分型评估（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型。具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现（可以根据面积大小进一步细分：25%以下，25%-50%，50%以上，有助于指导临床收治及处理）。（三）重型。成人符合下列任何一条 1)、出现气促，RR≥30次/分； 2)、静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%； 3)、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；4)、临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。（四）危重型。符合以下情况之一者:1)、出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2)、出现休克；3)、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 4、重型/危重型的高危人群： （1）大于70岁老年人；（2）有心脑血管疾病（含高血压）、重度吸烟或慢性肺部疾病（间质性肺病）（药物）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；（4）肥胖（体质指数≥30）；（5）晚期妊娠和围产期女性；（6）长期住养老院或护理机构者； 5、重型/危重型早期预警指标1)、低氧血症或呼吸窘迫进行性加重：表现为说话语句不完整或活动困难。2)、氧合指指数下降或乳酸进行性升高。 3)、淋巴细胞计数进行性降低（<500/μl）、中性粒细胞-淋巴细胞比（NLR）（NLR>2.973）、白细胞介素6（IL-6）（>32.1ng/L）、CRP（50mg/L）、PCT，铁蛋白（714μg/L）等进行性上升。 4)、D-二聚体等凝血功能相关指标明显异常。5)、胸部影像学显示肺部病变明显进展。  6、治疗：三天看预后能够休息与饮食调整，尽量不要用药；能口服药物治疗，尽量不要输液；疗效不确切，可用可不用的药物，尽量不用； 轻型和普通型（25%以下，无高危因素）居家，或门诊治疗，3天内再次评估。 普通型（25%以下，有高危因素；大于25%）：住院，根据病情程度决定优先顺序。一般治疗：卧床休息，加强支持治疗。根据病情给予规范有效氧疗。监测生命体征。监测血气、血常规、生化、炎症因子等指标。预防性抗凝。营养支持：优先肠内营养，食欲降低不能确保营养达标者补充肠外营养。心理干预：尽量满足患者诉求、按需心理治疗。糖皮质激素：普通型伴有高热，或病变面积比较大，或症状重。 重型/危重型（1）糖皮质激素（治疗方案的基石）：炎症因子高或者肥胖等增加剂量；地寒米松5mg/次1次/日x7~10天；甲强龙40mg/次1次/日x7~10天；氢化可的松100mg/次2次/日x7~10天；地塞米松20mg/d应用5d、氢化泼尼松200mg/d应用7d、甲泼尼龙80mg/d（疗程不明确）方案均显示可以改善重症患者的临床状态和预后。（2）IL-6抑制剂：CRP≥75mg/L或IL-6>32.1ng/L托珠单抗首剂4~8mg/kg，推荐剂量400mg+生理盐水100ml，输注时间大于1小时(可在首剂应用12小时后追加应用一次)。（3）JAK激酶抑制剂：巴瑞替尼4mg/次1次/日x最多14天托法替尼10mg/次2次/日x最多14天（4）呼吸支持：尽量避免插管顺序依次从鼻导管，面罩吸氧，高通量氧疗，无创呼吸机（bipap/cpap),若还无好转，就应积极评估插管上呼吸机PaO2/FiO2<200mm、HFNC或NIV:PaO2/FiO2<150mmHg、HFNC/NIV治疗疗效不佳，考虑有创机械通气；ECMO；（5）抗病毒治疗：发病5天内及核酸阳性且ct值<30。高危住院因素：高龄、慢性病、免疫抑制等（详见说明书）；抗病毒药物：奈玛特韦/利托那韦300mg/100mgq12hx5天(eGFR<60m/min减量至150mg/100mgg12h;<30ml/min不宜使用)（副作用：多种药物存在相互作用，停药3d后可恢复使用原有治疗药物）（首选）阿兹夫定5mg/次1次/日x最多14天莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）800mg每天2次（6）吸氧：鼻导管（5L/分，可以酌情调整）；面罩；高流量（7）俯卧位通气：尽量；对于年老，体弱，心肺功能差，建议侧卧位（患侧在上）；8-10个小时（8）人血白蛋白：危重症，且有低蛋白血症，胸腔积液，下肢浮肿等，10g静滴qd慢（心功能差）疗程根据病情静注人免疫球蛋白：危重症，且合并严重感染，淋巴细胞下降，病毒性心肌炎等，10g-20g（心肌炎）静滴x3天左右； （9）抗生素应用：有高危因素或危重症患者合并细菌感染的发生率较高。观察患者是否有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，应及时行细菌、真菌等病原学检查。青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类，疗程可以根据PCT水平；左氧氟沙星0.6gQD；（根据年龄及基础病情况调整剂量）莫西沙星0.4gQD；（10）抗凝治疗：在无禁忌状况下应接受血栓预防。低分子肝素或普通肝素 4000IU皮下注射 QD（血栓性疾病，D二聚体升高明显，可以调整为BID）禁忌证：包括血小板<50×109/L、血红蛋白<80g/L、双联抗血小板治疗、既往30d内因出血需急诊就诊、出血性疾病病史、遗传性或活动性获得性出血性疾病、严重肾功能不全 （11）补液及电解质（根据患者年龄，是否能够饮食，是否发热等）：肺宜干不宜湿（量出为入，宁少勿多）（负平衡）平衡液500ml/VitC4.g/VitB60.3g；5%GS250ml/VitC3.g/VitB60.2g；补钾、补钙等；（12）中药（酌情）：痰热清，血必净及汤药等（13）平喘：NS2ML+吸入用布地奈德混悬液1mg+吸入用沙丁胺醇雾化吸入溶液（增快心率） 5mg每天2次（14）腹泻：双歧杆菌0.63-0.84（3-4粒） tid；蒙脱石散1-2包tid（15）抑酸剂：慢性胃病及使用激素等，奥美拉唑 40mgqn（16）利尿剂（胸腔积液，低蛋白血症，心肺功能差等）：肺宜干不宜湿，小剂量；呋塞米20gmqd联合螺内酯40mgqd呋塞米10mg静脉注射qd（17）呼吸机锻炼：吹气球（18）镇静（焦虑，烦躁，失眠，恐惧）：尽量避免用苯二氮卓类（抑制呼吸）：抗过敏药；激素（19）营养支持：尽量肠内营养者，必要时可给予肠外营养；每天vitD1000units 等（20）血糖控制：重症患者应控制血糖在8～10mmol/，二甲双胍等（21）抗纤维化：吡非尼酮（指南推荐治疗特发性肺纤维化）200mgtid2周，调整到600mgtid，症状减轻后调整到400mgtid 7、再评估危重症三天内再评估，HRCT（危重患者有危险性，评估生命体征，做好预案及抢救措施）及实验室检查。 8、出院建议经有效治疗后病情明显改善，体温正常超过24h（停药激素），且生命体征稳定（心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90mmHg，吸空气条件下SpO2≥90%或血气分析动脉氧分压≥60mmHg），无需进一步处理的合并症或并发症等情况。 9、资源优化吸氧装置，高流量，呼吸机，床位等 

据国内外的呼吸疾病专家和运动医学专家认定，许多类型的肺结核都适合体育疗法，特别是浸润型肺结核的早期、吸收期、钙化期。这是因为，前者病变范围很小，病人还没有出现明显的自觉症状，体能和精神状况并不十分衰弱。后者则因病变处于恢复状态，症状己不太显著，全身情况也已有较大的回升。另外，那些多年未愈的迁延性肺结核、肺硬变、顽固的纤维空洞性结核患者，在病变稳定期间也可适当进行一些体育锻炼，但疗效常常不佳。而那些处于进行期或急性期的各型肺结核；全身一般状较差、重度衰弱和消瘦（体重减轻四分之一以上者）的；有咯血症状，或合并有活动性淋巴结核、肠结核、肾结核、腹膜结核者；以及日间发热，体温在摄氏38度以上者都于禁忌使用体育疗法的范围。 肺结核患者在选择体育疗法的形式、运动量时应坚持因病状、病程而异的原则。患早期浸润型肺结核的病人（无明显症状，血液检查中无血沉显著加快、白细胞总数增多、淋巴细胞减少的征象），在一开始应先做几节动作简单的广播体操，并且动作幅度不宜过大。然后再逐渐过度到做全套动作，但每节重复的次数要减半（只做两个人拍）。 打太极拳时应先练习简化太极拳，一开始只学半套，每天上下午各练一次，每次约20分钟。然后逐渐进展到练习全套，时间也可增至30分钟，每个疗程约3个月。散步也应先在平坦的道路上进行，最初每次走10~20分钟，每天一次或隔天一次。以后可增至每天两次时间可延长到20~30分钟。 对于浸润肺结核恢复期的病人，可在前者的基础之上再增强一些运动量，如可做全套的广播体操，散步的时间可增至30~45分钟等。气功是肺结核患者最为适宜的体育项目，如放松功、强壮功、内养功等。一般在前20天内先采取卧位或侧卧位，时间为15~20分钟。20~40天内可增加坐式，时间可增至60分钟，每天二次。40~60天内完全改为坐式，每天四次。60~70天内早午餐前的练习可采用桩式，每天六次。70~100天内每天的练功可减为四次。注意一定要采用自然呼吸法，而不要用深呼吸法。 在球类运动中，只有羽毛球比较适合于肺结咳患者。若是青年人，也可进行篮球、排球运动，但只能做基本动作，如传球，不过要注意室内空气不要过于污浊，足球运动则是禁忌之列。 另外，还不宜进行耐力性运动，如长距离的步行（3公里以上）、游泳（800米以上）、骑车（10公里以上）等。也不要做深呼吸运动，特别是在病情尚不稳定时期，以免引起咳嗽和胸痛。对于那些造成用力憋气的运动如举重、单双杠等也都不应参加。对于游泳，痊愈一年以上的病人可以参加，特别是在浸润型肺结核进入钙化期之后。每次可游10~20分钟，既不要在水中停留过久，也不要在池边晒太阳过久，以免使尚不稳定的病变重新活动和扩散。 如果运动后只有极轻微的疲劳感，只需经过短时间的休息即可消除疲劳，说明其运动量是合适的。若出现心跳加快（每分钟超过110次）、心慌、头痛、咳嗽、大量出汗、体温升高、食欲下降，以及经过十个小时的睡眠仍不能消除软弱惑和不适感的话，那么就表明运动量过大，应适当进行调整或休息几天。