天津河西坤如玛丽妇产医院

孕期的每一次产检，都像是一场与未知的博弈。对于Rh阴性血（俗称“熊猫血”）的准妈妈来说，有一种潜藏在血液里的危机——Rh血型不合，正悄无声息地威胁着腹中宝宝的健康。当妈妈的免疫系统误将胎儿当作“入侵者”，一场关乎生命的“免疫攻防战”就此打响。这究竟是怎样的一场战役？我们又该如何提前布局，守护新生命的到来？首先了解一下血液系统：ABO血型的分型，根据红细胞膜上是否存在A抗原和B抗原将血液分为四种ABO血型，红细胞膜上只含有A抗原者为A型，只含B抗原为B型，含有A与B两种抗原者为AB型，A与B两种抗原均无为O型。不同血型中有不同的抗体，但不会有与自身抗原相对的抗体。比如：A型血 红细胞膜上存在A抗原，就不会存在抗A抗体，只有抗B抗体。天然的免疫系统，不会对抗自己。以此类推，B型血只有抗A抗体。AB型血没有抗A和抗B抗体，而O型血有抗A和抗B两种抗体。Rh血型系统的抗原与分型Rh血型系统是红细胞血型中最复杂的一个系统。已发现50多种Rh抗原(也称Rh因子),其中与临床关系密切的是DEC.cre五种。Rh抗原是由位于1号染色体短臂(1p34.1~p36)上的两个紧密连锁的基因所编码，其中一个编码D抗原(RhD)，另一个编码C/c和E/e、抗原(RhCE)。在5种主要的Rh血型的抗原中，其抗原性的强弱依次D,E,C,c,e。因D抗原的抗原性最强，通常将红细胞上含有D抗原者称为Rh阳性;而红细胞上缺乏D抗原者称为Rh阴性。人类红细胞抗原有多种亚型，但能引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以Rh血型和ABO血型最为常见。虽然ABO血型不合的发生率很高，但宫内胎儿溶血的发生率很低，且病情较轻，妊娠期往往无须特别处理。Rh血型不合虽少见，但会引起严重的新生儿溶血症（hemolyticdiseaseofthefetusandnewborn，HDFN），是胎儿免疫性水肿的主要病因之一。Rh血型不合人的血清中不存在抗Rh的天然抗体，Rh抗体为免疫球蛋白,大部分Rh抗体为IgG类,少数抗D血清含有IgM抗体。IgG的抗体特点是激发间隔时间越长,抗体数量及抗体与红细胞的亲和力增加得越多。因此,发生严重胎儿溶血疾病的危险也相应增加。只有当Rh阴性者在接受Rh阳性的血液后，才会通过体液性免疫产生抗Rh的免疫性抗体。输血后2-4月血清中抗Rh抗体的水平达到高峰。因此，Rh阴性受血者在第一次接受Rh阳性血液的输血后，一般不产生明显的输血反应，但在第二次或多次输人Rh阳性的血液时，即可发生抗原-抗体反应,输人的Rh阳性红细胞将被破坏而发生溶血。母胎Rh血型不合Rh系统的抗体主要是IgG,因其分子较小，因而能透过胎盘。当Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿时，Rh阳性胎儿的少量红细胞或D抗原可进入母体，使母体产生免疫性抗体，主要是抗D抗体。这种IgG型抗体可透过胎盘进入胎儿的血液,使胎儿的红细胞发生溶血，造成新生儿溶血性贫血，严重时可导致胎儿死亡。由于一般只有在妊娠末期或分娩时才有足量的胎儿红细胞进入母体，而母体血液中的抗体的浓度是缓慢增加的，故Rh阴性的母体怀第一胎Rh阳性的胎儿时，很少出现新生儿溶血的情况；但在第二次妊娠时，母体内的抗Rh抗体可进入胎儿体内而引起新生儿溶血。若在Rh阴性母亲生育第一胎后，及时输注特异性抗D免疫球蛋白,中和进入母体的D抗原，以避免Rh阴性母亲致敏，可预防第二次妊娠时新生儿溶血的发生。胎儿Rh血型如何决定的？Rh阳性血是显性基因，可以比作D，Rh阴性血是隐性基因，可以比作d。当亲代都是dd时，子代也是dd，也就是Rh（-），也就是父母双方都是Rh（-）,胎儿血型也是Rh（-)。当父母双方都为Dd时，子代25%是dd，也就是Rh（-）。当母亲Rh（-），父亲Rh（+），胎儿可能Rh（+），也就是存在溶血的风险。哪些妈妈需要警惕？并非所有Rh阴性血妈妈都会面临危机。只有当爸爸是Rh阳性血，且胎儿继承了阳性基因时，才可能出现血型不合。尤其是以下情况，更要打起十二分精神：曾经有过生育史、人工流产、自然流产、先兆流产、异位妊娠等，或其他破坏绒毛膜蜕膜间隙的临床操作，如绒毛膜穿刺、羊膜腔穿刺和脐静脉穿刺等，均可引起Rh（D）同种免疫的发生。孕晚期胎位外倒转术无论成功与否，均可引起母胎输血，亦可引起Rh（D）同种免疫的发生。判断Rh阴性孕妇是否存在风险，需要看是否致敏：所有Rh阴性孕妇首次就诊时，均应行间接Coomb's试验，筛查有无抗D抗体。如果抗体阳性，则孕妇已经致敏；如果为阴性，则未致敏。如果母亲Rh（-），首先检测胎儿父亲的血型。如胎儿父亲的血型为Rh阴性，则孕期无需特殊处理；如为Rh阳性，则不除外胎儿血型为Rh阴性，建议行胎儿超声测量MCA-PSV。未致敏Rh阴性(未产生抗D抗体)孕妇 1.监测:对未致敏Rh阴性孕妇首次就诊时检测抗D抗体，从妊娠18~20周开始每月行1次间接Coombs试验。2.预防与治疗：可能致敏事件包括：羊膜腔穿刺、绒毛穿刺取样、脐血管穿刺、胎头外倒转术（无论成功与否）、自然流产、先兆流产、人工流产、异位妊娠或葡萄胎、腹部外伤、产前出血、死胎或死产等，发生72h内注射抗D免疫球蛋白。3.娠28周注射抗D免疫球蛋白。使用方法：（1）妊娠早、中期终止妊娠的预防性治疗:在12周以内流产或先兆流产或异位妊娠时,非致敏Rh阴性孕妇需要注射抗D免疫球蛋白120μg,12周之后需要注射300μg。（2）分娩前发生致敏事件后的预防：Rh阴性孕妇行绒毛膜取样,需注射抗D免疫球蛋白,12周之前需要注射120μg,12周之后需要注射300μg。Rh阴性孕妇行羊水穿刺及脐血穿刺,均需注射抗D免疫球蛋白300μg。 （3）当出现胎盘损伤、胎盘早剥、胎位外倒转术、腹部钝伤或前置胎盘出血建议注射120μg或300μg(估计胎儿红细胞漏入母体血量较多时)抗D免疫球蛋白。（4）产前预防:如果胎儿血型不详,或者已知为Rh阳性,则非致敏Rh阴性孕妇需要在妊娠28周注射抗D免疫球蛋白300μg。或者分2次,每次100~120μg(加拿大目前推荐的最低剂量是120μg),分别于妊娠28、34周进行。妊娠晚期终止妊娠:非致敏Rh阴性孕妇需要在分娩Rh阳性新生儿后72h之内肌内或静脉注射抗D免疫球蛋白300μg。 母胎Rh阴性血型不合孕期合理监测策略：已致敏Rh阴性(已产生抗D抗体)孕妇 （1）Rh抗体效价评估:一般RhIgG抗体效价>1∶32,胎儿可能发生溶血病，当母体抗体滴度低于阈值时,应该每月重复1次;超过阈值时,胎儿需动态行B超评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速(middlecerebralarterypeaksystolicvelocity,MCA-PSV)。再次致敏者抗体滴度不足以评估病情程度及胎儿溶血风险，故孕期不建议检查抗体滴度，16孕周以后建议超声监测胎儿MCA-PSV。（2）B超下大脑中动脉监测与胎儿宫内变化:胎儿在宫内因溶血发生贫血时,伴随着MCA-PSV升高。优势：无创、可重复。（3）羊水、脐带穿刺采样检测胎儿溶血性贫血。治疗：Rh（D）同种免疫一旦发生，使用抗D免疫球蛋白无效。（a）血浆置换 虽可降低80%的抗体浓度,但只是暂时性下降。目前资料显示,孕妇血浆置换仅可将胎儿宫内输血治疗时间推迟几周。此种疗法费用昂贵,仅用于曾在妊娠20~22周前发生过胎儿水肿的孕妇,或配偶为致病抗原的纯合子时。（b）免疫球蛋白治疗:有报道指出,母体静脉输注免疫球蛋白(400~500mg/kg母体体重,每4周1次)可降低胎儿溶血病发生的严重程度,但尚无前瞻性随机对照试验证实。（c）胎儿输血:在无胎儿水肿,但有直接证据显示胎儿显著贫血时,可进行胎儿输血治疗。腹腔内输血是对胎儿进行输血治疗的最传统方法,但效果远不及血管内输血,目前很少使用。科学应对，防线前移幸运的是，现代医学已为这场“战役”备好“防御武器”——抗D免疫球蛋白。它就像给妈妈免疫系统戴上“眼罩”，让其无法识别胎儿红细胞，从而避免抗体产生。使用时机是关键：孕期28周：第一次注射，提前阻断免疫反应；分娩后72小时内：若胎儿为Rh阳性，需再次注射，消除潜在风险；意外情况：如流产、宫外孕、腹部撞击后，也应及时补打。产检护航，步步为营除了药物预防，规范产检是监测“战场动态”的关键。医生会通过抗体效价检测，追踪妈妈体内抗体水平；B超则能观察胎儿是否出现水肿、贫血等异常。若发现危险信号，可能需要采取宫内输血、提前剖宫产等措施，为宝宝开辟安全通道。每一个小生命的降临，都是一场生命奇迹的绽放。对于Rh阴性血的准妈妈而言，虽然多了一份挑战，但只要掌握科学知识、积极配合预防，就能将风险降到最低。记住，你不是孤军奋战，现代医学与专业医护团队永远是你最坚实的后盾。愿每一位妈妈都能平安迎来属于自己的小天使！小结1：首次产检时即行孕妇血型监测，如为Rh阴性，建议行胎儿父亲血型检测，如父亲为Rh阴性则孕期无需特殊处理，如为Rh阳性，行间接Coomb's试验，筛查有无抗D抗体。如果抗体超过临界值者，则孕妇已经致敏。2：对于抗体阴性者，孕期只需定期监测抗体水平，如滴度超过临界值，建议监测胎儿MCA-PSV。MCA-PSV超过1.5MoM者，行脐静脉穿刺术，同时做好宫内输血的准备，并做好输血后孕期胎儿的监测。

宝宝健康第一步，孕期排畸检查很重要。怀胎十月，面对五花八门的检查项目，问题也随之而来：四维没有异常，是不是代表完全健康了？？大排畸什么时候做？做了大排畸还要做小排畸吗？……带着这些疑问，和大家一探究竟！PART.01什么是“大排畸”大排畸是孕中期的关键检查，通过四维彩超对胎儿进行系统的畸形筛查（四维彩超），检查时间是在孕22-24周。01在这个时间段做可以发现大多数的胎儿结构异常，太早检查，胎儿比较小，相应的器官还没有很好地发育，无法发现相应的结构异常；02如果做得晚，胎儿已经进入了可以存活的阶段，此时再发现了大的畸形，终止妊娠会给孕妈带来身体和心理的双重打击，也会存在复杂的伦理问题。PART.02什么是“小排畸”“小排畸”，一般在孕28-32周做，在胎儿又长大了些后，对孕晚期迟发性畸形的筛查。主要是针对之前孕22~28周的“大排畸”检查进行的查漏补缺，同时查看胎儿的大小是否和孕周相符合、看羊水的情况、监测和评估整个胎儿的情况以及发育的情况。01胎儿的发育是一个动态过程，很多脏器随着孕周增大，不断发育完善，这个过程中同样存在风险，有些情况直到后期才开始出现，所以“小排畸”检查不可忽视。02“小排畸”检查不需要特别的准备工作，可以吃早餐，也不用憋尿，孕妈妈可以提前吃点巧克力增加胎动，同时适当走动也会让宝宝活跃起来。PART.03大排畸和小排畸可以互相替代吗不可以。小排畸和大排畸是有区别的，都有各自的检查意义、重要性和互补性，不能相互替代。两次超声检查的时间与主要筛查的目的不一样，迟发性的畸形只有到一定时间后才会显现出来。建议孕妈妈遵医嘱按时产检，以保障胎儿的健康。本院温馨提醒👉由于产检时间的特殊性，孕妈妈要提前预约安排档期，以免错过守护宝宝的最佳时间。👉孕妈妈可以吃点巧克力增加胎动，同时适当走动也会让宝宝活跃起来，不要穿连体衣服，方便医生进行检查。👉任何一次产检都是孕妈妈迎接可爱宝宝的“必经之路”，千万不要因为疏忽大意而错过。