深圳大学附属华南医院

你敢信？巨大子宫全切术后她1天就出院了！最近连续做了多例因重度子宫腺肌症保守治疗效果不好，行经脐单孔腹腔镜的病例，完整履行围手术期快速康复流程，术前没有灌肠，不喝泻药。术后1天拔除尿管，术后住院时间均不超过4天，出院最快的一例，术后不到48小时就出院了！术后2天就能洗澡，出院后完全生活自理，自己做饭，做简单家务。1周后电话随访，其中1例仅有隐隐腰酸的症状，还是因为带孩子出去玩过后出现的，另有一例有轻度尿急症状，逐渐减轻趋势，并不影响正常生活。这是其中一例，巨大子宫，切除重量达500+g，两次剖宫产手术、一次阑尾切除术病史。手术结束于下午17:30，当天晚上9:30肛门排气，当天晚上开始正常饮食，当天晚上完成术后第一次下床活动，术后不到48小时出院。术前的肚脐，肚脐上疤痕是以前腹腔镜切阑尾留下的。这是术后24小时的伤口。这出院1周后的伤口。手术标本称重525g。正常子宫重量大约50~70g。单孔腹腔镜手术有较高的技术门槛，虽然重度子宫腺肌症子宫较大，手术操作空间可能受限，但这都还不是我做单孔腹腔镜切除的最大的子宫，今年4月份那一例超过1000g的子宫应该是我目前做单孔腹腔镜切除的体积最大的子宫。巨大子宫无论是做单孔还是多孔，对手术医生来说，都是一种挑战。不过根据我最近1年多来做单孔腹腔镜的经验，单孔的操作模式或许对于巨大体积子宫的切除手术更有利。子宫切除术，真的没有大家想象的那么恐怖。网上太多关于切除子宫后这样不好，那样不好的言论，不过都是张口既来的谬论罢了！对于重度子宫腺肌症，巨大子宫肌瘤，尤其是复发的子宫肌瘤或者多发性子宫肌瘤，这类良性疾病，要切除子宫，确实非常挑战很多人的底线。毕竟不切除，它也不要命，至少暂时不会要命。很多人都会顾虑，切除了会有什么影响？会有什么后遗症？下面我就悉数罗列一下网上流传的关于子宫切除后可能导致的各种影响！子宫切除术后可能会对女性产生以下几种影响：1.盆底功能障碍：子宫切除后可能会影响盆底的支撑结构，增加盆底功能障碍的风险，如压力性尿失禁或便秘。真相：盆底功能支撑的核心是由盆底肌肉、盆底筋膜构成的盆隔决定的。而单是盆底肌肉支撑就分三了层。外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和后方的肛门括约肌组成；中层为泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成；内层为盆膈，是盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。筋膜则主要有尿道外韧带(EUL)、耻骨尿道韧带(PUL)和耻骨膀胱韧带(PVL)等，它们与前阴道壁共同形成尿道“吊床”，对尿道、膀胱起悬吊支撑作。这些支撑共同托起整个盆腔，当某个局部出现薄弱脱垂时，就会出现相对应的临床表现。如支撑尿道的局部松弛，会出现尿道膨出，压力性尿失禁。支撑膀胱的部分松弛，可能出现阴道前壁膨出、压力性尿失禁、尿潴留等。支撑直肠的部分松弛，可能出现阴道后壁膨出伴直肠脱垂，导致便秘等。而子宫的韧带，并不包含在内，子宫的主要韧带，主韧带、骶韧带主要功能就是支撑子宫的。你如果没有子宫，就不需要它们支撑。此外，切除子宫后，我们可以把子宫骶韧带、圆韧带缝合到阴道残端上形成新的粘连，这对于术前已经存在子宫脱垂的患者，是对盆底脱垂非常有效的治疗策略。出道工作这么多年，做过不少因为子宫脱垂而切除子宫从而达到治疗脱垂目的的，但从来没有遇到过一例，因为切除了子宫而导致盆底脱垂的！盆底脱垂的根本原因，从影响程度排序依次是：阴道分娩＞慢性咳嗽、哮喘＞年龄增长相关泌尿生殖道萎缩＞营养不良。为什么会有很多人说，切除子宫后就脱垂了？或者漏尿了？看懂上面的排序，自然会明白。年龄大了也会增加漏尿风险。既往阴道分娩经历，加上年龄大了，泌尿生殖道萎缩，就会在50岁以后逐渐出现漏尿症状加重。至于为什么很多人会怪到子宫切除为罪魁祸首呢？这就要提到普通人认知逻辑混乱的问题。很多人习惯于把简单的先后关系归结为因果关系。她如果切除子宫是在50岁之前，50岁之后出现漏尿症状，她就可能归咎到是切除子宫导致的。而实际上并不是！刚切除子宫的时候，她卵巢功能还在，虽然不来月经，但雌激素水平在线，没有泌尿生殖道萎缩的问题发生，所有不会出现漏尿。但是50岁过后，她卵巢功能没有了，雌激素不在线了，出现了泌尿生殖道萎缩，伴随而来的漏尿就可能出现了。2.性功能改变：子宫切除可能对女性的性功能产生一定的影响，心理因素可能导致性欲下降、性唤起困难等问题。真相：子宫并不是女性性快感的来源，快感主要依赖阴道、阴蒂等部位的敏感神经，而这些区域并不会因为手术受到影响。因此切除子宫并不影响性生活。女性性器官的神经分布主要集中在阴蒂、外阴及阴道外1/3。某些人天真地以为在性生活过程中，女性会觉得顶到子宫会爽。讲道理！在性高潮的时候，女性可能会渴望更深的进入，但这是基于阴道有足够的长度，如果女性阴道长度不够，真的用力顶到子宫的话，导致的可能不是快感，而是疼痛和恐惧。严重情况下，甚至可能导致阴道撕裂，大出血。对于良性疾病的子宫切除手术，对阴道长度影响并不大，并且阴道是具备一定适应性的肌性管道，有较好的延展性。即便因为宫颈癌手术切除部分阴道的女性，也可以通过循序渐进的性生活逐渐让阴道变长，从而逐渐适应正常性生活的需求。那么为什么很多人会认为切除子宫后影响性生活呢？实际上：第一影响因素是年龄。无论男性女性，随着年龄增长，性能力、性欲望都会出现下降。虽然女性在性活动中处于被动接纳的状态，但是有欲望的接纳，和无欲望纯粹被动的接纳，对于交互双方，无论男性还是女性，体验感都是完全不同的。第二是对术后创伤的恐惧。通常情况下，切除子宫后的伤口完全愈合需要2个月的时间，我们会嘱咐禁同房2个月。术后2个月复查，阴道残端愈合良好，缝线完全吸收，就可以安全地进行性生活了。但是，很多病人并没有被建议积极地进行性生活，用进废退，即便不是因为年龄的因素，久而久之性能力都会下降。而有些患者即便在被告知可以正常性生活之后，出于对手术的恐惧，仍然不敢进行性生活。这种心理因素的影响，才是导致女性性功能下降的主要因素。而在我的门诊，所有切除子宫后女性，甚至包括宫颈癌病人接受放疗的女性，在治疗周期结束后，我都会跟患者强调性生活的重要性。一方面增进夫妻感情，另一方面对心理健康、身体健康都有好处。很多人不理解，为什么对身体健康还有好处。不怕感染吗？不是容易得阴道炎吗？不怕感染HPV病毒吗（尤其是宫颈癌的病人）？真实情况是，性生活能增加阴道粘膜的厚度，增强阴道粘膜的抵抗力。对于宫颈癌放疗后的病人，还能避免阴道挛缩、粘连、闭锁。做过妇科肿瘤的医生都知道，宫颈癌放疗后，如果发生阴道挛缩，粘连闭锁，对于随访病情是极其不利的。也就是说，将来发生什么问题都很难早期发现。性生活还有利于一些疾病的早发现早诊断。同房出血，是妇科常见临床症状，很多疾病都可能出现同房出血的症状，如：早期宫颈癌、宫颈息肉、阴道残端息肉、子宫粘膜肌瘤等。如果没有性生活，这些问题有可能被延迟诊断。3.月经停止和生育功能丧失：子宫切除后，女性将不再有月经，同时也失去了生育能力。这是显而易见的，无需解释。对于有生育需求的良性子宫疾病，医生不会建议切除子宫。切除子宫都是非常明确，无生育要求，或者即便有生育要求，但因为其他因素，包括年龄、子宫病变程度等不可能自然生育的女性。4.激素分泌变化：切除子宫会老得快。真相：这在医生看来，这是最弱智的谣言了！普遍的医生都会科普，切除子宫不会老得快，切除卵巢才会。因为子宫不参与雌激素分泌，产生雌激素的是卵巢。而切除子宫的手术，实际上是对卵巢血供有短暂影响的。因为卵巢血供和子宫动脉存在交通吻合支。子宫在的时候，子宫动脉可以提供部分卵巢的血供。子宫不在了，卵巢血供全部由卵巢动脉提供。但这种影响是非常短暂的，病人通常不会有任何感觉。如果是切除子宫后数月，甚至数年才出现的卵巢功能减退症状，铁定和子宫切除的手术无关，那就是年龄到了，卵巢自然衰退了。很多人都无法正确理解关于衰老的问题。衰老是人无法避免的事情。它无法逆转，无法延缓，不受任何主观意志而转变。随着年龄增长，人从40岁以后开始出现的各种症状，各种疾病，大部分都是和身体衰老相关的。有的问题能逆转，能“自愈”，而真实发生的器质性改变，是不可逆，不可能自愈的。包括，并不限于，临床常见的：腰酸背痛腿抽筋，头晕头痛耳眩晕，高血压、糖尿病，失眠多梦又尿频，……而大多数因为妇科良性疾病接受子宫切除的女性年龄都在40~50岁这个区间。很多人在术后几个月，或者数年后出现腰酸背痛腿抽筋，失眠多梦、潮热盗汗等典型的更年期症状。因为以前从来没有过这些问题，现在突然出现身体这样那样的不舒服，非常难以接受。出现问题了嘛，总的要找个原因。没有原因我怎么会出现这些问题呢？于是做了各种检查，可能也没去妇科查，也查不出个所以然，怎么办呢？是因为老了吗？对于当代人类，人均寿命已经直逼80岁的今天，一个50岁左右的女性怎么能承认自己老呢？肯定不是。那怎么办？病因是一定要找的，但肯定不是因为老了。再加上当年她接受子宫切除的手术可能就是极其被动的，没有做足心里建设，于是乎，切除子宫后，人容易老得快这样的真实案例就诞生了。5.心理影响：子宫切除可能会对女性的心理产生较大的冲击，部分女性可能会出现焦虑、抑郁、自卑等负面情绪。有些女性可能会觉得自己不再“完整”，这种心理负担可能会影响她们在夫妻关系中的表现。这才应该是切除子宫对很多女性的真实影响。而这种影响的根源并不在于切除子宫这个行为本身，而来自于人类对于切除子宫这个行为的理解。并不是基于事实判断，而是基于价值判断。有很多人害怕切除子宫，并不是因为明确知道切除子宫会导致什么后果，她们只是模糊地认为切除子宫一定会导致什么后果，毕竟是个器官，存在总有它的道理，切除了总归是不好的。但是她们又完全说不上来到底是哪样不好。即便医生给她解释了上诉所有科学道理，以及各种数据，即便她全都听懂并理解，但是对于“切除子宫后不好”这个阴影她始终很难去除。以至于她宁愿去忍受长期的疼痛、出血，甚至无性婚姻，也无法下定决心做手术。我最近其中一个病人就属于这种类型。这种情况在子宫腺肌症这个群体还比较普遍。因为子宫腺肌症这个病，生长速度缓慢，但对于重度患者，症状又特别严重，甚至痛不欲生那种。那位患者因为重度腺肌症导致重度贫血甚至需要输血治疗，经历了长达2年多的斗争，甚至在临近手术前一天晚上依然在犹豫她这个子宫到底要不要再挣扎一下。当然，在我和她沟通的整个过程中，我是从来没有积极主动地劝她或者建议她一定要切除子宫的。我始终保持客观地告诉她，还有保守治疗的手段可选。作为医生，这也是最基本的执业操守。医生的义务是充分告知病情、治疗选择和利弊，选择权完全在病人自己。针对这类人群，我们需要积极主动获取正确的科学知识，塑造正确的唯物主义价值观，正确理解生命和健康、个人和社会、个人和家庭之间的关系。而这，又是一个更加漫长和困难的过程。

关于子宫肌瘤治疗方案全解读目录1.子宫肌瘤的分型2.子宫肌瘤的临床表现3.子宫肌瘤的手术指征4.子宫肌瘤的治疗方案(1)保留子宫的治疗方案(2)不保留子宫的治疗方案5.不同类型子宫肌瘤的治疗(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）(2)Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）(3)Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）(4)Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）(5)Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）(6)Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）(7)Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）(9)Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）(10)多发性子宫肌瘤(11)弥漫性子宫肌瘤病子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，根据美国流行病学的统计，在50岁黑人女性中发病率超过80%，在50岁白人女性中则高达近70%。针对亚洲人群的统计缺乏一直结论，据中国2017年子宫肌瘤专家共识记载，子宫肌瘤在育龄期女性发病率大约25%，根据尸体解剖统计的子宫肌瘤发病率在50%以上。据推测，子宫肌瘤在黄种人的发病率大约在50~70%。而大约70%的子宫肌瘤是无症状的，但是可以通过影像学手段，如超声、核磁等检查发现。因此，子宫肌瘤是一种非常常见的疾病，而绝大多数子宫肌瘤，都是不需要临床干预的，只有少数有症状，或者生长较快、体积较大的子宫肌瘤才需要寻求手术治疗。1子宫肌瘤的分型子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法。0型（有蒂黏膜下肌瘤）Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）按肌瘤数量划分，可以分为单发性子宫肌瘤，多发性子宫肌瘤，弥漫性子宫肌瘤病。2子宫肌瘤的临床表现不同部位的子宫肌瘤临床表现、生长速度以及手术策略等都有所不同。子宫肌瘤通常是无症状的，这种无症状的子宫肌瘤距离子宫内膜的位置都比较远，没有造成宫腔形态、子宫内膜面积的改变，因此通常无症状。1月经过多子宫肌瘤最常见的临床表现就是月经过多。而月经增多的程度通常是和对宫腔形态的改变程度成正比的，距离子宫内膜越近的肌瘤，对月经改变的影响就越大。因此，这种情况下，子宫肌瘤的手术指征则和肌瘤的大小无关。但凡是子宫粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直径，也可能引起严重的月经过多，都建议积极手术切除治疗。2痛经也主要是凸向粘膜下的子宫肌瘤才有的症状，或者是合并的子宫腺肌病。子宫肌瘤经常和子宫腺肌病同时存在。有的2型、3型的子宫肌瘤，经常没有症状，但是可能突然某天开始出现严重痛经，就可能是肌瘤逐渐被挤向了宫腔引起。被挤向宫腔的肌瘤，对于子宫而言，类似一个异物，它会努力使劲把肌瘤挤出宫腔，导致经期子宫痉挛性收缩，从而引起痛经，这是拒推测子宫肌瘤可能导致痛经的原因。3压迫症状当肌瘤长的特别巨大的时候，可能压迫膀胱出现尿频尿急，压迫直肠出现便秘等排便异常。4腹部包块当肌瘤特别巨大时，子宫体积可能超出盆腔，患者腹部放松时可以在下腹部摸到硬硬的包块。5肌瘤红色变性这种情况主要发生在妊娠期或者产褥期，受激素的影响，肌瘤生长速度特别快，出现中心缺血坏死，肌瘤内出血发生红色变性，或者因为激素撤退，肌瘤血供突然不足，中心坏死出现红色变性。病人会出现剧烈腹痛，甚至发热，白细胞升高等表现。3子宫肌瘤的手术指征子宫肌瘤的治疗子宫肌瘤的治疗不仅要考虑临床表现、肌瘤大小，还要结合患者的年龄、生育意愿进行综合考虑。当然，也要结合接诊医生的技术路线。因为子宫肌瘤的治疗策略很多，目前主流的治疗策略是手术切除，另外还有一些介入治疗的方法、消融治疗的方法临床上也在广泛使用。子宫肌瘤的手术指征2017版中国专家共识的观点如下：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。其中第3条，准备妊娠时肌瘤直径≥4cm建议剔除，在不同指南里有不同意见。美国版指南并没有对计划妊娠的无症状子宫肌瘤手术指征的大小作明确定义。个人观点认为，这应该结合患者肌瘤的部位，生长速度，以及年龄进行综合考虑。如果是肌壁间肌瘤，剥除后需要避孕较长时间，尤其对于年龄较大的女性，生育储备正处于快速下降阶段，如果选择积极手术，可能丧失生育机会，这种患者完全可以选择先怀孕。如果肌瘤太大，或者生长快，不得不选择手术，对于这类高龄又有生育要求的患者，可以结合辅助生殖技术，冻存胚胎，以应对等待子宫恢复阶段的卵巢储备下降。反而对于那些对怀孕影响不大的浆膜下肌瘤，可以更积极的选择手术。4子宫肌瘤的治疗方案子宫肌瘤的治疗策略很多，首先要排除的是药物治疗。很多患者都希望通过药物治疗子宫肌瘤，目前比较有效的药物治疗应该是GnRHa和米非司酮，这两个药物的确能缩小肌瘤，但是没办法长期维持，停药后就会反弹。药物治疗仅限于暂时缩小肌瘤，降低手术难度。尤其是直径大于3cm的粘膜下肌瘤，通过皮下注射GnRHa，让肌瘤体积缩小后，可以极大缩小肌瘤体积，缩短宫腔镜操作时间，增加一次完成切除概率，同时降低水中毒的风险。因此，药物治疗不是不能用，它只能用于对手术前的补充治疗。目前还没有可用于控制和预防子宫肌瘤的长期维持治疗方案。手术治疗方案包括：子宫肌瘤剥除术、子宫全切术、子宫次全切除术、子宫动脉栓塞术、以及各种消融治疗（微波、射频、磁波）。子宫肌瘤剥除术、子宫全切术、子宫次全切除术，还有不同的手术路径，包括开腹手术、经脐单孔腹腔镜手术、多孔腹腔镜手术、经阴道手术等。子宫粘膜下肌瘤，以宫腔镜手术单独列出。从是否保留子宫来说，又可以按保留子宫的手术，和切除子宫的手术。其中，子宫肌瘤剥除术、子宫动脉栓塞术、消融治疗都属于保留子宫的治疗策略。保留子宫的治疗方案子宫肌瘤剥除术可以做经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜、经阴道手术。采取何种途径取决于肌瘤的生长类型、位置，还要结合患者的阴道条件，以及医生更熟练的技术路线等多方权衡。从创伤性来说，首选经阴道手术，经脐单孔腹腔镜次之，然后是多孔腹腔镜手术。多于多发性子宫肌瘤，没有生育要求的不建议做子宫肌瘤切除，首选子宫切除术。如果有生育要求，子宫肌瘤数量又多，首选开腹手术挖肌瘤。子宫动脉栓塞术是通过股动脉（位于大腿根部）插管介入治疗栓塞子宫动脉，使肌瘤缺血萎缩。高选择的动脉栓塞甚至可以伸入到子宫动脉上行支，针对性更强。但是，因为卵巢的部分血供是来自子宫动脉，短期内卵巢功能也会受到影响。子宫缺血的同时，子宫内膜也会缺血，所以对于有生育要求的女性不推荐此治疗方案。另外，此方案有饮鸩止渴的效果，短期内肌瘤可能缩小，但是子宫动脉的侧枝循环建立或者栓塞的动脉再通后，肌瘤仍然会继续生长。但是子宫动脉栓塞作为出血高风险手术的术前预处理还是非常有效的，能有效控制手术出血风险。消融治疗包括微波消融、射频消融、磁波消融等。还有我国自主研发的超声聚焦消融（海扶刀）治疗。治疗原理就是通过把能量距离在子宫肌瘤核心，使肌瘤核心温度升高蛋白质变性坏死从而达到治疗肌瘤的目的。目前国内运用最多的是超声聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技术是通过穿刺针刺入肌瘤中心，用热量使肌瘤蛋白质变性坏死，可以和穿刺活检同时做，能同时获取病理诊断，避免将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。消融治疗技术在国内不是主流，多数顶级三甲医院都没有常规开展此手术。但是个人认为，对于贴近子宫内膜的3型肌瘤，消融治疗可以作为首选。这种肌瘤经宫腔镜切除困难，经腹腔镜切除对子宫肌层损害又太大，消融治疗后，有的肌瘤还可能经宫腔-阴道排出来。不保留子宫的治疗方案1.子宫全切术+双侧输卵管切除术为什么要切除双侧输卵管呢？这个叫做“机会性卵巢癌预防”，因为70%的卵巢癌起源于输卵管，子宫都没有了，输卵管留着也没有任何用途。因此目前都是建议在切除子宫的同时切除双侧输卵管。手术路径首选经阴道手术，其次是经脐单孔腹腔镜，再其次是多孔腹腔镜。预计恶性可能性较大的，这建议直接开腹手术。几乎绝大多数子宫全切术都可以进阴道完成。经腹腔镜辅助，可以更好控制手术失血量，以及因盆腔脏器粘连导致的肠损伤风险。2.子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术对于绝经后女性，推荐采取此方案。因为这个时候卵巢也没有功能了，切除子宫的同时，切除输卵管和卵巢，还能充分预防未来卵巢癌的风险。对于即将绝经的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情况下，也可选择此手术方案，但须知，还未完全绝经的女性，可能因为切除卵巢而突然出现更年期症状加重。术后出现更年期症状怎么办？很简单，补充雌激素即可解决。并且，没有子宫的女性补充雌激素不需要添加孕激素拮抗，用药安全性更好。5不同类型子宫肌瘤的治疗(%2)0型（有蒂黏膜下肌瘤）宫腔镜下切除，无伤口。哪怕很小的肌瘤，也可能出现月经过多，也应该积极手术。难度系数★★(%2)Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）宫腔镜下切除，无伤口。哪怕很小的肌瘤，也可能出现月经过多，也应该积极手术。难度系数★★★(%2)Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）宫腔镜下切除，无伤口。可能长到3cm以上才开始月经过多或痛经。肌瘤越大，难度越大，风险越高，一经发现，建议积极手术。如果直径大于3cm，可皮下注射GnRHa2-3个月，肌瘤缩小后再手术，降低手术风险。难度系数★★★★(%2)Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）治疗方案比较个性化。不一定都有症状，有月经过多，且合并宫腔形态改变的，无论大小，都应该积极手术。无症状的，直径大于5cm才考虑手术。方案一：如影像学显示有明显的宫腔内凸起，可经宫腔镜手术。经宫腔镜手术无伤口，但水中毒风险很高，手术创伤虽小但风险大。难度系数★★★★风险系数★★★★★方案二：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤。单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案三：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤。难度系数★★★★★(%2)Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）%3子宫颈肌瘤方案一：经阴道手术难度系数★★★★方案二：经腹腔镜手术（不作为首选）难度系数★★★★★%3子宫阔韧带肌瘤出血风险高，损伤输尿管的风险也非常高，对医生手术技巧以及对解剖结构的识别要求均很高。方案一：经腹腔镜手术单孔或多孔均可难度系数★★★★★风险系数★★★★方案二：经阴道手术对术者阴式手术技能要求很高，不便于识别输尿管，因此风险系数也增加。难度系数★★★★★风险系数★★★★★%3血管内平滑肌瘤是一种生长于静脉内的平滑肌瘤，多起源于子宫平滑肌，极其罕见。笔者只经历一例复发的子宫肌瘤，术前核磁发现部分生长到髂内静脉内，采取的开腹手术切除，需要医生熟悉解剖，眼疾手快，快速缝合血管破口，术前需要充分备血。因为缺少案例，个人缺乏手术经验，无法评价。我所经历的这一例，长入静脉内的那部分肌瘤长度只有5cm，文献报道，有的血管内平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手术过程极其凶险，对团队作战能力要求高。(%2)多发性子宫肌瘤方案一：开腹子宫肌瘤剥除术只针对年轻且有生育要求的女性难度系数★★★★方案二：腹腔镜子宫肌瘤剥除术仅限于个数较少的多发性子宫肌瘤，主要针对年轻有生育要求的女性，或者反复劝说无效仍强烈要求保留子宫的无生育需求女性。难度系数★★★★方案三：经阴道子宫肌瘤剥除术指征同上，但更倾向于那种肌瘤位置低，靠近子宫下段，且经历过阴道分娩的女性。未曾生育过的女性，通常阴道延展性较小，手术操作困难，不作为首选。难度系数★★★★★方案三：经腹腔镜+经阴道联合剔除手术位于子宫体部、底部的肌瘤在腹腔镜下完成，位于子宫下段，尤其是后壁下段的肌瘤，经阴道剔除难度系数★★★★★(%2)弥漫性子宫肌瘤病方案一：开腹子宫肌瘤剔除术限于强烈生育要求的女性。为最大限度避免复发，要尽可能剔除子宫肌壁中间层暗藏肌瘤的组织，保留子宫内膜层和贴近浆膜的肌层，行重叠缝合，重塑子宫形态。此手术失血风险极高，对团队作战能力要求高。难度系数★★★★★方案二：全子宫切除术+双输卵管切除术（或双附件切除术）是否保留卵巢取决于是否绝经状态。首选经阴道手术，其次是经腹腔镜手术，非特别困难的情况，通常不建议开腹。但如高度怀疑恶变，需要开腹。难度系数：★★★★★注：有关难度系数、风险系数的评判，是笔者根据个人多年的临床经验定义的，存在较大主观性，仅供参考。临床医生需要根据个人所掌握的技术路线，充分发挥个人长处，结合病人病情选择更安全更适合的手术路径。关于消融治疗，在有众多微创路径可以完整切除肌瘤的情况下，本人并不推荐将其作为主流治疗手段，但是对于3型或者2型直径大于5cm的子宫肌瘤，个人认为还是比较适合消融治疗的。因为这类肌瘤非常贴近内膜，肌瘤大部分坏死萎缩后，有可能随着子宫收缩经阴道排出来。

小下巴不算严重，咬合还可以，不做正颌手术只做颏可以吗？这个问题没有标准答案，要根据自身具体情况和诉求来商定。不做正颌手术，单颌、双颌另说，可能要接受一个折衷的结果，但折衷到几折、自己能接受几折？这是个问题。只做颏成形，就要设计好。颏部手术可以三维方向移动，做法比较多，没有一招通用的方法，需要根据求美者的基础情况灵活应用。每个成熟的颌面整形医生都有自己的方法和经验。求美者可以多看案例做参考，专业的问题还是要听医生的评估建议。颏部对容貌的平衡、对称和协调至关重要。成功的手术不仅要关注颏部的突度、长度和宽度，还要关注颏部形态、侧貌线条和下颌轮廓线。案例照片经患者同意案例日常照片由患者提供