阜宁县中医院

近期连续收治了好几个病例，据说都是在家用了好多药，血压始终控制不住的。其实，前面的文章里己经有几篇谈到：不知道按规范用药，血压控制不理想的情况。但临床上仍然有很多患者，对这方面的知识，了解不多。部分患者对医生的话听进去的不多，对周围的所谓“他们”的话，相信的挺多。因此，感觉有必要结合二个病例的情况，再跟大家谈谈。 例1、女性48岁，因发现血压升高2年，药店.服务员开的降压药，治疗1年左右，仍时感头痛头昏、心慌心悸。当地诊所测量发现血压最高240/120 mmHg。用北京0号降压片后症状好转，未监测血压。此次因剧烈眩晕、心慌、呕吐6小时来院。测血压240/140mmHg。诊断为高血压脑病，收住院。经静脉硝酸甘油、20%甘露醇等应用后，患者血压逐渐下降。第二天，改厄贝沙坦氢氯噻嗪（150mg/12.5mg）+氨氯地平片5mg，每天1次，口服。甘露醇继续用，硝酸甘油减量（第三天停），患者病情渐平稳。第六天早晨测血压148/94mmHg。无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。嘱带药出院。随访半年，血压控制在120-156/68-105mmHg之间波动，大于140/90mmHg的情况很少。 例2:女性55岁。因高血压控制不住20多年求治。患者30岁左右到工厂体检时发现血压升高，具体不清。此后，多次体检均报告血压升高，医生也多次劝其服药治疗，未依从。2年前，因头晕头痛到诊所测血压180/110mmHg。医生推荐用硝苯地平缓释片，服用后，症状好转。测量血压时高时低，不稳定。近期因没什么不舒服，降压药也是想起来吃一顿，忘了就算了。前二天一个亲戚到我病房住院，患者来看亲戚时，听说我，遂来咨询。 我让患者把她吃的硝苯地平拿来看看。患者第二天回家把吃的药拿过来，我看了一下，是硝苯地平缓释片1，但患者并不知道还有什么硝苯地平2和3等的区别。 我给患者测了一下血压，168/110mmHg。因考虑到硝苯地平1剂量偏小，我让患者改成1片，2次/天，服用。一个星期后，患者血压仍然较高156/100mmHg。所以我又让患者加大剂量到2片，2次/天。又一周后复测血压118/78mmHg。 患者激动地要哭，感慨说20多年，从来没有测量过这样的血压水平。 我问她为什么不到医院去请医生给个治疗方案。 患者说：我也请教过大医院的专家，可人家就给你介绍个什么药你吃，从来没有人跟我说过降压药还有这么大的区别。 如今例2也随访3个多月了，血压控制在110-146/60-86mmHg。 通过以上二个病例的介绍，相信大家应该能知道规范治疗应该是相当重要的。当然，在这里我还要跟大家强调的一点就是，我们在给具体患者选择降压药物时，还要考虑患者的全身状况的。

1级：一般体力活动，如步行、登楼等不受限制，仅在较强、较快或持续用力时发生心绞痛。 2级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上或登一层楼以上的活动受限。快步走、饱食后、寒冷或精神应激时出现心绞痛。 3级：一般体力活动明显受限，平地行走200米或登一层楼即可引发心绞痛。 4级：轻微活动或休息时也可发生心绞痛。 建议1-2级心绞痛患者，坚持药物治疗，3-4级心绞痛患者应在药物治疗的基础上，积极考虑冠脉CT或者造影，了解冠状动脉疾病严重程度，并制定适合的诊断治疗方案。 注意：心绞痛是冠心病患者比较典型的临床症状之一。临床上冠心病患者的症状表现比较复杂，要综合各项指标，才能对患者做相对准确的评判。

小剂量阿司匹林对已经诊断的缺血性心脑血管疾病的预防（二级预防）作用已为学术界公认。但对仅有部分危险因素，而没有确诊患者的预防（一级预防）争议较大。最近的欧洲指南直接否定了其一级预防作用。而美国的指南也是大范围限制了患者比例。 所以，近期有一些患者就问我说这阿司匹林到底要不要用？今天就我个人了解的一些情况，跟大家分享一下。 首先，已经明确诊断的动脉粥样硬化性心脑血管性疾病患者，如脑梗，心肌梗死，脑动脉、冠状动脉支架手术后等患者肯定要用，而且是终身使用。 其次血脂异常，主要是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)水平很高，达到或超过4.9mmol/L的患者，建议使用。 第三糖尿病患者，年龄40岁以上，伴LDL-C达到或超过1.8mmol/L时，建议使用。 第四高血压患者伴3个及以上的心血管疾病危险因素，并伴总胆固醇达到或超过3.1mmol/L或者LDL-C达到或超过1.8mmol/L时，建议使用。 第五高血压患者伴2个以上心血管疾病危险因素，并伴总胆固醇达到或超过4.1mmol/L或者LDL-C达到或超过2.6mmol/L时，建议使用。 看到这里有人可能又要问：常说的心血管危险因素有哪些呀？ 我这里告诉大家，公认的、可以控制的有这么五个，即1、高血压（收缩压达到或超过140mmHg和或者舒张压达到或超过90mmHg）；2、非高密度脂蛋白胆固醇（总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇）达到或超过5.2mmol/L和/或高密度脂蛋白胆固醇少于1.0mmol/L；3、糖尿病病前期，即空腹血糖6.1～6.9mmol/L；4、体重指数（体重的公斤数除以身高米数的平方）达到或超过28kg/m2；5、吸烟（主动或被动）等。 注意 上述患者如果有明显出血危险或者存在消化性溃疡、血小板减少等，或曾有阿司匹林过敏或其他严重不良反应的，不要使用。