信阳市人民医院

背景人活一世，难免生病，生病就要去看医生，一般人脑子里都有个粗略的概念：“不外乎看内科或者外科？我们知道，外科，是靠手术切除病变组织器官达到治疗的目的，内科，是靠药物来解决患者的病痛，而介入医学它既不像外科大刀破斧的切除病变组织，也不像内科靠药物解决病痛，它是介入放射医生通过影像设备在其引导下，经通、堵、修、注、取、融，等不同的手段对疾病达到治疗效果。它是介于二者之间的治疗手段，故美国医生将它命名为：介入治疗。01、什么是介入治疗？经过30多年的发展，介入医学已成为继内科、外科之后发展起来的三大临床学科之一，介入治疗以其微创、精准、安全、高效的特点越来越受到大家的关注。介入治疗(Interventionaltreatment)，是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。介入治疗：就是在不开刀暴露病灶的情况下，在皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备DSA、CT、超声的引导下对病灶局部进行治疗，一种微创的治疗手段。介入治疗主要分为血管介入治疗和非血管介入治疗，讲究通、堵、修、注、取、融。通，是指对体内各种管腔，如血管、消化管、胆管、气管、输卵管等，因各种原因造成的狭窄、闭塞，进行开通和恢复管腔通畅的技术（如球囊扩张术、支架术等）。以心梗、脑梗为例，血管堵住了，需要及时将血管开通症状就能有所好转，需要早发现早治疗，时间就是心肌/时间就是大脑。堵，与通相反。是对体内各种异常管腔（如破裂的血管、动脉瘤、肿瘤血管、食管－气管瘘等）实施封堵、闭塞的技术；以颅内动脉瘤和肾出血为例，血管破裂出血，需将出血部位堵住。修，是对人体各种异常管腔，不能进行开通和封堵或者开通封堵无效的腔道进行修复，如主动夹层、腹主动脉瘤腔内隔绝术、冠状动脉斑块旋磨、准分子激光动脉血管消蚀术等。注，是将各种药物精准注入病变组织内的技术，大大提高了治疗效果。如肝脏肿瘤内的化疗药物注入、椎体成形骨水泥注入术。取，是指经皮穿刺病变组织活检，经皮对体内异常积液、积脓引流，以及对病变和异物经皮取出的技术。如经皮肺、肾肿瘤穿刺活检术，肝囊肿穿刺引流术。融，是将人体内病变的组织或者器官进行消融，将病变组织或器官的细胞烧死或者冻死，以达到治疗的目的。如肝癌微波射频消融术、甲状腺微波射频消融术、下肢静脉曲张射频消融术。02介入治疗的优势介入治疗的优势在于定位准确、创伤小、并发症少、疗效快、可重复性强等，它既能扭转内科药物对改变组织结构无能为力的穷迫，也能避免外科手术对机体大刀阔斧的伤害。1、微创性介入治疗手术只需要局部麻醉，比如肝癌的化疗栓塞，只需要在大腿根部局部麻醉，局部切开2毫米左右的皮肤切口，插入一根很细的导管，在血管内插到肝脏，局部注射药物，结束后拔出导管，局部包扎，创伤很小，整个治疗过程患者清醒，医生一边和患者交流一边就把手术做完。2、疗效高、见效快介入治疗效果明显，优势治疗效果立竿见影。比如出血的栓塞治疗，术后患者的出血立即就可以停止，术前患者出现血压下降等情况立刻就可以纠正。比如食管狭窄的治疗，术后患者马上就可以喝水，进食阻挡感立刻就可以纠正。比如肝血管瘤、子宫肌瘤的介入栓塞治疗，一次就可以治愈，并且创伤非常小，不用开刀就可以治疗肿瘤。3、定位准确由于介入治疗所有操作均在影像设备引导下进行，可插管至病灶局部进行治疗。4、可重复性强在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。5.解决很多难题：介入治疗的发展为临床解决了很多难题，使原先不能手术或手术难度很大的疾病得到了简单有效的治疗。比如颈动脉海绵窦瘘，介入应用之前需开颅手术，创伤很大，手术难度大，而介入治疗非常简单的就可以给予治疗，采用球囊栓塞术创伤很小，效果立竿见影。比如胆管癌，临床上往往引起梗阻性黄疸，外科手术往往切除范围很大，或因为侵犯范围广而不能手术，而介入治疗采用很简单的经皮经肝穿刺术，放入引流管或胆管支架，在此基础上再给予进一步治疗，如植入125I放射性粒子，就可以给予有效地治疗。比如肝癌晚期，往往因为患者身体状况差不能接受外科手术，其他治疗效果不好，而采用介入治疗就可以收到很好的效果，减轻临场症状，延长生存时间，介入治疗过很多不能手术切除的肝癌病人，可以生存很长时间。术后恢复快，患者痛苦少一般介入术后1天，患者就可以下床活动，当天就可以进饮食，患者不必在床上静卧很多天，减少在床上大小便时间，从而减少患者及家属很多不便。在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。03那些疾病可以介入治疗？介入治疗范围非常广泛，介入开展介入诊疗项目：诊疗范围部位疾病介入治疗方法术式（手术名称）全身各部位动脉、静脉造影经皮穿刺动、静脉造影术诊断疾病全身各部位活检CT/B超导引下经皮穿刺活检术获取病理诊断全身各部位大出血经皮靶动脉栓塞止血术急症止血全身各部位恶性肿瘤CT导引下放射性I125粒子植入术全身各部位良、恶性肿瘤CT/B超导引下氩氦刀消融术全身各部位良、恶性肿瘤CT/B超导引下射频消融术头颈部疾病脑动脉瘤经皮动脉瘤弹簧圈/支架栓塞术颅内动脉狭窄经皮颅内动脉狭窄支架成形术颅内静脉窦血栓经皮颅内动/静脉导管溶栓术颈动脉狭窄经皮动脉球囊扩张或支架成形术急性脑梗塞经皮动脉导管溶栓术脑血管畸形经皮供血动脉栓塞术头面部血管畸形经皮动脉畸形血管团栓塞术或经皮穿刺硬化术良性富血性肿瘤经皮供血动脉栓塞或硬化栓塞术恶性肿瘤经皮颈内、外动脉化疗灌注或化疗栓塞术甲状腺囊肿CT//B超导引下硬化术顽固性鼻面部出血经皮供血动脉栓塞术顽固性甲状腺功能亢进经皮穿刺动脉栓塞术胸部疾病原发性支气管肺癌经支气管动脉化疗灌注或栓塞术肺大疱经皮穿刺肺大疱固化术肺段隔离症经皮供血动脉栓塞术气管或主支气管狭窄经口咽气管支架成形术大咯血（支扩、肿瘤等）经动脉栓塞止血术肺动静脉畸形经动脉畸形血管团栓塞术乳腺或纵膈肿瘤经动脉化疗灌注或化疗栓塞术气胸经皮穿刺引流术/胸膜腔固化术肺大疱经皮穿刺固化术胸腔积液经皮穿刺引流术肺囊肿CT导引下硬化术肺脓肿经皮穿刺脓肿引流术肺段隔离症经皮穿刺动脉栓塞术肝胆病变原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术及经皮穿刺消融术肝脏转移性肿瘤经皮动脉药盒置入术肝海绵状血管瘤经肝动脉硬化栓塞术恶性胆道梗阻经皮经肝胆道内/外引流术胆道支架成形术良性胆道病变经皮经肝胆道内/外引流术/残留结取出术肝囊肿CT/B超导引下硬化术肝脓肿经皮穿刺脓肿引流术胃肠道病变消化道（食道、胃肠）良/恶性狭窄球囊或支架成形术消化道出血经动脉栓塞止血术消化道恶性肿瘤经动脉化疗灌注或化疗栓塞术溃疡性结肠炎经动脉药物灌注术肠瘘经瘘道引流及医用臭氧冲洗术食道梗阻经皮穿刺胃造瘘术肠梗阻经鼻或经肛球囊导管引流减压或支架植入术腹部脓肿CT/B超导引下经皮穿刺脓肿引流术腹部囊肿CT/B超导引下经皮穿刺囊肿硬化术胰腺和脾脏疾病胰腺癌经动脉化疗栓塞或左锁骨下动脉药盒置入术急性胰腺炎经皮穿刺引流术经动脉药物灌注术脾功能亢进和相关疾病部份性脾栓塞术脾动脉瘤经皮动脉栓塞或带膜支架腔内隔绝脾破裂（闭合性）经皮动脉栓塞止血术门脉高压症（分不同类型采用不同术式）1、经皮下腔静脉或肝静脉球囊成形术2、经皮下腔静脉或肝静脉支架成形术3、经皮经肝门腔分流术（TIPSS术）4、经肝穿刺门脉曲张属支栓塞止血术5、腹水—静脉转流术（对于顽固性腹腹水）泌尿生殖系统疾病肾及肾上腺良恶性肿瘤经动脉化疗灌注或化疗栓塞术肾血管性病变高血压（肾动脉狭窄）1.经肾动脉畸形血管栓塞术2.肾动脉球囊或支架成形术妇科恶性肿瘤经动脉化疗灌注或左锁骨下动脉药盒置入术子宫肌瘤经子宫动脉硬化栓塞术子宫腺肌症/腺肌瘤经子宫动脉硬化栓塞术宫外孕1、经子宫动脉药物灌注栓塞术2、经阴药物灌注术不孕症（输卵管不通）经阴子宫输卵管导丝再通术胎滞留/胎盘植入等大出血经子宫动脉药物灌注栓塞术盆腔囊性病变经皮穿刺引流固化术精索静脉曲张精索静脉栓塞术盆腔淤血综合征卵巢静脉栓塞术肾上腺囊肿CT/B超导引下硬化术肾囊肿CT/B超导引下硬化术肾脓肿经皮穿刺脓肿引流术尿毒症颈静脉永久性血液透析管植入术血管病变胸、腹主动脉瘤（包括真性、夹层和假性动脉瘤）大动脉带膜支架腔内隔绝术动脉狭窄或闭塞经动脉球囊或支架成形术/溶栓、碎栓或抽吸术深静脉血栓形成经导管接触溶栓术1.静脉滤器置放术2.经导管取栓及接触溶栓术3.静脉球囊或支架成形术急性动脉血栓形成静脉曲张经导管接触溶栓术经动脉球囊或支架成形术静脉曲张射频消融术静脉曲张泡沫硬化术上、下腔静脉压迫阻塞综合征静脉球囊或支架成形术骨/软组织病变股骨头坏死经皮动脉药物灌注术椎间盘突出经皮椎间盘钳取+臭氧注射消融术骨恶性肿瘤经动脉化疗灌注或化疗栓塞术良性骨肿瘤及肿瘤样病变经皮穿刺骨水泥硬化术骨转移瘤经皮穿刺骨水泥硬化术04总结蓬勃发展的介入医学，以微创的特色扬名医学界，已经和内科、外科并称齐名。虽然介入学科像内外科一样，不可能无所不能、但没有介入医学也是万万不能的，介入医学作为精准医学的主力军之一，已成为医学中不可缺少的角色。不可能包治百病，但微创介入在诊疗疾病中，尽可能保护人体的解剖结构、生理功能，让人“原装”地生活。如此神奇的学科对国民医疗举足轻重，并将在未来继续造福百姓，今后去医院看病，你该知道内科、外科、介入科这三大临床科室了吧？

导语蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见的出血性脑血管病，多合并复杂严重的并发症，往往导致神经功能缺损残留，严重影响日常生活质量。1诊断和程度评估诊断突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应高度怀疑SAH，患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查。CTA是SAH病因诊断的首选检查方式，DSA可作为探查病因诊断的“金标准”，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或评估手术。首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次进行DSA检查。临床诊断流程图严重程度评估临床分级系统如Hess-Hunt分级、WFNS分级等可用于对SAH患者进行临床严重程度及预后的评估；较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级可用于对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估。2患者管理对于SAH患者的急性期管理，指南给出了明确流程，并对血压、血糖、头痛给出了处理意见。患者管理流程图血压管理收缩压降低至160mmHg以下，并维持平稳是合理的，但血压＜130mmHg可能有害。静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体拮抗剂维持恰当的血压水平。保持排便通畅，避免用力及过度搬动重物，可能减少血压波动。血糖管理SAH患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关；严格控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖。头痛管理积极预防血管痉挛及再发出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗。预防再出血及止血治疗大部分破裂动脉瘤患者，应尽早通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预（发病72h内），以降低再出血风险。对于同时适合介入治疗和开颅手术治疗的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗。尤其是年龄＞70岁、Hess-Hunt分级4～5级的患者，首选介入治疗。对于年轻、血肿占位效应明显且颅内压增高的患者，若累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可进行开颅手术治疗。抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（＜72h）以降低SAH再出血的风险。不推荐对已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者使用抗纤维蛋白溶解药物。并发症管理存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗；存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时进行脑室外引流治疗，亦可积极实施腰椎穿刺抽取脑脊液或持续腰大池引流治疗。推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平。使用他汀类药物对预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他汀类药物。法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平，因此对于发生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平。腰椎穿刺大量脑脊液置换可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率，并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果。持续腰大池引流在脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗方面较腰椎穿刺脑脊液置换更优。克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需关注其发生肺部并发症、贫血、低血压等不良反应的风险。对于脑血管痉挛高危人群，可考虑在常规治疗基础上加用替拉扎特。硫酸镁、西洛他唑、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷钠、前列地尔等药物也可用于脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗。病程中较高的血红蛋白水平提示预后更好，但不推荐常规静脉输注袋装红细胞。对于迟发性脑梗死发生或进展的预防，不推荐常规使用拟交感神经药物诱导血压升高（新增）。疑似血管痉挛发生时，尽早开展血管内治疗可能是有益的，包括动脉内药物治疗及球囊血管成形术，可减少迟发性脑梗死发生，改善临床预后（新增）。对于严重的脑血管痉挛，考虑采用球囊血管成形术。不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，可能会增加脑血管痉挛、迟发性脑梗死及神经功能恶化的发生率。对于合并动脉瘤的SAH患者，如存在癫痫高危因素（如外侧裂出血或凸面SAH），若无禁忌证，选择介入栓塞治疗而不是手术夹闭动脉瘤治疗是合理的。对于SAH继发癫痫患者，可长时程抗癫痫预防治疗。SAH患者发生肺炎，与预后不良及死亡率增加相关。高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者，发生肺炎的风险较高。SAH患者易发生无症状深静脉血栓风险，且与预后不良及住院时间延长相关。男性、长期卧床、重症SAH及合并动脉瘤手术的SAH患者，发生深静脉血栓的风险较高。若无禁忌证，对深静脉血栓高危患者予以皮下或静脉肝素预防性抗凝治疗可能是有效的。不推荐常规应用提高血容量、升高血压和血液稀释疗法，仅低血容量的患者可能从中获益。对于合并顽固性低钠血症、抗利尿激素分泌失调综合征/脑性耗盐综合征的患者需进行中心静脉监测、缓慢补钠、限制补液量。3预后及复发针对SAH不良预后的危险因素（如SAH并发症、高血糖、高钠血症等）采取积极措施，可能有益于SAH患者的预后。