泌尿外科

膀胱鳞癌与膀胱癌伴鳞样分化有何差别，预后如何，怎么治疗 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第9位，男性恶性肿瘤的第7位（9.5/10万），女性为10位以后（2.410/10万）；死亡率居恶性肿瘤的第13位，男性死亡率为（3.2/10万），女性为（0.9/10万）。膀胱癌存在地域、种族及性别的差异。各年龄段均可发病，高发年龄50~70岁，男性发病率为女性的3~4倍。根据2019年全国肿瘤登记中心发布的数据：2015年我国膀胱癌发病率为5.80/10万，位居全身恶性肿瘤的第13位，男性发病率为8.83/10万，位居第7位。女性发病率为2.61/10万，位居第17位。2015年我国膀胱癌死亡率为2.37/10万，位居第13位，男性死亡率为3.56/10万，位居第11位。女性死亡率为1.11/10万，位居第16位。目前，推荐采用2004年WHO尿路系统肿瘤分类标准。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌、苗勒氏管恶性肿瘤、神经内分泌肿瘤（如小细胞癌）、间叶性肿瘤、混合型癌、肉瘤样癌及鳞样和腺样分化等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌约占3%~7%；膀胱腺癌比例<2%。本文主要探讨膀胱尿路上皮癌伴鳞样分化（简称膀胱癌伴鳞化）和膀胱癌鳞癌的诊断寄治疗。一、定义膀胱鳞癌：组织学上完全由鳞状上皮分化癌组织组成。胱癌伴鳞化：至少存在局灶的浸润性尿路上皮癌的成分。需要注意的是，低分化的鳞状细胞癌有时候在形态上可能与高级别的尿路上皮癌无法明确区分。在免疫组化染色方面，绝大多数尿路上皮癌中CK7和CK20为阳性，在膀胱鳞状细胞癌中多为阴性，uroplakin是尿路上皮特异性跨膜蛋白，只在尿路上皮中存在，有病理研究指出如果CK5/6、CK5/14阳性并且CK20和uroplakinⅢ阴性则可以确定有鳞状细胞分化存在。二、治疗   与尿路上皮癌相比，膀胱鳞癌的分期更晚，并且对化疗和放疗敏感性较差，根治性全膀胱切除仍是主要的治疗手段。三、预后最近研究报道，回顾性分析SEER数据库中2000-2018年5653例鳞癌的患者，5年的总生存为28%。而且放化疗并没有改善患者的总生存，手术仍是主要的治疗手段。回顾性分析美国1973-2013年SEER数据库中的5018例膀胱鳞癌，与放疗或其他治疗方式相比，根治性全膀胱切除可以明显改善患者肿瘤特异性生存和总生存。单纯的膀胱鳞癌与膀胱癌伴鳞化相比，预后较好。回顾性分析2000-2020接受根治性全膀胱切除的1034例患者，其中37例（3.58%）纯膀胱鳞癌（SCC）、908(87.81%)纯尿路上皮癌（UC）、89(8.61%)尿路上皮癌合并鳞化（Ucw/squams）。1032例患者进行中位随访57个月，总共有500人死亡。前5年，共有418人死亡。12例（占总数的2.87%）属于SqCC队列，47例（11.24%）发生在患有UC伴鳞化患者中，单纯UC患者中有359例（85.88%）发生死亡。209例肿瘤特异性(CS)死亡。其中206人死于CS，SqCC队列7例（占CS的3.40%）CS死亡，UC伴鳞化27例（13.11%）CS死亡，单纯UC患者中172例（83.50%）CS死亡。四、分子机制通过对仁济医院泌尿科膀胱鳞癌，膀胱癌伴鳞化及纯的膀胱癌的测序分析发现，膀胱鳞癌的分子分型为基底亚型而且免疫的浸润较多，通过以上研究发现，化疗联合免疫治疗可能对膀胱鳞癌治疗更有效。由于前期的结果没有正式发表，只能展示部分数据。  

疫情让人始料未及，很多结石术后的患者，原定的拔管（输尿管支架管，又称DJ管）时间已过，无法如期拔管，怎么办？首先，DJ管是为了保证手术后输尿管通畅引流才留置的，因此，在产品允许的时间内，DJ管都可以有效的保证尿液引流，保持肾功能的正常运行。目前医疗市场上供应的DJ管，留置时间都超过3个月，有些甚至长达1年。因此，拔管时间稍有逾期，不用过分紧张。有些患者因为DJ管的异物刺激，会出现血尿、尿不尽感、下腹坠胀、腰背酸胀等症状。首先要保证每天的饮水量：建议每天在2000毫升以上（普通水杯约8杯）；其次不要憋尿：过度憋尿，会造成膀胱尿液反流至肾脏，不仅加重腰背酸痛，还可能引发上尿路感染，甚至发热；第三，不要剧烈运动：运动会增加DJ管与周围组织的摩擦，加重血尿程度，甚至会导致DJ管移位，造成更严重的症状。如果症状难以耐受，早日拔管，是最根本的解决方案；如无法实现，可服用一些药物缓解症状，常用的有坦索罗辛或多沙唑嗪等。近期，仁济西院已经开放门诊拔管，可按出院小结上的预约电话预约拔管，确定预约时间后，凭拔管前48小时内的核酸检测阴性结果，即可就医、拔管。疫情终会过去，希望大家早日恢复往昔的生活。祝健康！