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浙江省人民医院越城院区

肾脏病科

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疾病： 尿毒症
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血液透析医、护、患需要关注的-从透析血流量、穿刺针到营养干预?虽然规律目前血液透析技术已经相当成熟了，我国也因为医疗技术较为发达和医保政策好，使得成为了全世界最大的透析人口国（超过了120万人），但在我国不同的城市，不同的地区，医疗质量是有较大的差异，透析质量不同的原因当然首先就是透析的充分性是最重要的，其次医生的认知、规范治疗和药物的可及性、药物的正确的服用方法还有差异。一，如何做到充分透析谈到透析充分性和规范的透析治疗，我想到上个月应邀去山东某个基层透析室查房，发现这里的病人血流量比较低，大概在180到250毫升/分钟，虽然这个血流量也在我们肾脏病医疗行业的SOP里是允许的范围，加上这个透析室使用的透析器膜面积并不大，最大的1.6平方米的透析膜面积，还有不少高大体重的年轻患者，这样带来的透析充分性就比较差，例如一位体重123kg的透析患者。当日透析脱水3.50升，血流速度210ml/min，Kt/V一定会<1.2，不达标。我前面说的血流量是机器显示的血流量，其实这只是泵速的流量，不是真正的血流量，那透析机器（血）泵速的流量和真正的血流量能有多大差距呢？在有的机器上能看到实际的差距（比如费森尤斯透析机），但多数透析机大概率看不到，但是我们应该知道大概能减少10-15%左右，就是说泵速显示180毫升，实际的血流量大概是160毫升左右，我们都知道180以下的血流量是透析效率很低的，所以这些病人Kt/V达标率就比较低（<1.2），关于血液透析血流量和体内毒素清除率性的关系见图1。如果因为透析中掉血压等因素又没有达到透析时间4小时，会更加透析不充分，带来的各种并发症，高血压，顽固性瘙痒，甲状旁腺功能亢进，营养不良、贫血不达标、甚至心力衰竭等就会很突出，我告诉他们应该提高血流量，但是他们护士长说我们全部使用17G的穿刺针，是打不上去血流量的，我很惊讶，为什么都要用17G的穿刺针呢？我以前谈到在欧美等发达国家的透析室几乎所有的病人都是相对高血流量透析，至少应用16G穿刺针，或用15G，对于新病人血管瘘质量并不好的病人可以用17G的穿刺针，进行相对小一些血流量的透析，但是成熟的动静脉内瘘或人工血管，长期透析的病人应该用16G，如果想高流量透析达到300ml/min以上血流量可能就需要用15G的穿刺针，这是我们基层很多透析室并不重视的细节，而导致透析不充分的一个原因。当一个患者从180毫升的血流量逐渐递增到280毫升的时候，不要一次快速增加，而是逐渐增大流量一次一次的递增、逐渐增大流量，这样病人是完全可以耐受的，中心静脉导管也应该将血流量打到200ml/min以上，甚至80岁老人也是可以耐受的，应该意识到血流量的增加对心脏功能的危害并不是很大，这个危害程度通常低于高流量的血管内瘘对心功能的影响。二，如何判断一次血液透析是否充分即便你们透析室没有费森尤斯可以显示实际血流量的透析机，但也可以通过处理的全血总量判断透析充分性，我们了解到葡萄牙的费森中心透析室的绩效指标（KPI）其中一条是要求每个患者每周经透析的血液总容量是220-240L，分解到每周三次透析就是每次处理血容量为70-80L，即一次血液透析需要处理全身的血液十遍以上（人体血容量大概相当于体重的7-8%），做到这个程度了，透析充分性的Kt/V肯定达到1.4以上了。下图是北京孙河医院血透机显示的目前血流量和处理的血容量，该患者的透前61.1kg，干体重58.2，增长2.9kg，预设3.0L脱水，患者血流速度300ml/min，治疗时间1小时44分，此时已经交换39.9L血液（图2，3），几乎所有透析机都可以找到这个处理总血容量的界面，大家找找看你们家的透析机界面是怎么样的，欢迎留言讨论。三，关于透析患者的营养干预今天我应北京肾友团的邀请进行健康科普讲座，我给他们讲述了透析患者肌少症的预防、诊断和治疗，我强调透析患者如果透析充分了会改善食欲，此时应该适当优质高蛋白饮食加规律运动，尤其是抗阻运动（慢吞吞走路不行哦）才能预防肌少症和骨质疏松。会后大家积极的讨论，其中一位40来岁的透析十来年的小于就谈到原来我这么多年吃饭都吃错了，我是以碳水为主的吃饭，吃很多米饭，面条，土豆之类的，蛋白质吃的很少，怪不得我越来越瘦，以至于现在睡在床上，屁股都硌得痛，屁股的肌肉眼见的就塌陷了，这几年每年干体重下降两三公斤，我告诉他们透析患者的蛋白质的摄入量应该占每一餐的四分之一的份量，还有四分之一是碳水（米、面、土豆等），那四分之二也就是其余二分之一应该是蔬菜，这些蔬菜可以是煮熟了的白萝卜，胡萝卜以及绿色的蔬菜和一些低钾处理过的蔬菜，如果有明显的营养不良和肌少症，你的蛋白质可以吃到一餐的一半（1/2）都是允许的，就是说每天每公斤体重蛋白质的摄入量可以达到1.2克，甚至1.3克，对于营养不良的病人来说是这样的要求，如果实在食欲太差，可以增加为透析患者量身定做的专属营养品补充，如费瑞卡、蛋百乐等。其次要重视身体的活动，这个活动是要求走路要快走，以至于心率要增快、说话有点上气不接下气的那个状态，才是一个合理的走路运动的状态，而不是慢慢吞吞的或者是遛弯的状态。北京肾友团的刘团长也给大家分享了他如何健身，为什么要进入健身房的体会，以及一些基本的训练动作，如深蹲、臀桥等。我还教大家学会用最简易的方法测定自己是否有肌少症，通过双手指环绕小腿最粗部分（见图4）。在大家分享经验中，最让我惊讶的是我好友的发小-X阿姨，她在两年前快要进入透析了，非常悲观，来到我的诊室，我鼓励她，让她积极的接受这个现实，进入规律透析两年后，她的状态好的令我惊讶，60多岁的她从拄拐走路变成可以慢跑3公里的状态，而她通过增加优质蛋白质摄入加运动，干体重也在这两年中增加了5公斤，走路明显有劲乐，她特别高兴，也感谢北京肾友团和我的指导，我也为她的状态感到高兴和欣慰。最后我们在这次肾友会谈到今天来了50多位北京透析肾友，他们是学会这些知识了，可他们是北京上百家透析室里的积极分子，但是大多数患者还是天天躺在沙发上不动、吃着不正确的饮食（避免吃加工食品，如方便面、快餐等），而透析不充分带来的恶果，肌少症和骨质疏松更困扰着他们，他们并没有意识到自己的问题，希望这篇文章能够被更多的肾友看到，能够被透析室的医生护士看到，而积极学习，改变工作方式，促进透析患者健康康复回归社会才是我们希望的。
尿毒症早期的症状
三种食物会加速尿毒症进程，要尽快撤下餐桌