胸外科

患者女性，四十多岁，从浙江来，性格非常开朗，住院期间每天笑呵呵，和医生护士相处非常融洽。患者2016年，因发现右下肺磨玻璃结节8mm，在上海某专科医院做的右肺下叶切除手术，术后病理报告：微浸润腺癌。术后第一个月CT复查，就发现了右肺上叶还有磨玻璃结节，5mm。回过头再对比术前CT，发现当时就有。医生建议随访。在6年的随访过程中，右上肺磨玻璃结节慢慢在增大，今年长大到了10mm。因为是涉及到需要右肺的二次手术，而且以前是切了肺叶，医生们都不太愿意接，建议做消融。也有医生建议吃靶向药，或者放疗。经结友推荐找到了我们，经我院高分辨CT结合人工智能扫描，发现可不止一个结节。有三个结节。右上肺两个，分别是10mm和4mm（图1和2）。右中叶还有一个小混磨，5mm（图3）。这次患者高度警惕了，也高度紧张了。要求一网打尽所有有危险的结节，4mm的也一定要切，必须切，死活都要切。满足了患者心愿，我们一网打尽了患者右余肺的3个磨玻璃结节，都楔形切除小手术搞定。其实这些微小混合性磨玻璃结节不太好切的，主要难点在于结节太小，不好定位，术中很难找到。术中病理报告：结节1：微浸润腺癌，结节2：原位腺癌，结节3（中叶小混磨，这个位置是中叶的小混磨，下叶已经没有了）：微浸润腺癌。虽然是二次手术，但一网打尽了余下的所有有危险的结节，病变都还是早早期的，也一样治愈了。前天周五早上查房，问二次手术感觉和恢复得如何？患者的回复是：比6年前的手术，身体轻松10倍，心态好100倍（这是最高评价，虽然我知道有夸张成分）。因为患者年轻爱美，她的二次手术，我们利用的还是六年前的原切口，手术后也使用美容免拆线缝合，所以绝对找不到二次手术的切口。这样的因多发磨玻璃结节漏诊漏切而做的二次手术，几乎每个月都有几例，我们几乎成了多发磨玻璃结节漏切的、二次手术专业户，也让我们摸索出二次手术的很多经验和技巧。

尊敬的戴主任你好！我是一名小学数学老师，去年体检的时候发现了一个6mm的磨玻璃结节。体检中心叫我去了，医生说我只有30多岁，没满40，说应该没事儿（后来才知道这是不专业的说法），所以我也就没当回事了。今年7月体检，学校换了一家医院，我又拍了ct，显示我又长了一个4mm的磨玻璃结节，那个6mm还在，不过写的是混合磨玻璃结节。体检中心叫我挂了肺结节门诊，医生看了说，我的不好，又叫我拍了一个加强ct，说我的是肺早癌要马上动手术。我当时就懵了，嚎啕大哭，全身颤抖。他说没事儿，是早期，说马上就可以安排手术。（后来才知道我们全区体检，只要是肺部磨玻璃结节，阴影等等他都叫马上手术）。但是当时我什么也不懂又害怕又胆小，只能不停问动了就会好吗？我的孩子还很小。他说会好。出于对医生的信任，我在什么都不懂的情况下，很快就动了手术。动了手术才是我噩梦的开始。手术做完了，过了2天，医生把我和老公叫到办公室。说我的病理出来了是浸润型腺癌。说第一年容易复发，第二年容易复发，第三年要好一点，第四第五年要好点。前3年3个月体检一次，第四第五年半年体检一次。我当时都快吓晕了，脑袋想的是我快死了吗？我的女儿怎么办？我说我的是早期，复发的机率高吗？他没说话。我是多想他告诉我复发概率很低很低。我又哭着说很低很低很低吧。他"嗯"了一声。我说医生，你从医那么久，见过1a的复发吗？（其实我只是想他能说话安慰我，说没事儿）。可是他说哪个哪个学校的老师半年就复发了。听到他这话我瞬间想死的心都有了。就这样担惊受怕又过了2天我出院了。回到家，我每天担惊受怕，夜不能眠，焦虑不安，2条小腿非常的疼痛，咳嗽不止，每天脑子里就循环着医生说的话。我要死了吗，我随时都会死了吗。我不能安静呆着，只能不停的走动，40多度的天，我也去外面走。我的妈妈也夜不能眠，还得在我面前假装坚强，不停安慰我没事儿的。我妹妹说我得了焦虑症，让我去医院看一看，医生说我抑郁非常严重。给我开了很多药，让我一定要睡觉，那么久的时间不睡觉不行。就这样过了一段时间，我在百度上，无意之间看见了戴教授写的科普文章，是一个42岁的北京大学老师问的戴教授的问题，戴教授给了她很长很长的回复，正好那个姐姐的情况和我的非常相似。从此，我开始了解戴教授的所有事迹，扎进了他的贴吧里。他不仅医术高明，而且非常的善良，有同理心。他会站在病人的角度去为病人考虑。我拜读了他在好大夫上的科普，贴吧里回答病人的问题。我把戴教授回答北京那个姐姐的科普，打印了2份下来，1份放在床头，1份放在包包里，感到非常不安的时候读一读，他能让我安定。我也想请戴教授帮我看看病理，我的是否也是微浸润。但是怕病人太多，戴教授看不见我，我一直没有发帖。后来联系上了吧友桃之夭夭姐，她鼓励我发帖，说主任会看见的，也一定会回复的。让我先去病理科打报告。我今天去了病理科，才彻底了解了。为什么我的病理，就写一个贴壁型为主型，没有像别人写贴壁型占比多少，其他占比多少。病理科的人说我的都是贴壁型，是高分化，非常好。我说为什么又是浸润性呢？她说因为我的肿瘤是0.6cm比0.5cm大。因为我读了戴教授的文章，了解到，微浸润腺癌不是以肿瘤大小来判断的，而是以浸润灶来判断的。我看了很多戴教授的病人，很多大于1cm的都是微浸润腺癌。我就问病理科的人，他们就有点不知道怎么说了。就说我的6mm全是浸润灶。我又不懂了，真心希望戴教授能看见我发的贴，帮我解惑。我的回复：从病理报告看，您的结节就是标准的微浸润腺癌，结节6mm，以贴壁亚型为主。其他亚型形成的浸润灶不可能超过5mm。微浸润腺癌，手术即根治，几乎不可能复发。不需要任何后续治疗，就是正常人群，恢复正常生活即可。妹子，加油！医生的一句话往往可能影响病人的一生。希望我的这些话，能引导您走向阳光！

有图才有真相，先看两次手术的病理报告，见图1和2。双侧26个结节中，有23个早期浸润性腺癌，1个微浸润腺癌，1个原位腺癌和1个炎性结节。前后间隔半年，分侧、分期两次手术的。其中右侧20个结节，半年前手术的。左侧6个结节，半个月前手术的。肺功能保护得非常好，术后三天出院，患者感觉非常轻松，直接坐飞机回东北。这个病例是多原发早期磨玻璃肺癌，各自单独起源的，不是转移，从病理报告看，每个结节的病理亚型不完全一致。和单发磨玻璃肺癌一样，多发磨玻璃结节手术切除后的根治率极高，但对化疗和靶向等治疗都不敏感。从国际TNM分期的规定来看，多原发肺癌也是按主病灶分期的。因此，多原发磨玻璃肺癌一般分期很早，预后好。这个病例来自黑龙江绥芬河畔，女性，非常年轻，43岁，发现双肺多原发磨玻璃结节型肺癌近2年，但已走投无路。来重庆前，已去过国内各大顶级医院求诊，咨询了呼吸、胸外、肿瘤、消融和放疗等科的医生，因为双肺的结节太多了，明明可能都是早期的，但大家都没有什么好办法处理。右肺最大的结节已超过了4cm，做了肺穿刺，病理明确了是浸润性腺癌。胸外科医生说，双肺结节太多了，弥漫分布，没办法手术。呼吸、肿瘤科医生说，化疗和靶向治疗可能没有效果，做了基因检测也没有配上靶向药。放疗和消融专业的医生说，这么多结节，无从下手。没有办法，去年患者只好选择在北京某三甲医院尝试做化疗，化疗了6次，前后历经半年，但结节越化越大。患者的主治医师说，没办法了，要不你去重庆找找戴主任试试。去年底，到了我院就诊。高分辨CT结合人工智能AI扫描，发现双肺特多发磨玻璃结节和实性结节，最大的4cm，部分结节见图3-图7。仔细分析这些结节，排除掉3mm以下的和明显良性的结节，双肺有危险的结节26个，主要集中在右侧，近20个。左侧有危险的结节不多，且程度轻。所以决定分侧、分期手术，先做难度大的右侧。半年后，再做难度小的左侧。经过两次手术，一网打尽了双侧所有的、有危险的结节26枚，而且充分保护了肺功能，患者恢复和术后感觉非常轻松。双肺多原发早期磨玻璃肺癌手术怎么做？双肺多发磨玻璃结节的手术方案必须做到一人一策：5mm以下的纯磨玻璃结节或肯定是良性的结节，可以不切。但如果是高危的混合性磨玻璃结节，那再小也最好带掉。近年来，国内指南也开始朝这个方向慢慢调整。今年的中华医学会肺癌诊疗指南就明确指出：多原发肺癌手术，在保护肺功能和技术上可能的情况下，应尽量切干净多原发病灶。做好多发磨玻璃结节手术的前提是精准诊断：首先，要准确分清楚哪些结节是恶性的，哪些结节肯定良性的。其次，就是认真阅片、别漏诊肺结节。我们碰到过太多“抓小放大”，漏切了高危结节，再找我做二次手术的病例了（每年几十例）。特别是别漏诊那些高危的小混磨，即使位置深或刁钻，也得想办法去做楔形切除小手术而去充分保护肺功能。