平顶山市第一人民医院

过敏性咳嗽即咳嗽变异性哮喘，临床主要表现为阵发性干咳、呛咳、无痰或少量白粘痰，多在清晨、夜间或运动后加剧，几乎无呼吸困难和喘鸣现象。本病病情反复、迁延难愈，目前已成为小儿慢性咳嗽的常见原因之一。笔者近年来在临床上运用中西医结合方法治疗小儿过敏性咳嗽取得较好疗效，现介绍如下：1．临床资料72例病例均来自江苏省中医院门诊。72例病例中，男43例女29例，年龄4～10岁，就诊时咳嗽反复发作或迁延不愈最长达1年，最短2个月。52%病例婴儿期有湿疹、过敏性鼻炎等病史，家族中有过敏史者7例。肺部听诊无明显异常者45例，两肺呼吸音略粗者21例，6例局部闻及不固定干罗音。43例咽部有不同程度的充血。27例有扁桃体肿大，13例咽后壁淋巴滤泡增生，多数病例为舌质红，苔薄或苔少，胸部X线检查39例未见明显异常，33例示两肺纹理增多。血常规检查均在正常范围。72例病例随机分为治疗组40例，对照组32例，两组一般资料具有可比性。2．诊断标准72例患儿均符合过敏性咳嗽的诊断标准[1]①咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重；②临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；③使用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；④有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性可作辅助诊断。排除因呼吸道感染及某此慢性疾病而出现的咳嗽者。3．治疗方法3.1治疗组：以养阴祛风宣肺法为指导，采用自拟中药方（药由沙参，麦冬、乌梅、桑白皮、炙紫苑、炙冬花、紫草、郁金、蝉衣等组成）加西药酮替芬为主。每日一剂，水煎，分早晚服。酮替芬，每次1mg，每日2次，分早晚服。3.2对照组：采用酮替芬加氨茶碱治疗。酮替芬，每次1mg，每日2次，分早晚服。氨茶碱，每次4mg/kg/次，每日2次，分早晚服。3.3治疗疗程：二组均以10天为1疗程，连用3个疗程。2组均于疗程结束后作疗效比较。4．疗效观察4．1疗效标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》对咳嗽的疗效标准(ZY/ T 001.4一94)拟定。治愈：咳嗽症状消失；有效：咳嗽症状基本控制，晨起或活动后偶有轻咳；无效：咳嗽症状无改善，或加重。4.2治疗结果 2组疗效比较采用 x2检验。治疗组与对照治愈率比较，结果有显著性差异(x2为14. 59 .P< 0.01)，说明中西医结合治疗组的治愈率明显高于单纯西药对照组。总有效率比较采用x2检验，无显著性差异(x2为0. 63 P> 0. 05)，说明中西医结治疗组与西药对照组比较总疗效大致相当。表 2组小儿过敏性咳嗽疗效比较[n（%）]组别 样本数 治愈 有效 无效 总有效率治疗组 40 27（67.50）▲ 12(30.00) 1(2.50) 97.50★对照组 32 10(31.25) 19(59.38) 3(9.37) 90.63注：▲治疗组与对照组治愈率比较x2=14. 59 ，P< 0.01。★治疗组与对照组总疗效比较x2为0. 63 P> 0. 05)5．讨论过敏性咳嗽又称“咳嗽变异性哮喘”， 属中医“咳嗽”范畴。目前随着环境污染等因素的影响，临床上该类患儿渐趋增多。但诊断为此症需经各项检查，排除其他原因引起的咳嗽症状，尤其须与病毒感染或支原体感染引起的咳嗽相鉴别，就其咳嗽表现来看，小儿过敏性咳嗽其咳以干咳为主，尤以夜间或晨起咳嗽加重，白天咳减，迁延不愈，当属中医咳嗽中的虚实夹杂证。因小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，最易受外邪侵袭而诱发。外邪首先犯肺气，肺气失宣，日久不愈，易致化热灼津伤及肺阴，耗损肺气，”肺气上逆则咳”，从本病的临床表现来看，有明显的风邪致病的特点。因此治疗宜养阴祛风宣肺为主，兼以脱敏。方中沙参、麦冬、乌梅滋肺阴，敛肺气，炙紫苑、炙冬花润肺化痰止咳，桑白皮清肺消痰，蝉衣祛风，郁金凉血活血行气，紫草祛风凉血活血，紫草郁金二药用于本病的治疗，实寓有“治风先治血，血行风自灭”之意。诸药相合共秦养阴祛风，宣肺止咳之效，配以酮替芬脱敏。从临床观察结果来看，中西医结合治疗小儿过敏性咳嗽，具有疗效好、疗程短的优点，在迅速改善咳嗽症状方面可起到很好的作用。参考文献[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会（2003年修订）.儿童支气管哮喘防治常规（试行）[J].中华儿科杂志，2004，42(2)：100[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[s].南京大学出版社，1994：235

不随意运动型脑瘫是锥体外系受损引起的，是一种常见的脑瘫类型，约占脑瘫的10%～30%【1】。常见病因为胆红素脑病、重症缺氧缺血性损伤、早产、低体重等，临床上主要表现为随意运动障碍而不自主运动增多，常见扭转痉挛、张力障碍、舞蹈、手足徐动、原始反射残存、头和躯干张力降低、姿势控制缺陷等，多数患儿治疗效果较差，运动残疾程度较重，行走困难，属于中、重度残疾。脑瘫患儿的早期异常症状常首先出现在头部，如果小儿不能充分的控制自己的头部，将会阻碍他学习高一级的运动功能【2】，并因头部的异常姿势和运动导致全身的异常姿势和运动。在不随意运动型脑瘫患儿的发育过程中，头部姿势的控是最易受到阻碍的，因此探讨不随意运动型脑瘫头控不良原因分析及物理治疗方法具有重要的意义。1 头部控制的重要性头部控制是小儿发育过程中的第一个有里程碑意义的粗大运动，儿童在完成各种姿势时都是以头部控制为先行的，不能控制头部的儿童是难以完成其他动作的，因此，头部控制对于小儿的整体运动发育及日常生活活动等高级运动功能发育有着相当重要的作用。自小儿生后到抬起头来，约需3个月的时间才能完成。一般所说的头部控制，是指用手扶紧小儿胸部进行支持时，将小儿前、后、左、右的缓慢倾斜，而头能保持垂直位而言。只有头与颈的中间位控制很好的完成，才能为翻身运动完成与躯干控制打下良好的基础[3]。因此，进行功能训练时，头部的控制常常放在最优先的地位。2 不随意性脑瘫头控不良的主要原因稳定的头部控制需满足的条件：脊柱的对称性伸张，体轴回旋，上肢的支撑和保护性伸展，仰卧，俯卧与坐位的平衡反应的建立，拥抱反射消失等。脑瘫患儿阻碍头部控制的常见因素有：颈部肌肉肌力不足，角弓反张，异常姿势反射，颈直立反射未能建立，肘支撑的不能完成，躯干回旋障碍等[3]。而不随意运动型脑瘫由于主要是锥体外系病变，肌张力异常和不自主运动往往表现为全身性。患儿头控运动差的主要原因是由于全身异常姿势及异常运动的影响。异常姿势必然产生异常运动，影响和控制了正常运动的发育。导致头控不良的主要异常姿势有：2.1 非对称性姿势 由于非对称性紧张性颈反射的存在，患儿在紧张时很难保持头部的中立，多表现为头扭向一侧，四肢为一侧屈曲、一侧伸展，呈“拉弓射箭”或“茶壶状”姿势。2.2 仰卧位呈过度伸展姿势 仰卧位时，患儿脊柱与髋关节伸展，头背屈，头部与两肩非对称性后伸，侧卧位时头颈躯干过度后伸，呈角弓反张姿势。2.3 俯卧位时呈屈曲模式 受紧张性迷路反射的影响，患儿不能抬头，脊柱与髋关节不能伸展，上肢不能支撑，这种俯卧位低头、屈髋、屈膝的原始反射控制的姿势，即使年龄很大都会存在。2.4 张力低下的姿势 部分患儿的张力低下，特别在安静状态下，表现为软弱无力，如坐位时头部的下垂。2.5 姿势稳定性差 由于相反神经支配障碍，缺乏维持姿势张力、关节固定、身体近位端同时收缩的能力，因而不能维持抗重力姿势，不能维持中间体位，特别是头部的控制调节能力最差，不能保持稳定的姿势。中医则认为该病为先天禀赋不足，肾水虚不能涵木，而致肝阳上亢，引起虚风内动，出现肢体徐动等症状。后天护养失宜，患儿脾气虚弱，脾损阴伤，土虚木贼，肝亢风生而发病。或素体心脾不足，气血两亏，肝血不足，肝失濡养，虚风暗动而发病【4】。肾主水，肝主筋，也可因肝肾阴亏，水不涵木，木失滋养，阴虚风动而肢体徐动、头颈不稳。本病病变部位主要在肝、脾、肾。其本为脾肾不足，标为肝亢有余。3 不随意运动性脑瘫头控不良的物理治疗由于其病变机理和临床表现的特殊性，不随意运动型脑瘫治疗不同于其它类型。在康复治疗上应遵循适合本型脑瘫的治疗原则，采取相应的治疗方法，才能取得较好的治疗效果，头部的控制训练也是如此。因为不随意运动脑瘫患儿肌张力的异常及不自主运动往往表现为全身性，只有在全身治疗的基础上，其头部的控制才能取得进步。临床上很多患儿经长时间治疗而未见明显的疗效，往往是由于未能掌握其病变特点和治疗原则所致。3.1 运动疗法 以运动康复治疗为主，采用以神经发育学疗法为主的综合治疗方法［5］。手法应轻缓、柔和，以缓解肌肉紧张性，减轻肌张力波动，控制肌张力障碍为目的。患儿只有在轻松、放松的治疗中，主动运动时不再出现明显的肌肉紧张、张力障碍，自主、随意运动才能完成，头部的控制才能实现。因此，任何情况下加重刺激、诱发紧张的治疗手法都应禁用。抑制异常姿势，打破原始反射的控制，是产生正常运动的基础。姿势的控制至关重要，保持稳定的支撑，在治疗过程中、日常生活中及各种体位时，都要避免异常姿势的产生，保持患儿身体的对称和头部的正常位置。只有控制了异常姿势，才能产生正常的自主运动。对于非对称性紧张性颈反射尚存的患儿，治疗师可在其仰卧位时用双手握其肩部，使其头颈屈曲，臀抬高，四肢对称屈曲，或患儿坐位时，背靠于治疗师胸前，治疗师控制其上肢，使其头颈屈曲，四肢对称屈曲，似抱球状，以抑制非对称性紧张性颈反射或角弓反张模式，促进头部中立位的摆放和控制。治疗师也可在抱球的基础上，鼓励患儿自发做头部的屈曲与伸展，增强头部控制的稳定性。治疗师也可坐于床上，两下肢伸展并靠拢，患儿背向治疗师，两腿分开，坐于其双腿上。根据患儿的情况，将其头部紧靠在治疗师的肩、胸部令患儿上肢平举，双手交又于中间位，然后训练士握住患儿的双手，向前、下方牵拉其上肢，这时患儿的重心向前、下方移动，头颈前屈。同时可抑制非对称姿势。 对于紧张性迷路反射亢进的患儿，要纠正这种异常姿势切忌把手放在患儿枕后向上硬抬起头部，这样做会适得其反，使痉挛加重，使头部后仰更甚。正确的操作方法是：患儿取仰卧位，操作者用双手托住患儿头部两侧，先使患儿颈部拉伸，再用双手轻轻向上抬起头部，与此同时，治疗师用两前臂轻压患儿双肩。反复训练，可使患儿头部的异常姿势得到适当的纠正。也可让患儿俯卧位于治疗师腿上或楔形垫上，治疗师协助支撑患儿肩、肘、臂等部位，另一条腿可压在患儿臀部，抑制患儿的紧张性迷路反射。姿势稳定性差及部分颈部无力的患儿，治疗师可在其端坐位通过对其躯干的压迫、抵抗来提高肌紧张，并在此基础上对其头部进行适当的抗阻训练，增强头部稳定性。对于非紧张性手足徐动型脑瘫患儿，治疗师可让患儿取仰卧位，将其下肢屈曲向腹部，让患儿两手抓自己的脚，治疗师握住其两侧腕踝部将患儿拉起至45°或90°，可促通头颈前屈，头立直，也可促进平衡反应。治疗师也可让患儿俯卧于Bobath大球上，从俯卧位变为肘支持的俯卧位，然后，将两上肢交替地拿向前方进行支撑。将球向前方移动，患儿身体随之向前方移动，利用促通头部的矫正反应的效果来诱发抬头运动。3.2 推拿按摩 在传统治疗方法中，推拿按摩对于缓解肌肉紧张、降低兴奋性，促进原始反射消失，提高肌力有重要作用，不随意运动型脑瘫的推拿治疗以疏通经脉、改善运动功能、抑制异常姿势为主。手法要求宜掌握轻、柔、缓原则，避免对肢体过强的刺激。在全身按摩放松的基础上，可用拇指两侧同时向下直推颈部足太阳膀胱经、颈部督脉。揉拿风池、风府、颈部夹脊穴、肩井、大椎、天宗等穴位，以缓解颈部肌肉的紧张；头项软的可重刺激点按、叩击颈后及上背部肌肉，弹拨胸锁乳突肌。3.3 中药洗浴药物：伸筋草30g、鸡血藤30g、当归20g、杜仲20g、白芍30g、透骨草30g 川牛膝30g、木瓜30g、桃仁30g、红花30g，钩藤30g、白芍30g，地龙30g。药物水煎煮后，先用药液之热气熏蒸，待水温降至30～40度时，进行洗浴，每天1～2次，每次30～45分钟，每月为1疗程。利用洗浴时的温热和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，来有效松解痉挛，降低肌张力，另外在浮力作用下，患儿的四肢关节和脊椎在运动中不会受到来自地面反作用的直接冲击，有利于纠正不良习惯和姿势。在全身肌肉放松及水的阻力作用下，不随意运动型脑瘫患儿的不自主动作减少，此时做一些头部的控制的训练，会取得事半功倍的效果。患儿运动功能得到较好的改善。4 体会脑性瘫痪是一种严重危害儿童身心健康,患病率和致残率高的慢性神经系统疾病,不随意运动型脑瘫是锥体外系受损导致的脑瘫类型,运动残疾程度往往较重,治疗难度较大,必须有长期的治疗计划,疗程相对较长,一般3个月以上才能见效,治疗需长期坚持,发挥患儿潜在的运动机能。头部控制是脑瘫治疗的第一步，头部的控制能力发育成熟与否在小儿整体运动发育及日常生活动作等高级的运动功能发育中起着相当重要的作用。不同于其它类型的脑瘫，不随意运动型脑瘫的治疗必须从整体出发，头部的控制要以全身肌肉的放松、躯干的稳定为基础。任何刺激患儿，加重紧张的手法都要禁用，只有这样，才能在实际治疗过程中取得理想的效果。

小儿脑瘫是小儿时期常见的非进行性脑损伤导致的姿势和运动功能障碍为主的综合征。小儿脑瘫的临床表现十分复杂，因为脑性瘫痪是多种原因引起的中枢神经系统障碍。脑损伤的时间不同、部位不同、程度不同、临床症状也各不相同。患儿病变发生在脑，但一般会累及四肢，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等，而且自婴儿到成人，随着年龄的增长，临床症状及肢体功能也随之改变。 小儿脑瘫严重影响了儿童的身心发育，如果不及时治疗势必影响到他们将来的入学、就业和社交。根据人年龄越小，脑和神经系统的可塑性越大的发育特点，所以小儿脑瘫越早治疗，效果越好。从医学角度上讲，任何一种治疗方式都有其适应症，也就是适合应用的范围。目前，各种治疗主要都是针对痉挛型或以痉挛为主的脑瘫，从治疗机理上讲，应该包括“解除痉挛、矫正畸形、康复训练”三个步骤。 步骤一：解除痉挛 目前来说，FSPR手术（即功能性选择性脊神经后跟部分离断术）就成为此类脑瘫患者治疗的首要选择。除此以外，暂时尚无其他更好的治疗手段能够达到有效的解除痉挛的目的。简单说，FSPR治疗脑瘫就是通过对脊髓神经后根的处理，全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉，往往表现为多个肌肉或肌群痉挛，而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用，且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦，为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。值得一提的，FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维，而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。而具体的手术部位，可以根据患者具体病情而定：在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛，在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。应在手术前针对每个患者不同情况作出包括术前评估、选择合适方法等，建立一整套科学合理的个体化治疗方案，同时在实施FSPR后也应坚持长期正规的康复训练，从而保证康复疗效。 当然，FSPR术也有其严格的适应范围： 1、痉挛型脑瘫或以痉挛为主的混合型脑瘫。 2、智力正常或接近正常。 3、年龄在2.5岁以上，发育较正常。 4、肢体有一定的运动能力。 不适应进行FSPR手术的情况： 1、手足徐动、共济失调。 2、智力低下，不能配合康复训练。 3、严重的脊柱畸形。 4、严重的固定挛缩畸形。 5、有明显的脏器疾患，不能接受手术。 步骤二：矫正畸形 脑瘫患儿的组织病变是非进行性的，表现在肢体上的症状是肌力不平衡引起的肢体畸形，破坏了肢体的力线而产生严重的肢体功能障碍，所以进行一次性多肢体多部位的矫形手术，主要是让患者的肌力得到平衡，特别适合那些肢体已经发生挛缩和变形的患者，还有经过理疗没有明显效果的患者。矫形手术能将脑瘫患儿的畸形矫正得较为彻底，矫正肢体的整体功能很快恢复，一般一周时间就能明显见效。同时非手术部位的畸形也能因此而得到矫正。这是因为下肢畸形的患者为了使身体平衡，上肢被迫采用某种姿势，形成假性畸形。这种假性上肢畸形会随下肢畸形得到矫正后而自然减轻或消失。随着各部分肌肉（如眼肌）逐渐用力正常，斜视等症状也就随之消失，语言障碍也会进而好转。 需要记住的一点是，手术总体的原则是解除痉挛后再进行矫形。两种手术先后的次序问题是重要的，没有解除痉挛作为前提，矫形的效果是暂时的、不稳定的。另外，矫形手术之后要进行功能训练及康复锻炼。 步骤三、康复训练 脑瘫患者在术后进行各种康复训练也同样重要，应给予他们全面综合的康复治疗，包括：针对肢体运动功能障碍的运动训练和上肢作业疗法；促进语言和智力发育的语言治疗、音乐治疗、年长儿的特殊教育、文体治疗、感觉统合训练；改善脑组织营养代谢和对神经元起保护作用的药物（神经生长因子、神经节苷脂等）；减轻改善肢体关节活动范围的中医按摩、水疗等。除此之外，还应根据患儿的年龄、功能障碍程度，必要的矫形器使用有助于运动功能的改善。 具体的康复训练方法如下： 1、加强脑瘫儿头部的控制，可使其俯卧位双手支撑抬头、抬胸或仰卧时双上肢伸展，将其缓慢自仰卧位拉至坐位。当脑瘫儿坐在床上时，应诱发其向前方、侧方伸手取物，逐渐形成各方向的保护性反应，以增强坐位的稳定性。 2、对不会翻身的脑瘫儿，在其仰卧时，将翻动侧的下肢屈曲，并辅助屈曲腿带动身体旋转或握住翻动侧上肢使其伸展、内收，带动躯干翻身。 3、爬行训练是脑瘫康复训练的重要方法。脑瘫儿需双上肢伸展支撑，下肢以膝关节支撑使躯干与大腿成90°。姿势保持稳定后，可在脑瘫儿面前放置带有声响、颜色鲜艳的玩具，诱发其向前交替伸手抓取，同时可向前推动脑瘫儿足底，辅助其前行。 4、对站立时足跟不能着地的脑瘫儿，训练者可在其仰卧时握住足跟，以手掌压向足心，使足背向小腿方向背屈，足背与小腿之间角度尽量小于90°。还可以穿戴足踝矫形器，以利于矫正尖足，稳定踝关节，更好地进行站立、行走训练。 5、有的脑瘫儿双手握拳，不会抓物，训练者要坚持做被动手指伸展活动，将其大拇指外展伸开，其它手指就容易伸开了。 6.在脑瘫康复训练的同时加强语言训练。以颜色鲜艳的玩具吸引脑瘫儿的注意力，力争其模仿训练者的发声、发音。创造良好的言语环境，及时纠正异常的发音。 需要注意的是，无论任何被动训练，仍代替不了主动运动，要千方百计诱导脑瘫患儿进行正确的主动运动及多说话。父母是脑瘫康复训练全过程可靠的监护人和辅助训练人，因此要积极配合和参与医学康复人员制定脑瘫康复目标、进行脑瘫康复评估、实施脑瘫康复训练计划。脑瘫康复训练需要长期坚持方能见效，这也要求家长做好心理准备，有耐心、有信心，不要一时见不到效果就气馁。 概而言之，从目前的医学水平来说，脑瘫是无法通过一次性手术治愈的，即便接受了最适宜的手术治疗之后也应坚持长期系统的康复训练，这样方能保证患儿的治疗效果，为其顺利地重返社会打下坚实的基础。