五官科

头颈部肿块是常见疾病,由于头颈部器官众多,往往让患者不知该怎样去自我判断和诊治，容易忽视病情及延误必要的治疗。 头颈部肿块粗略来说，可以分为三大类：炎症、先天性疾病和肿瘤。炎症性肿块的表现比较好诊断，一般都有“红、肿、热、痛”这样一些表现，像临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都会有疼痛、局部红肿和皮温增高等，当然像慢性炎症和特异性炎症比如淋巴结结核，往往这些表现不典型。先天性疾病多数在儿童或青少年期就能发现，大多数是囊肿性疾病，比如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤，这些多数都表现为质地较软的囊性肿块，可能缓慢增大，少数时候也可突然增大，无痛痒，结合年龄特点就可以诊断。 肿瘤在颈部肿块中最多见，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有神经源性肿瘤、血管性肿瘤和甲状腺、腮腺、颌下腺等器官来源的肿瘤。神经性肿瘤一般没有症状，缓慢生长，颌下区和颈根部较多见；血管性肿瘤一般位置较深，如是动脉性的肿瘤触摸有血管搏动是最重要的鉴别方法。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧，腮腺肿瘤多位于耳前、下、后部，颌下腺肿瘤位于下颌下，这些腺体的肿瘤以良性居多。 恶性肿瘤又可分为原发于颈部的和转移性的，转移性（主要是淋巴结）肿瘤多见。原发恶性肿瘤常见的是恶性淋巴瘤和甲状腺等器官的癌。恶性淋巴瘤多表现为多个肿块的融合，质地比较硬，活动度差。转移性肿瘤多来源于头颈部，少部分来源于胸、腹腔器官，多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈部上半部分，而甲状腺以及胸腹部转移来的癌多位于下半部分。 对于颈部肿块的诊断应该从病程、肿块部位、性质等各个方面综合判断。一般说来，短时内（如7天）发生的肿块一般为炎症性，发现已很长时间的肿块（如7年）多为先天性，病程中等的（如7周）多为肿瘤。肿块如果位于颈前下方，首先应考虑甲状腺肿瘤，如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结，如果位于耳周围下方区域则应考虑腮腺来源。如果肿块单个，无痛痒，首先考虑神经来源良性肿瘤。如果成串珠样纵向排列，应注意有无结核的可能。如果肿块无痛，多个，有融合，如果伴有发热，则应考虑恶性淋巴瘤。如果肿瘤位于耳下方，质地硬，活动度差，近期增大较明显，则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤，特别是对于我国东南地区居民，因为鼻咽癌在我国南方是高发区。 对于颈部肿块的防范，应注意以下几点： 1. 可自查触摸颈部，特别是颈部两侧区域，如有怀疑尽早到医院检查，争取早发现。 2. 要关注头颈部器官的疾患，重视鼻、咽部的不适，如耳闷、耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要轻易忽视，早做检查； 3. 对于家族中有恶性肿瘤的人群，更应该定期健康检查，及时防范； 4.我们还可借助血液生化、国菌培养、B超检查、CT与MRI（核磁共振）、甲状腺细针穿吸细胞学、内腔镜检查（鼻镜、喉镜、支气管镜、胃镜等）、X线检查、活组织检查、细胞涂片等各种手段帮助我们确定性质。

功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的主流手术。慢性鼻鼻窦炎的治疗是一项系统性工程，手术只是完成了治疗的大部分，术后定期随访清理鼻腔换药和用药同样非常关键。 作为慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者，了解鼻内镜术后粘膜恢复过程，术野囊泡形成时机，开放鼻窦内积血等，这些情况需要及时清理鼻腔。可以避免术后鼻腔粘连，开放的窦口闭锁，确保患者顺利恢复顺利。 1．首次复诊鼻内镜下清理鼻腔时机 通常鼻内镜术后首次清理鼻腔的最佳时间是术后7-10天，太早清理鼻腔时易出血，容易导致鼻腔粘连；太晚影响术腔粘膜上皮化。术后首次鼻内镜检查不仅要清理术腔的分泌物和凝血块，还可发现术后还未取完的鼻腔填塞物，故鼻内镜术后首次清理鼻腔非常重要，不能因为怕痛而拒绝。 2．出院后随访时间及随访间隔 (1)出院后1周左右到1号楼门诊五楼耳鼻喉科挂号复查第一次，依据情况我会告诉你下次复诊时间；术后 1个月之内每周复查,清理鼻腔； (2)根据复查时术腔情况，出院后1个月改为每2周门诊复查一次； (3)根据复查时术腔情况，出院后2个月改为每3～4周门诊复查一次； (4)常规复诊3-6个月以上。术后1个月复诊时需要做鼻内镜检查，可能需要内镜下处理囊泡、分离粘联，需要家属陪同。 3．冲洗鼻腔 住院期间可以在院内进行机器泵鼻窦冲洗，出院回家后自行用洗鼻器进行鼻腔冲洗至少1-2个月。鼻腔术后干痂比较多，能够及时软化术腔凝血块及痂皮，有利于粘膜尽早上皮化。冲洗液可以通常应用2%高渗盐水。对于真菌性鼻窦炎采用3%小苏打冲洗，有效抑制霉菌菌丝生长，有利于其排出。 4.术后药物治疗 出院后还需要应用皮质类固醇激素喷鼻，如辅舒良、雷诺考特等药物，减轻粘膜水肿，减少息肉复发。 在喷鼻之前要用力摇一摇喷鼻剂使之喷出来的药物成气雾态，不能药瓶颠倒造成无效喷药，交叉喷鼻，右手喷左鼻孔、左手喷右鼻孔，有利于药物喷于鼻腔外侧壁。避免鼻中隔粘膜吸收药物，造成鼻中隔粘膜萎缩干燥出血。鼻用激素连用3-6个月。 对于过敏体质患者，建议术后使用“花粉阻隔剂”鼻前庭涂抹，有效阻止灰尘、霉菌、花粉、尘螨、植物等致敏原吸入，促进术腔粘膜上皮化。 口服粘膜促排剂“切诺”、抗组胺、白三烯类药物。对于鼻息肉病等依据情况口服激素，有助于防止鼻窦炎鼻息肉术后复发，减轻术后术腔粘膜的水肿。 贝复剂喷洒鼻腔，缓解鼻腔干燥疼痛、减少粘膜出血。 5.术后正常的症状要了解 慢性鼻窦炎鼻内镜手术后短期内大部分患者会出现鼻塞、多涕、涕中带血等症状，不是手术失败，而是手术后正常现象。不必过分紧张，及时到专科医生处随访。一般术后7-10天左右手术医生会给患者进行首次术腔清理，清理后症状会明显缓解，但要完全恢复还需重视手术后的复诊和用药。术后即使做到了定期复诊和清理鼻腔，但仍然有及个别患者可能症状会持续1个月以上，这也很正常，请不要担心。 6.鼻内镜术后饮食起居注意事项 术后一周注意软质饮食，尽量清谈饮食，少吃麻辣刺激性食物及海鲜等发物，禁止吸烟和饮酒，一月后可恢复正常饮食。 术后家里不要接触猫狗等宠物，以免脱落皮毛诱发粘膜变态反应；清理空调出风口、冰箱背后灰尘；被褥经常晾晒，减少螨虫诱发的过敏反应。 以上几点至关重要，是鼻内镜手术的基本要求。希望患者理解，配合医生积极随访治疗。祝您健康，远离慢性鼻窦炎的困扰。 专家门诊时间：周一上午、周四下午。

女性患者，50岁，颈部肿物5月，破溃流脓1周。查体：右侧项部见皮肤潮红，多个串珠样肿物，压痛，局部破溃渗出。无明显发热，无盗汗。超患者右颈后部皮下软组织内见一个低回声区，横径46mm，上下径16mm，厚约6.6mm，距体表3.4mm；回声特征：内部回声分布尚均匀，后方回声无改变；形态：形态椭圆形；边界：边界尚清晰；CDFI：内部见丰富血流信号。超声提示：患者右侧颈后部混合性区，考虑疖肿（液化区50%），请结合临床。血沉22mmol/L，结核杆菌r-干扰素释放试验（T-N）0.642IU/mL,见炎性细胞，组织细胞，涂片内未见肯定恶性依据，倾向炎性病变，建议抗炎后复查。病右颈部）肉芽肿性炎并多核细胞反应及炎性肉芽组织，局灶见微脓肿形成，请结合临床。免疫组化结果：AE1/AE3上皮+、Ki-67个别细胞+、cam5.2-、CD38浆细胞+、CD138浆细胞+、LCA淋巴细胞+、ERG血管+、P40-入院后完善肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能等检查且结果未见明显异常，肺部CT无异常。局麻下脓肿切开引做分泌物细菌培养，取组织进行病理检查。术后予以广谱抗菌素抗感染治疗。1、建议结核外科根治术，2、诊断性抗痨治疗。颈部淋巴结结核感染的结核杆菌多由口腔（龋齿）或扁桃体侵入，在入侵部位临床上多无结核病变。一般来说，抵抗力强时不易于发病，只有在人体抗病能力低下或营养不良时，才引起发病，此谓顺行性感染。少数颈部淋巴结结核继发于肺或支气管的结核病变。在初期，淋巴结不痛，较硬，随着病情发展，炎症加重，多个淋巴结可融合成团。到了晚期，淋巴结开始坏死、液化、破溃，流出干酪样稀薄脓液,夹有败絮样物，形成难以治愈的慢性溃疡。淋巴结核窦道可以有多个支道,伸向各个方向，出现这种症状被称为破溃型淋巴结结核。发病部位多位于枕三角、颈动脉三角、锁骨上三角、颌下三角。初期病变淋巴结多出现在颈部的一侧，也有部分病人出现在双侧，以胸锁乳突肌的后、前缘或深面为主。而本病例发病部位位于后颈部。肿大的淋巴结病变初期相互分离，可移动、无疼痛，随即发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连融合成团块状，与皮肤和周围组织粘连。颈部淋巴结结核的CT表现及病理学基础：颈部淋巴结结核的CT表现可分4型且与病理发展的4个阶段现对应。1期：CT平扫见一侧或双侧有一至数个淋巴结肿大，形态规则，边缘清晰，呈均匀软组织密度影，且均匀一致强化，其内无坏死。其病理基础主要为淋巴组织增生，淋巴结内形成结核结节或肉芽肿。2期：CT扫描呈病变中心低密度，增强呈环状强化，其周围脂肪间隙尚能分辨。其病理上为受累淋巴结内干酪样坏死，与周围无粘连。3期：CT平扫表现为多发中心低密度区，增强后呈边缘环状强化且不规则，周围脂肪间隙消失。病理上淋巴结中心干酪样坏死物质破溃后引起淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，移动受限。4期：肿大的淋巴结中心软化，病变互相融合成较大的低密度区，淋巴结正常结构消失，呈边缘厚且不规则的环状强化。病理上为淋巴结内干酪物质穿破至周围软组织，可形成冷脓肿或窦道。颈部淋巴结结核的超声表现：病变淋巴结内回声类型与其病理改变阶段密切相关。疾病早期，病变淋巴结以炎性渗出（为主，充血、水肿，体积增大，包膜完整，内部结构无明显破坏，回声减低，光点分布均匀，此时声像图表现为相对均匀的低回声。随着病变的发展，淋巴结组织增生形成大量结核结节，此时光点增粗，回声增强、不均匀，当淋巴结发生坏死液化形成脓肿时，低回声内可出现单个或数个无回声区，内常见散在弱回声光点。病程发展到干酪样坏死时，常两种以上病理改变同时存在，声像图表现也复杂多样，可见低回声，干酪液化坏死的无回声区，纤维化的高回声粗光点以及钙化至的强回声光点、光斑或光团样强回声。干酪样坏死物可穿破淋巴结至周围软组织内形成脓肿或窦道。超声造影(contrast—enhancedultrasonography，CEUS)是一种通过静脉注射微泡造影剂，采用实时灰阶谐波成像使正常及病灶组织增强的新型超声诊断技术，能有效地评价组织内灌注及微循环情况。超声造影能较客观地反映颈部淋巴结结核的增生和坏死情况，边缘环形增强合并中央不规则增强是颈部淋巴结结核超声造影的常见表现模式，具有其特征性意义，为淋巴结结核的确诊与鉴别诊断提供帮助。颈部淋巴结结核发病率较少，早起诊断困难，可借助彩超、CT、穿刺病理、血清结核菌素释放试验等诊断。需要结合结合病理发展不同时段来判断病情变化。徐恒天,袁刚,温磊.颈部淋巴结结核的CT诊断分析.黔南民族医专学报.2018,31(1),23-26.罗春英.颈部淋巴结结核的超声表现.中国超声诊断杂志.2006,7(8),565-566.