妇科

绝经期后出血或出现血性白带，在排除宫颈癌和阴道炎后，应高度警惕子宫内膜癌而施行刮宫术。子宫内膜癌占女姓生殖系统恶性肿瘤的20～30%，发病率逐年上升。遇到下述情况之一者，应立即做子宫内膜检查。1.绝经期后出血或出现血性白带，在排除宫颈癌和阴道炎后，应高度警惕子宫内膜癌而施行刮宫术。2.年过40岁有不规则阴道出血，虽经激素治疗仍不能止血，或一度止血后又复发者。3.年龄较轻，但有长期子宫出血不育者。4.阴道持续性排液者。5.子宫内膜不典型增生、出血的患者。或阴道涂片屡次发现恶性细胞者。子宫内膜癌发展较慢，转移也以直接侵犯为主，所以治疗效果比较好，手术治疗颇能奏效，有的要加用放射治疗。非早期(原位癌或重度不典型增生)和晚期病人，也可应用激素。但应注意，子宫内膜癌和雌激素的长期刺激有关，所以应用雌激素要小心。

子宫内膜薄怎么办？什么药物可以用？2016-08-23 16:36来源：丁香园作者：YJ字体大小-|+「大夫，我这 B 超做出来总是内膜薄，怎么办？」一个你好不容易把激素调好了，排卵调正常了，输卵管也搞通了，就是反复不能受孕的多囊卵巢患者如是说。当这样一位就等天时地利人和三位一体的患者举着 B 超单子愁眉苦脸地坐在你面前时，当一个为渣前男友流过产，现在抱怨自己经量少，担心自己难怀孕的患者等着你来代表月亮拯救她时，你该想到哪些？来自西班牙马德里的学者 Juan A Garcia-Velasco，在 Reproductive BioMedicine 上在线发表了关于难治性子宫内膜的诊疗策略。子宫内膜怎样才算薄？Long long ago，超声发明了，评估子宫内膜一下子变得 so easy。很快人们就意识到，低回声的内膜比等回声和高回声的内膜容受性更好。可直到现在，还没有大咖们来共识一下到底子宫内膜到底多薄才算薄，因为人们发现 5 mm～15 mm 都是可以受孕的，只是经验性地认为 7 mm 以下是子宫内膜薄。直到 2010 年，才有人站出来说明：始终小于 7 mm 的子宫内膜就是子宫内膜薄（作者称之为「难治性子宫内膜 refractory endometrium」），因为这样的受孕几率要打折扣！按照上述定义，子宫内膜薄的患病率只有 2.4%，可一旦你遇见一个怎么治都小于 7 mm，就头疼了。子宫内膜怎样会变薄？1. 外科因素（1）宫腔粘连（IUA），这一定是你映入脑海的第一个答案，当然也是引发子宫内膜薄的最常见因素。超过 90% 宫腔粘连的病例都有宫颈扩张和流产后刮宫史，临床上表现为少经或者闭经，不孕，以及辅助生殖治疗时的着床失败。有过扩宫和流产后刮宫经历的 IUA 常发生在子宫峡部（51%）和宫角（31%）处。其他一些产科因素也会引发宫腔粘连，比如复发性流产、早产、胎盘植入（绒毛膜越过了有缺陷的基蜕膜，直接附着在子宫肌层，形成纤维桥及粘连）子宫破裂等。最严重的等级莫过于 Asherman 综合征了。Asherman 综合征指经过扩宫及刮宫后发生严重程度最高的少经、复发性流产、种植失败、闭经等临床症状。2000 年有人报道，宫腔镜下剥除多发性子宫肌瘤发生 IUA 的几率高达 45.5%，即便是剥除单发的子宫肌瘤，IUA 的发生率也高达 31.3%。其最主要的诱因是在内膜面使用前列腺切除器。但宫腔镜冷切肌瘤的 IUA 发生率低至 4.2%，这比使用热切后再用透明质酸或者羧甲基葡萄糖凝胶更好预防粘连。手术后发生 IUA 的几率排序为：纵膈切除术（86%），宫腔粘连松解术（76%），肌瘤切除术（40%）。息肉切除术后倒是没发现粘连的。所以专家建议，备孕的同志们应该在宫腔镜下纵膈切除术后 2 个月内以及肌瘤切除术和粘连松解术后 3 个月内马上怀孕。最新的证据推荐，对接受辅助生殖技术的患者来说，息肉切除术后只要来过一次月经，就可以进行卵巢刺激了，这样不会影响受孕结果。双角子宫的患者虽然不需要常规手术，但能够足月妊娠的也只有 65%。尽管有争议，但还是建议完全双角子宫、复发性流产以及有较早期早产史的人进行 Strassmann 矫正术，当然这就有可能发生宫腔粘连。当然，IUA 初步诊断要靠阴道超声，确诊应依据宫腔镜或者宫腔造影。2. 放疗霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、子宫肉瘤、结肠癌或者子宫内膜癌等需要接受膈下放疗的患者可能会造成子宫内膜的损伤，包括子宫或者内膜的萎缩、内膜对激素的反应性下降、内膜腺体或机制的坏死、表面溃疡、内膜瘢痕，或子宫容积减至正常人的 40% 等。放疗引发的子宫损伤呈剂量和年龄相关性，初潮前的子宫比成人的更脆弱。这种损伤无法逆转，但是使用激素来提升子宫容积和内膜厚度还是有一定的可能性的。年龄越大，表现出的激素替代疗法反应性越好。很多研究都表明，接受过放疗的子宫的妊娠结局往往不太好，容易出现流产、孕中期流产、早产等。3. 子宫内膜炎慢性子宫内膜炎（CE）可降低内膜的反应性从而引发不孕。在子宫内膜炎中，内膜中的白细胞亚群失衡造成了局部微环境的失调。未经治疗的 CE 会降低自主受孕和辅助生殖条件下的受孕可能，甚至改变妊娠结局。CE 很难诊断和治疗，因为这种病常常没有症状，就算有也十分轻微，比如盆腔痛、子宫异常出血、情感不快等等。宫腔镜下表现为微型息肉、局部或弥散的充血、基质水肿等，诊断准确率为 93.4%。CE 可由很多种原因引起，包括感染（衣原体、结核，以及其他和宫颈炎或盆腔炎相关的微生物），宫内节育器，黏膜下肌瘤或者息肉，以及放疗等。病因不明者占到三分之一左右。使用抗生素治疗 CE 的疗程和剂量尚没有得到共识。对未知病因的慢性子宫内膜炎使用强力霉素（100 mg，po，Bid，10～14 天）是目前推荐的用药，如果对强力霉素过敏，可以使用阿奇霉素（第 1 天 500 mg，第 2～5 天 250 mg，po）。对于明确病因的应采取对因治疗。4. 先天缪勒管（米勒管 / 苗勒管）发育异常缪勒管在胚胎时期，会发育成阴道的上三分之二，子宫和输卵管。缪勒管的混合黏膜在第 20 周时开始发育，最终分化为子宫内膜组织。先天性缪勒管发育异常的发病率为 0.5%，其中三分之一为子宫纵膈，三分之一为双角子宫，10% 为弓形子宫，10% 为无角子宫，少于 5% 为阴道或子宫发育不全。这种缪勒管发育不全的子宫内膜接受囊胚着床的能力较差，可能和 HOX 基因的表达改变有关。子宫内膜薄怎么办？1. 高雌激素雌激素可以通过引起螺旋动脉收缩并减少功能层氧密度来促进内膜增殖。循证医学表明，微颗粒雌二醇和雌二醇戊酸盐的效果没有差别，且也没有必要模拟正常周期的激进地渐进式给药。所以可以一开始就给高剂量（6～8 mg 到 16 mg，视情况而定），从周期第 1 天开始给药，除非不能耐受。一般来说，2 mg 就足够抑制性腺轴（HPO 轴），所以无需在黄体期加用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。为了增加内膜厚度，有些团队会长时间使用高剂量雌激素，可达 9 周，且无明显副作用（比如内膜异常增生或出血）。这说明即使在血清雌二醇浓度不甚稳定的延长的卵泡期，子宫内膜依旧可以维持其容受性。就给药途径而言，口服雌二醇依旧是最佳选择，不管是肌注，经皮肤给药还是经阴道给药，这些看似能够避免首关消除作用的给药方式实际效果并没有什么区别。不过口服雌二醇，因为经肝脏代谢，所以会影响肾素、高低密度脂蛋白、凝血因子的合成，增加心血管事件的风险。但非口服类雌二醇因为无需经肝脏首关消除，所以更为安全，相比之下，注射用雌二醇的血清浓度比经皮更高更稳定。经阴道使用戊酸雌二醇（商品名：芬马通），合并氯米酚（CC），能显著增加内膜厚度，但是不改变受孕几率。多种制剂的使用应具体考虑患者个人的因素。2. 内膜增殖期注射 HCG有报道称，对于在 IVF 周期中对雌激素和维生素 E 都无反应的难治型子宫内膜薄，首先使用 8 天雌二醇（17-β- 雌二醇，8 mg，qd），然后开始每天皮下注射 HCG 150IU，连续 7 天，胚胎移植后使用孕酮支持（阴道给药，600 mg，qd），89% 的人内膜增厚超过 10%，这从侧面印证了 HCG 的促内膜增殖作用。子宫内膜组织本身也会旁分泌 HCG 来增加其容受性。不过其他实验有证据表明，给正常内膜人群，750UI 的 HCG 每三天打一次不仅内膜不会变厚，还会变薄，且影响最终妊娠结局。说明 HCG 的应用存在剂量依赖效应。3. 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）血管上皮细胞，巨噬细胞和其他免疫细胞都可以分泌 G-CSF。G-CSF 可以使内膜基质细胞蜕膜化。体外实验已经正式 G-CSF 可以通过不同通路调节内膜血管生成、局部免疫和细胞粘附情况。目前使用 G-CSF 的经验很有限，只在复发性流产和反复 IVF 种植失败中有使用的经验。目前成功的案例中，在使用 HCG 增厚内膜前 6～12 h，使用 Tomcat 导管，宫腔灌注 30IU G-CSF（300 μg/ml），如果取卵后内膜仍小于 7 mm，重复使用 G-CSF，内膜平均增加 2.9±2.0 mm，遗憾的是，该实验缺乏对照组。还有类似的实验都表明有这种内膜增厚的效果。不过设计更科学，更完整的 RCT 实验中，并没有印证这一效果。4. 富血小板血浆自体移植这是一种刚刚报道的，在生殖医学中尚处在尝试阶段的方法，抽取内膜厚度<7 mm 的患者其本人外周血的富集血小板的血浆（PRP），通过凝血过程激活血小板，使血小板分泌细胞因子、血管内皮生长因子、转化生长因子等。具体做法是：在使用雌二醇（12 mg，po，qd）10 天后进行宫腔内灌注 PRP，72 小时后，如果内膜仍 <7 mm，可再行 PRP 灌注一次。该法目前尚缺乏循证医学支持。5. 阿司匹林目前有假说认为，低剂量阿司匹林可改善内膜血流灌注，有助于内膜增厚，但目前循证医学方面仍存在争议。（其他文献补充）具体用法：自胚胎移植起，75 mg/d，po，14 天，可明显提高受孕率。6. 维生素 E±己酮可可碱己酮可可碱是甲基黄嘌呤的一种合成衍生物，可以抑制磷酸二酯酶，有扩张血管，增加红细胞膜弹性的作用，也是通过对抗某些细胞因子 TNF-α，IF-γ，GM-CSF 等等增加白细胞的吞噬功能，抑制纤维细胞增生，通过增加胶原酶活性增加细胞外基质。在临床上常用来治疗血管类疾病，如间歇性跛行、周围血管疾病、下肢溃疡，酒精性肝炎、镰状细胞贫血、糖尿病性神经病理性疾病、急慢性脑供血不足。对于放射性引起的纤维化，可联用维生素 E 进行用药。虽然目前循证医学的证据不够有力，但仍是放疗后提高子宫内膜功能的推荐用法。具体用法为：800 mg 己酮可可碱 +1000IU 维生素 E，每天一次，使用 6～9 个月，直至内膜厚度 >7 mm。可能会引发头晕，呕吐或头疼等副作用。7. 硝酸甘油目前没有证据可表明这种药物有效。8. 西地那非（商品名：万艾可，俗称伟哥）万艾可这种药本来就是使用其扩张血管的作用用来治疗心脏病的药物，只不过后来「壮阳」的副作用被放大到无以复加，才变成了一种十分特殊的药物。其实万艾可从勃起功能障碍到肺动脉高压都有治疗作用。虽然也没有循证医学的证据来支持，但是已有少数实验证明，在辅助生殖技术中，胚胎移植或注射 HCG 以前，25 mg/6 h，在增殖期阴道塞药，在有子宫内膜薄（有之前子宫内膜炎或者 Asherman 综合征等病因的）患者中，妊娠成功率达 70%。还有报道显示万艾可能够减少子宫内膜的 NK 细胞，有成为治疗复发性流产药物的潜能。9. 左旋精氨酸6 mg/d，可让子宫动脉血流量增加 89%，内膜增长超过 8 mm 的患者可达三分之二。不过，依旧是个缺乏有力证据支撑的用药方法。10.GnRH 类似物具体用法：传统黄体期支持，取卵当日加曲普瑞林 0.1 mg，胚胎移植当天起至 3 天后。缺乏有力证据支持。11. 宫腔粘连松解术在 IVF 第一周期前实行宫腔镜，可大幅度提高受孕率，一方面排除了子宫病理性的异常，且扩张了宫颈，另一方面，宫腔操作和内膜分离可通过激活免疫机制增加子宫内膜容受性。12. 移植骨髓干细胞内膜细胞的主要来源之一就是在上皮和基质的无性细胞系：上皮祖细胞，间叶细胞系和基质细胞（MSC）。另外一个来源即骨髓源干细胞。经过诱导分化培养，男性志愿者的骨髓干细胞依然可分化出子宫内膜细胞（XY 型）。这为因放疗而造成严重不可逆内膜损伤以及 Asherman 综合征的患者的治疗带来希望。但到目前为止，只有 2011 年一例报道，一位患有 Ashermann 综合征且对雌激素无反应的患者，在刮宫后月经的第 2 天，使用髂棘骨髓逐渐滴入宫腔的方式完成了这种自体移植。在辅以阿司匹林的 4 个雌孕激素的人工周期后，内膜的生长和分化良好，胚胎移植时，内膜达 7.1 mm。移植 3 个胚胎后，阴道使用雌激素凝胶，且使用孕激素和阿司匹林作为黄体期支持，最终成功妊娠至 8 周。尽管这不是一个完美的 happy ending，但依然燃起了这部分子宫内膜严重毁损患者生育的希望。13. 子宫移植面临诸多技术和社会因素挑战的子宫移植，是不得已而考虑的方案。且移植后母胎也面临巨大挑战。2013 年，土耳其出现了第一例移植子宫成功妊娠的案例。2014 年首例移植子宫活产的案例出现在瑞典。移植前后的内分泌及免疫管理也相当复杂，有待后期的不断探索。写在最后子宫内膜薄很多时候不是单一的内分泌或者是器官病变，清晰的诊疗思路和对备孕患者的人文关怀是我们需要注意的。对于有迫切生育要求但是本身子宫内膜病变严重的患者，是否适用目前尚无大量证据支持的疗法，是一道考验每一位生殖方面工作者的难题。

【什么是子宫脱垂和阴道壁膨出】子宫脱垂和阴道壁膨出是两个病，但是通常又是合在一起说，因为这两个病往往是合并存在，被统称为盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，英文简称为POP），往往也需要一并处理。这一组病和其它的一些疾病，如压力性尿失禁、阴道松弛、肛门失禁等往往被归类在一个相对较新的专业里面，即妇科泌尿专业。龚大夫2012年在国外待了近1年，主要就是在集中学习妇科泌尿的知识，这一领域国际上有较多新的概念和治疗措施存在，国内这一方面的诊断和治疗也需要更新。发生子宫脱垂的时候，子宫的一部分从原有的位置上脱下来，可能会伴随着部分的阴道壁膨出，以前壁为主，主要表现为在阴道内可触及下垂的组织，类似乒乓球，有下坠感，重度可能会影响到膀胱和直肠功能，表现为排尿或者排便困难，有的人需要将脱垂的子宫或者阴道壁推回阴道内才可以小便或者大便。不少人因为下垂的子宫或阴道壁导致长期行走的困难，影响到外出活动，影响生活质量。一般情况下是早晨轻，下午活动后加重。根据在美国的统计，POP是一个影响老年人生活质量的疾病，有大概7%的女性一生中有需要做手术来纠正脱垂。若加上尿失禁，则有11%的女性一生中有要手术的机会。【脱垂分为哪些类型】根据脱垂的部位，可以区分为阴道前壁膨出（因为阴道前壁就是膀胱和尿道，所以可能会合并存在膀胱膨出或者膀胱尿道膨出）、后壁膨出（后壁后方为直肠和腹腔，根据肠道突入，可能会区分出直肠膨出和小肠膨出）、顶部脱垂（通常是为子宫脱垂，若是以前做过子宫切除，也可能会发生穹隆膨出）。图1. 阴道前壁膨出图2. 阴道后壁膨出图3. 子宫脱垂【为什么会发生子宫脱垂和阴道壁膨出】大部分人发生子宫脱垂和阴道膨出是和妊娠分娩有关，阴道分娩过程中，胎儿挤压盆壁，造成盆底肌和神经的损伤，因此出现了子宫脱垂和阴道壁膨出。很多人因此关心是否应该常规行剖宫产来取代阴道分娩，这仅仅是从预防盆底脱垂角度来考虑这个问题，剖宫产毕竟是一个手术，也是可能会发生切口内膜异位、疤痕妊娠、下次妊娠子宫破裂等问题，因此并不推荐。另外一个导致子宫脱垂和阴道壁膨出的因素是绝经，绝经后随着雌激素的下降，胶原和肌纤维会出现萎缩，从而会加重脱垂，这也就是为什么雌激素治疗也是有助于缓解脱垂和尿失禁的一个原因。罕见的一个因素是先天性的缺陷，大概只占了2%左右，一些罕见的结缔组织病如马凡氏综合征的病人有可能会发生脱垂的风险较大。【如何区分程度】通常情况下我们是根据掉出来的子宫或者阴道壁的最外的部分来区分程度的，以处女膜为0的位置，处女膜外1cm就是+1，处女膜内1cm是-1。若是最低的部位在-1~+1之间，为2度脱垂，在处女膜内1cm以上为1度，超出处女膜外1cm为3度，到了全部子宫阴道壁全部脱出就为4度了。区分分度有助于了解病情的轻重程度，并以此可以做出治疗方案的决策。【哪些情况有可能会加重疾病】慢性咳嗽、便秘、有其它导致腹压增高的情况均会加重便秘，体重超重也是一个危险因素。若是有这些因素存在，有可能会增加手术后复发的风险，一般建议在手术之前要行治疗。【该如何治疗】对于轻度的、症状不明显的脱垂，不需要进行手术治疗，可以先尝试进行盆底肌锻炼，通过收缩盆底肌，加强盆底肌肉的力量，以缓解脱垂。绝经后的患者也可以考虑局部使用雌激素。子宫托是一种非手术的治疗方案，它是通过在阴道内放置一个支撑的圆环，起到防止阴道壁或者子宫下垂的可能。子宫托是一种简单方便的治疗方法，对于高龄有手术风险的患者或者目前情况不适宜于手术的患者，也是一个非常好的治疗方案，唯子宫托无法从根本上治疗脱垂。另外子宫托长久放置了以后，也可能会发生溃疡，需要定期取出，定期需要在医生处随访。子宫托在手术前应用也可以有助于了解患者是否有合并存在的隐性尿失禁（即在脱垂的时候未表现出来，在手术纠正脱垂后出现尿失禁）。图4. 子宫托对于3度以上的脱垂或者有症状性的脱垂，可以考虑手术治疗，根据患者的年龄、生育要求、是否存在着复发的因素，综合考虑手术方式，年轻的患者，可以考虑曼氏手术，截除部分的宫颈，并加固韧带，韧带加固可以通过阴道或者腹腔镜下完成。年龄较大的患者，可以根据膨出的具体的位置，可以行局部阴道壁的修补或者子宫切除+韧带加固，对于4度的患者或者复发的患者，也可以考虑行网片置入加固手术。重度的患者把子宫或者阴道壁悬吊到骶骨的骨膜上也是一种比较经典的手术方式。若是高龄没有性生活要求，也可以考虑行阴道封闭手术，也可以获得较好的效果。图5. 子宫骶骨固定术手术方式没有一个统一的方式，需要个体化治疗。【一定要选择用网片植入吗】在过去的10多年，网片植入手术在国内被很多医生追捧，被视作为一种新的治疗盆腔器官脱垂的新治疗方案。我在2012年在国外系统学习了妇科泌尿知识之后，改变了我的观点，我去美国和英国参观全球2家非常知名的妇科泌尿中心，发现他们均未把网片手术当做一个主要的治疗方案。2012年，美国的FDA也对阴道植入网片发出了警告，今年FDA又把网片植入手术修改为“高风险”手术。在2012年之后，之前在中国占有重要市场份额的PROLIF和PROSIMA退市，这一系列的变化，让越来越多的医生开始改变对网片植入手术的看法。事实上，从2012年以后，在美国做网片植入的手术已经越来越少。国际妇科泌尿学会在2013年发表了一个专家共识，提出仅仅在复发的患者或者2度以上膨出合并有慢性咳嗽等风险的时候，使用网片是可以有明确的受益，其它的3度以上的膨出只是可能受益，效果不明确，但是对于后壁膨出或者年轻的患者，网片手术尤其不适合。因此，发生脱垂以后，并非一定是要使用网片的，具体的手术方式还需要和医生进行沟通。【手术的风险会有哪些】脱垂的修补手术，主要是要影响到周围的临近器官，主要是膀胱、直肠。尿失禁和脱垂类似于姐妹，通常是有合并存在的可能性，有些患者甚至在手术之前没有尿失禁，在手术以后新发尿失禁。网片植入手术的风险包括有在植入后出现网片的暴露、侵蚀到临近器官，造成新的膀胱刺激症状等，继发感染也是一个方面的问题。【手术前后需要注意什么事项】手术前若是有加重术后脱垂的因素，应该要考虑事先纠正，如减重、缓解便秘和治疗慢性咳嗽。若是已经绝经，我们一般是在手术前用局部阴道用的雌激素使用2周，让局部的阴道粘膜增厚，术后也可以继续长期使用下去，有助于减少复发。若是有阴道壁或者子宫的溃疡，应该在手术前治疗。在手术以后，应避免有腹压增高的用力动作，应该在3个月内禁止性生活，避免提超过1个热水瓶重量的重物。【有可能会复发吗】是的，具体的复发概率取决于年龄和手术的方案。利用自身组织做的修补手术，相对复发的几率大些，有25%的患者有可能会出现复发，而网片使用的相对小些，有5~10%的失败率。【合并有尿失禁如何处理】若是在手术前发现有尿失禁，一般是要在手术过程中同时行尿失禁的纠正手术，因为通常是在脱垂纠正了之后原有的尿失禁会加重，也有些病人可能在术前没有的，在手术之后新出现尿失禁。有关于尿失禁的治疗，我之前有写过科普，请在微信平台回复“005”了解更多。【如果我还想生孩子怎么办】如果轻度，可以考虑做盆底肌锻炼，一般手术是要推迟到完成生育了之后考虑，因为再次的妊娠分娩是可能会加重脱垂，使得手术的效果丧失。若是症状严重，也可以考虑行曼氏手术。