35岁的小陈因肾结石在深圳某医院行经皮肾镜手术,术后因治疗效果欠满意转来北京寻求后续治疗,来京后三天,突然出现尿血,在某医院留置尿管后转来我院继续治疗。入院后仍间断尿血,血色素持续下降到6g,给予输血后急诊行肾动脉造影,发现为肾动脉分支假性动脉瘤,术中给予弹簧圈栓塞止血,即可停止出血,3天后出院。左肾动脉造影见肾门处假性动脉瘤形成,为尿血原因弹簧圈栓塞假性动脉瘤造影见大部分肾脏得以保留肾损伤出血较为凶险,大量血细胞从尿液丢失,可迅速引起血容量不足,休克等情况,外科治疗常常需切除肾脏,而介入治疗,栓塞出血动脉分支,手术安全,疗效立竿见影,而且可以保存大部分肾脏功能,已成为肾损伤出血的重要治疗方式之一。
患者王某,因体检发现腹主动脉动脉瘤一周,就诊于当地医院,因需外请北京专家手术,患者存在顾虑,由熟人介绍转来我院进一步治疗。术前增强CT显示如图一:约位于肾动脉开口下方3cm处可见腹主动脉明显增粗呈瘤样改变,动脉瘤直径达5.1cm,而该患者正常段腹主动脉直径仅1.6cm。这个腹主动脉瘤的存在,就好比是患者腹中留置了一颗随时可能爆炸的不定时炸弹,一旦动脉瘤破裂,患者极有可能猝死。考虑到瘤体巨大,形态趋近于破裂,需尽快安排手术治疗。术前经过细致讨论手术方式,充分评估手术风险,制定了纤细的手术计划。在认真和患者交代手术必要性,方案、风险及预计花费等后,于2018年5月18日上午在导管室局麻下经双侧股动脉入路、穿刺置管行腹主动脉分体式覆膜支架植入,腹主动脉瘤腔内隔绝治疗。术前术后造影如图2、3,术后即刻主动脉瘤腔闭塞;由于采用了微创手术,不需切开股动脉,仅穿刺处采用血管缝合器缝合,手术时间仅1个多小时,手术次日患者下地活动,目前一般情况良好,术后三天即出院。腹主动脉瘤是因为腹主动脉壁中层结构破坏,动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的扩张或膨出,同时局部形成涡流,可进一步加大动脉瘤破裂的风险,动脉瘤如不能及时得到干预,将逐渐增大和最终破裂,威及生命。传统的治疗方式是外科手术,切除结构损坏的病变动脉瘤壁,并用人工血管代替该段病变血管,缺点是外科手术损伤较大,手术时间较长,难度较高,且可能因术中出血较多而需要较多的备血,而且即使是相对稳定的腹主动脉瘤其手术的死亡率也接近5%,且有较多的并发症如心梗、肾衰竭及下肢缺血等。与传统的外科手术相比较,介入治疗手术的手术方式因其微创,安全,疗效显著而成为目前流行的的治疗方式。腹主动脉瘤腔内修复术是在DSA透视下,经双侧股动脉的小切口或直接动脉穿刺预留缝合线结,将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉,利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附件将覆膜支架固定于动脉瘤近端的正常动脉壁,远端通过支架拼接保障盆腔及下肢血流通路。利用植入的人工血管在瘤腔内重建新的血流通道,因此隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击,同时在瘤壁与人工血管之间继发血栓及机化,从而防止了动脉瘤的增大与破裂。
罹患渐冻症2年余的61岁女性患者薛某,由于吞咽功能逐步变差,经常是吃一点流食中间也要多次休息,吃的越来越少,体重逐步下降,近一周来几乎吃不下什么东西,体重下降到只有34公斤,情况十分危急,患者的丈夫眼看着相濡以沫的爱人对着精心准备的食物却难以下咽,身体日渐消瘦,心如刀绞。家属辗转各家医院,多方咨询,听说航空总医院导管室已开展透视下经皮穿刺胃造瘘术,仅在局部麻醉的情况下就可成功对渐冻症患者进行该项手术,遂抱着最后一丝希望来到我院。渐冻症又称肌萎缩侧索硬化,是一种累及运动神经元的疾病,主要表现肌肉无力、肌肉萎缩、饮水呛咳、吞咽障碍等,随着病情进展,患者逐渐丧失活动、自主进食能力,甚至需要使用呼吸机来支持呼吸。对于吞咽困难不能进食的患者,最简单的办法是置入胃管来满足患者肠内营养,但长期置入胃管对清醒的患者来说感觉非常糟糕,而且容易诱发肺部感染,故通行的做法是置入胃管4周以上就需要采取胃造瘘的办法来满足长期营养。对于渐冻症的患者来讲,由于不宜采用药物镇静(会加重呼吸肌麻痹,引起病情恶化),故一般不采用外科胃造瘘的方式,经胃镜下胃造瘘术又由于患者往往已出现呼吸功能下降,吞咽功能不良,巨大的风险让内镜医生也望而止步。导管室姚志敏主任仔细询问患者病史及病情进展情况,了解到患者两年来病情逐步进展,四肢肌肉萎缩,每日需要呼吸机辅助呼吸并吸氧一段时间,吞咽困难近来日益加重,体重持续减轻。考虑到患者不仅饮食困难,呼吸功能也出现明显的障碍,姚志敏主任安排患者入住我院呼吸内科,入院当日对患者营养状况,呼吸功能等进行了评估,并在入院次日给患者进行了透视下经皮穿刺胃造瘘术,手术十分顺利,手术时长约30分钟,术后24小时后可经胃造瘘管注入营养液及粉碎的食物,使胃肠道功能再次激活,以最快的速度、最短的时间使患者恢复了肠内营养。当得知术后第二日患者就可以恢复肠内营养后,家属激动不已,终于又能“吃上饭”啦,感觉真好。术后患者一般状况逐渐好转,3天后顺利出院。经皮胃造瘘术,是一种经皮肤直接穿刺并透过胃壁建立肠内营养通路的一种微创手术。适应于各种原因导致的不能经口进食,而胃肠道功能并未丧失,需要长期营养支持及留置鼻胃管或鼻空肠管超过一个月,或不能耐受经鼻胃管道者。 胃造瘘通常的适应症如下:1、各种神经系统疾病如卒中、脑外伤、运动神经元病等导致的吞咽功能丧失;2、口咽部、食道、纵隔肿瘤等疾患导致的进食困难;3、各种原因导致的植物状态需要长期营养支持的情况;4、放射治疗后的吞咽困难等。经皮穿刺胃造瘘的优势是:1、与静脉营养相比,符合生理要求,可有效长期家庭内维持,费用低,营养也更为丰富,还可避免长期静脉营养导致的肝肾功能异常;2、与长期鼻饲相比,无外观不雅,患者更愿意室外活动,无咽部的强烈不适,减少咽部分泌物导致肺部感染的可能,管路长度较短,堵管情况显著下降,降低护理难度,胃食管反流的情况也有所减少;3、与外科造瘘相比,损伤较小,适合于身体状态较差不耐受外科手术的患者;4、与内镜造瘘相比,对于食道狭窄甚至闭塞的患者也可进行,尤其对于病情进展的渐冻症患者,呼吸状况不佳的情况下仍可以进行该项手术,有其独特的优势。
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