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俞银贤

副主任医师 
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话题:肩关节镜术后康复要点

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俞银贤大夫

上海市第一人民医院

骨科

发表于:2020-05-19

1楼

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关节镜术后康复包括居家自我康复和康复医生指导下的正规体疗康复。上海市第一人民医院骨科俞银贤

一般,先施行居家自我康复,必要时可以到医院在康复医生指导下进行康复训练。

肌腱愈合的时间需要3~4个月时间,因此根据循证医学的证据支持,总的康复训练原则如下:

  1. 首先促进愈合,其次恢复肩关节活动度,最后是肌肉力量训练

  2. 早期需要制动一段时间,早期制动可以减少关节僵硬,促进肌腱愈合


不同损伤的肩关节镜术后康复流程为:

第一种情况——部分肩袖损伤和单根肌腱的全层撕裂(<3cm)

术后需要佩戴支具,在淋浴和吃饭时可以不戴。

在耐受疼痛的情况下,手术可以即刻进行被动外旋活动桌面滑动训练,每天两次,每次两组,每组重复10次。

术后第1~6周

被动外旋活动:仰卧位,健康的上肢使用木棍将手术侧的上肢被动地外旋。可以在手术侧上肢的肘关节下方放一块毛巾或者小的枕头抬高肩关节,可以缓解肌肉紧张,有利于功能训练。如图1

请记住:如果肩胛下肌损伤超过肌腱30%,则需要限制被动活动范围至0度。如果肩胛下肌肌腱撕裂不足30%,则允许被动外旋活动达到30度。

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图1:被动外旋木棍运动

桌面滑动训练:坐在桌子前,将手术侧的手部放置在光滑的桌子表面(下面可以垫上杂志等,杂志能在光滑的桌子表面滑动),将手一直向前滑动,手保持与桌面接触,同时将头部和胸部向桌子靠近。


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图2:光滑桌面滑动训练

术后第6~12周

去除肩关节外展支具,继续进行外旋活动训练(记住:直到12周才进行被动内旋活动)

吊轮绳索训练:利用绳索和滑轮进行过头被动前屈上举训练,坐位,通过固定在门框顶部的滑轮,利用健康一侧的上肢将手术一侧的上肢被动上举。先面朝门的发现运动,随着康复的好转,逐渐转到背朝门训练。如图3

image.png.

图3:吊轮绳索训练

过头牵拉训练:仰卧位,利用健康的一侧上肢牵拉手术一侧的肩关节

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图4:过头牵拉训练

术后第12周

“四合一”力量训练:

 腋窝夹一个毛巾或者小的枕头,将绳索放在门把手或者其他固定物上,进行抗阻力的内旋(A)或者外旋训练(B)。单臂下划牵拉训练(C)和肱二头肌屈肘训练。建议每次3组,每组10次,每天至少训练2~3次,量力而行。每组之间需要休息3~5分钟。

见图5

image.png

图5:“四合一”力量训练

术后6~12个月

可到健身房进行轻重量举重训练

根据检查结果,准许恢复全面的活动。

在术后半年内限制过肩举重和体育运动。


第二种情况——大型、巨大型肩袖损伤 或者翻修手术

  • 避免术后立即进行桌面滑动训练,建议在术后4周开始

  • 巨大型撕裂需要推迟4周,也就是在术后第16周进行肌肉力量训练。

  • 大型撕裂,在术后1年内限制过肩举重和体育运动。

其余训练,同第一种情况


第三种情况——肩胛下肌损伤

  • 一般保险起见,术后六周才允许外旋活动超过中立位(0度),其余康复程序同巨大肩袖损伤。

  • 不过,正如在第一种情况所讲的,如果肩胛下肌肌腱上部分损伤不到30%,手术后允许外旋到20~30度。


第四种情况——肱二头肌腱固定术

  • 术后可以立刻进行肘关节的主动屈曲和伸直训练

  • 如果同时施行肩袖修复手术,可以参考上述的各种类型肩袖损伤训练。

  • 如果没有同时施行肩袖修复,可以在手术后立即进行桌面滑动训练

  • 术后12周开始进行肌肉力量训练


第五种情况——术前存在粘连性关节囊炎或者钙化性肌腱炎

  • 这两类患者术后发生肩关节僵硬的风险更高,因此训练需要更加积极。

  • 早期要增加桌面滑动训练,其余同第一种情况,即部分肩袖损伤或者单根肌腱损伤的康复训练。


第六种情况—— 肩袖修复+关节盂唇损伤修复

  • 支具需要使用6周,康复进程基本同第一种情况相似。

  • 不同的地方在于,如果是年轻患者,做了关节盂唇修复手术,虽然可以在手术后马上进行被动外旋训练,但是桌面滑移训练要推迟到手术后6周。力量训练推迟到手术后第12周。


第七种情况—— 肩袖修复+Bankart损伤修复

  • 术后避免早期进行桌面滑动训练

  • 术后6周内,肩关节外旋活动限制在0度

  • 术后6周开始外旋活动,到12周时候外旋活动要达到正常肩关节外旋活动的一半。

  • 小型肩袖撕裂,12周开始肌肉力量训练

  • 大型肩袖撕裂,术后16周开始肌肉力量训练


第八种情况——单纯上方关节盂唇损伤(SLAP)

  • 使用支具4周

  • 术后即可开始进行被动外旋训练和桌面滑动训练

  • 后方松解患者,术后只要耐受,可以马上进行卧位牵伸活动(图6)

    image.png

图6:卧位牵伸训练

  • 术后第5周开始,进行吊轮绳索训练

  • 术后第6周开始,进行门框牵伸训练(图7):手术侧上肢紧贴门框,上半身朝前屈曲,将手术侧的上肢被动外旋和水平外展,将肘关节位于肩胛骨的后方。

  • 术后第6周开始,进行弹力带“四合一训练”(除肱二头肌训练)。

  • 术后第8周开始,进行肱二头肌力量训练、肩胛骨控制训练和肩胛骨理论训练。

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图7:门框牵伸训练


第九种情况——单纯Bankart修复手术

  • 支具使用6周

  • 术后6周内,肩关节外旋活动限制在0度

  • 术后6周开始外旋活动,到12周时候外旋活动要达到正常肩关节外旋活动的一半

  • 术后6周开始肌肉力量训练(未进行关节囊紧缩手术)

  • 术后12周开始肌肉力量训练(已进行关节囊紧缩手术)


第十种情况——SLAP+Bankart修复手术

  • 同第九章情况


第十一种情况——肩关节后方不稳定修复手术

  • 被动外旋训练可以提早

  • 重点是避免被动内旋训练,保持上臂在内旋10度位置即可

  • 术后3个月避免俯卧撑运动


总之,训练应当偏于相对保守,愈合是首要的,没有良好的愈合,那么一切都将无从谈起。 


致谢

翻译改编自Burkhart等的经典著作,牛仔三部曲之《A trial Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeron》



俞银贤.jpg

俞银贤

骨科副主任医师 医学博士

上海市一医院卓越医师人才

上海市归国留学人员“浦江人才”

美国梅奥诊所骨科博士后及临床访问学者

擅长关节外科疾病及运动损伤微创手术治疗


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