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话题:小儿高热惊厥的急救与护理

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祁勇军大夫

绵阳市人民医院

儿科

发表于:2016-02-28

1楼

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小儿高热惊厥的急救与护理绵阳市人民医院儿科祁勇军

绵阳市人民医院儿科 祁勇军

高热惊厥,或称热性惊厥,俗称“抽风”,是指体温突然升高是所致大脑皮质运动,神经细胞大量异常放电而使全身或局部肌肉出现暂时性不随意收缩,伴有意识障碍。

小儿高热惊厥是儿科常见的危急重症之一,其体温多在38.539℃以上,发热开始后的612小时以内,最迟不超过24小时,年龄在3个月~6岁之间,高峰期在6个月~34岁,发病率高,一般5岁以下有2%3%小儿至少发生过一次高热惊厥,男高于女,其比例为1.5:1,复发率在40%50%,发生率是成人的1015倍。

惊厥的病因至今尚不完全清楚,近年来研究发现,本病有明显的遗传性,可能为常染色体显性遗传,伴年龄相关的不完全外显性及表现度,并由遗传因素决定惊厥倾向。也可能与小儿大脑发育不完善有关,分析、鉴别和抑制能力较差,以至弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散,导致神经突然异常放电而发生惊厥。这说明遗传和发育两方面因素特征是惊厥的内在基础。但绝大多数都是由感染所引起,其中,上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等急性感染性疾病诱发高热时所产生惊厥。以上各因素共同作用导致热性惊厥的发生。

高热惊厥发作前少数可有先兆,如出现极度烦躁、精神紧张、神情惊恐、面色剧变;呼吸突然急促、不规则或暂停等(新生儿尤需注意,否则将导致严重的脑损伤)。多数在发热初期体温骤升时,由于大脑皮质运动神经细胞发育不完善,而引起神经元异常放电和过度兴奋,出现发作性或一过性脑功能紊乱,常伴有意识障碍,也可出现感觉、行为的植物神经异常的症状。典型的临床表现常有突然意识丧失或跌倒,出现短暂的四肢、躯干与颜面部骨骼肌群出现强直性或痉挛性不自主抽动,呼吸节律不规则或暂停,伴有口唇发绀,双眼球固定或上翻、凝视或斜视,头向后仰或转向一侧,口吐白沫、牙关紧闭、肌肉强直,大小便失禁,持续数秒或数分钟缓解,绝大多数不超过15分钟,严重者可发生热性惊厥持续状态,热性惊厥发作持续30分钟或反复发作,2次发作间隙意识不能恢复者称惊厥持续状态,是本病的危重表现。抽搐停止后多入睡,但多数患儿惊厥后很快清醒,一般情况好,无神经系统体征。在单侧性或局限性惊厥中,有的可出现Todd麻痹,惊厥停止后受累肢体一过性无力,24小时内即可恢复正常状态。

热性惊厥诊断时应注意根据不同的年龄、季节、病史和惊厥发作时的体温、类型、意识状态等。还要及时询问现病史、个人史、家族史等,特别要注意过往有无热性惊厥、癫痫等。在进行体格检查时,最好能亲眼目睹惊厥发作时的情况,还要注意观察生命体征、皮肤有无出血点、瘀斑、外伤痕迹等,完成全面体格检查的同时,重点进行详细的神经系统检查。

高热惊厥来势凶猛,如若处理不当,可使脑组织受到损伤,智力发育受到影响,还可能会对患儿造成不可逆的脑损伤,多次或反复持续发作还会遗留严重的后遗症诱发癫痫甚至危及生命,因此,在小儿高热惊厥发作时医生及护士必须具备高度的责任心和熟练的技术,积极查找病因,控制惊厥,相互协作,及时、恰当、有效的给予救治与护理就显得尤为重要。

1 急救护理

1.1 保持呼吸道通畅  惊厥发作时应就地抢救争分夺秒,患儿立即去枕平卧,头偏向一侧,松解衣扣,清除口、鼻、咽分泌物,以防止呕吐物误吸造成窒息。对于牙关紧闭的患儿,可将缠有纱布的开口器及压舌板,置于上下臼齿之间,防止舌咬伤,必要时用舌钳将舌拉出,以防舌后坠阻塞呼吸道引起窒息。必要时准备好吸痰器、气管插管等用具,给予吸痰,操作时动作轻柔,以免损伤呼吸道黏膜,也可减少惊厥的发生。

1.2 改善组织缺氧  惊厥时因呼吸不畅,加之耗氧量增加,导致组织缺氧。脑组织在缺氧时其脑血管通透性增加,可引起脑组织水肿,缺氧程度及持续时间的长短对惊厥性脑损伤的发生及预后都有一定的影响,故无论有无紫绀,均应立即给予高浓度吸氧,以提高血氧浓度,减轻脑水肿,改善脑细胞缺氧。为避免鼻导管的刺激加重惊厥,我们常用面罩给氧,氧流量在24L/min,直至症状缓解为止,还要避免呼吸道黏膜损伤。

1.3 建立静脉通道  医护人员在抢救过程中要做到迅速敏捷、有条不紊,准确的建立静脉通道并保持通畅,有利于止惊药的使用,是制止惊厥的有利保障,也是获得抢救成功的重要环节。多数患儿因抽搐而来院急诊,须要护士一针见血的成功穿刺技术,最好应用留置针选择粗而直易固定的静脉,以利于急救药抗生素、脱水剂的使用及维持水电解质平衡等治疗措施的实施,用药后及时、准确的记录用药时间和剂量为以后重复使用药物做好依据。

1.4 制止惊厥  惊厥在发作时应积极寻找和治疗病因,尽快控制病情及时、准确有效的使用镇静剂及止惊剂。首先,在药物暂时缺乏时采取紧急措施,用指按压或针刺法,针刺人中、合谷、百会等既简单又有效的穴位23分钟止惊,注意不可太用力,避免损伤皮肤。其次,在建立静脉通道的基础上,迅速给予作用快、毒性小,对呼吸和循环功能影响较小的抗惊厥药物。

地西泮(安定)为惊厥的首选药物,对各型发作都有效,尤其适合惊厥持续状态。剂量为每次0.30.5mg/kg,最大量婴儿不超过不超过5mg/kg次,幼儿不超过10 mg/kg,肌注或稀释后缓慢静滴,速度应小于每分钟1mg,过快可抑制呼吸,血压降低。5分钟内生效,但作用短暂,必要时1520分钟可重复使用。

苯巴比妥钠是新生儿惊厥时的首选药物,10mg/kg静脉注射,每日维持量为5mg/kg作用时间长。本药抗惊厥维持时间较长,但副作用比地西泮小,必要时46小时可重复使用一次。

10%水合氯醛每次0.5ml/kg,一次最大量不超过10ml,由胃管给药或加等量的生理盐水保留灌肠,作用较快,必要时3060分钟重复一次。

1.5 控制发热  高热可引起机体代谢障碍和各功能系统紊乱,因此控制体温是防止发生反复抽搐及并发症的重要措施,所以对高热惊厥的患儿要尽快的降低体温,使体温控制在38℃以下,对于高热的患儿要嘱其绝对的卧床休息,各项治疗及护理操作应轻柔,集中进行,尽量减少一些不必要的刺激。并应根据病情选择适当的降温措施,其中物理降温、药物降温、静脉降温是最基本的降温方法。

物理降温   体温超过39.5℃时,头部置冰袋或冷毛巾湿敷,松解包被,鼓励患儿多饮水,进高热量、高蛋白、高维生素的饮食,可少量多次的给予耐心的喂养,让其自然降温。并用温水擦洗颈部、腋窝、腹股沟的大血管处,当体温降至38.5℃时停止擦浴或给予2832℃冷盐水清洁灌肠。

药物降温  以上降温效果欠佳时,可按医嘱配合使用药物降温。口服给药,对乙酰氨基酚15mg/kg一次或布洛芬10mg/kg一次,体温反复时可46小时重复使用一次,对不能口服者则选用肛门给药。

液体降温  患儿应高热引起机体代谢增快,酸性代谢物增多,需要的水分及营养物质也随之增多,在心肾功能良好的情况下,每次给予足够的液体7090ml/kg,既能纠正代谢紊乱,又能补充所需的能量,利于代谢产物及细菌毒素的排泄[1],使体温平稳的下降至正常范围。

1.6 应用脱水剂  机体在惊厥缺氧应激状态下,由于内分泌的改变可引起稀释性血钠降低[2],加上脑水肿使脑细胞去极化而降低惊厥阈值至惊厥。持续频繁,反复发作的惊厥往往并发脑水肿,因此常须静脉加压静滴脱水剂,降低颅内压,控制脑水肿。常用20%甘露醇12g/kg快速静点,必要时6小时可重复应用。以及地塞米松降颅压,必要时加利尿剂,并在抢救时进行病因治疗,给予抗生素纠正酸中毒。

2 护理措施

2.1 做好基础护理  保持环境舒适、安静、空气新鲜、温湿度适宜,室温在2426℃,相对湿度为65%为宜。各项治疗和护理尽量集中进行,操作应轻柔,减少对患儿的搬动,避免不必要的刺激。

2.2 口腔与皮肤的护理  做好口腔护理,每天2次,用生理盐水或15000呋喃西林棉球擦洗口腔,保持口腔的卫生促进食欲。高热患儿在降温过程中会大量出汗,容易出现皮疹,发现汗多时及时更换衣物,以防着凉及皮肤感染。对呕吐、大小便失禁者要及时更换被褥。昏迷患儿定时翻身加强受压部位按摩,必要时使用气垫床预防压疮的发生,以防皮肤破溃引起感染。有颅内压高的患儿采用轴线式翻身,头部抬高15°~30°,避免颈部扭曲。

2.3 供给营养  正确评估患儿体温状况和营养状况,清醒者鼓励多饮水或选择喜欢的果汁,并进食清淡、易消化、高热量饮食(高热时禁食高热量食物)。惊厥时暂禁食,等病情平稳后在喂食。汗多时应注意补充盐分。神智不清者可插胃管进行鼻饲或静脉高营养。

2.4 病情观察  注意观察患儿的体温、血压、呼吸、脉搏、意识状态及瞳孔变化,若发现脑水肿早期症状及时通知医生。惊厥发作时还要注意其类型、抽搐的特点、次数持续和间隔时间,尤其是惊厥缓解后神智的恢复情况、皮肤的颜色、口腔的特殊气味等,并做好护理记录,如发生异常立即报告医生,以便采取紧急抢救措施。

2.5 防止外伤  惊厥发作时,将纱布放在患儿手中和腋下,防止皮肤磨损。牙关紧闭时,不要用力撬开,以避免损伤牙齿。安装床边防护栏,防止患儿坠床,有栏杆的床应在栏杆处放置棉被,防止患儿抽搐时伤到身体,同时移开床上的一切硬物,以免造成损伤。若患儿惊厥发作时倒在地上应就地抢救,移开有可能伤害患儿的硬物,切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体,以免骨折或脱臼。对有可能发生惊厥的患儿要有专人看护,以防发作时受伤。

2.6 心理指导与健康教育  高热惊厥往往会引起家长的极度惊慌,医护人员向家长讲解惊厥的病因,治疗及预后,耐心解答家长的疑问,减轻或消除紧张情绪。告诉家长高热惊厥患儿在今后发热时还可能出现惊厥,复发率为35%[3],让其知道控制好体温是预防惊厥的关键,教会家长如何观察体温变化,及时识别体温升高的早期表现和体征,如患儿精神不振,寒战,四肢发凉,呼吸增快,多为体温上升的表现,以及如何运用物理降温和药物降温的方法。演示惊厥发作时急救的方法,如按压人中、合谷等穴位,保持镇静,惊厥缓解时以最快的速度将患儿转送到最近的医院救治。让家长了解短暂的意识障碍一般不会对患儿大脑产生大的损伤,出院后不需预防用药。但家长在家中需常备降温药物和抗惊厥药物,并正确掌握药物的剂量及用法,在发热时及时服用,预防给药,防止惊厥再次发生。使用退烧药防止药物剂量不足、服药后呕吐、退热栓手法不正确等达不到退热目的,同时观察用药后的效果尽快达到降温目的。癫痫的患儿应按时服药,不可擅自停药。经常和患儿及家长沟通,解除其焦虑和自卑的心理,建立战胜疾病的信心。同时强调定期门诊寻访的重要性,根据病情调整药物,积极配合治疗。

 

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