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话题:选择哪些药物可以减少心衰的复发

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吴力大夫

宁波市中医院

心血管内科(心病科)

发表于:2014-12-23

1楼

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心力衰竭简称心衰,是所有心脏病发展到后期必然经历的一个阶段,是心血管事件链最后的一个链条,是继冠心病、心肌梗塞后,广大医务工作者重点研究、全力以赴开辟的另一个战场。虽然还没有发现治愈心衰的有效办法,但是经过几十年的研究与探索,还是取得了重大进步,心衰的好转率提高,复发率减少,减轻了心衰患者的痛苦及医疗负担。宁波市中医院心内科吴力

首先,我们从心衰的发病机理上来说明哪些药物能改善预后,哪些药物能减轻症状,哪些药物能减少复发。

人们认识心衰经历了三个时期,产生了3种学说,这3种学说不是截然分开的,是相互关联的,全面阐释了心衰的病理生理变化。

一、心肾机制:该机制认为心衰时,心脏的主要病变在于心室不能充分排除和受纳充足的血液,导致心血管容量增多,压力升高,最终出现体循环和肺循环淤血和水肿。发生的根本原因在于心脏收缩功能下降,血容量增加,针对这一学说,发明了药物洋地黄和利尿剂。洋地黄类药物可抑制心肌细胞上的钠-钾-ATP酶活性,促使钙离子内流增多,使心肌收缩力增强,增加心脏射血及排血量,减轻心脏充盈压力,同时还能增加肾脏排钠、排水。而利尿剂排水、排钠作用强大,消除水肿立竿见影,因此利尿剂被认为是治疗心衰的一场革命,具有划时代的意义。

但是洋地黄不能有效消除水肿,不能降低心衰复发和病死率,利尿剂也不能降低病死率,不能提高患者的活动耐量。

二、心脏-周围循环机制:该机制认为心衰时不仅有心脏本身的病变,还存在血液动力学紊乱,表现为血容量增加,而且有血液的重新分布,动静脉的异常收缩,心脏的前后负荷增加,而容量和压力的增加,反过来又加重心衰,在这个阶段,人们认识到心衰是一种慢性疾病,伴随终身,根据这种机制研究出了动脉、静脉扩张剂,例如扩张动脉又能扩张静脉的硝普钠、扩张动脉的酚妥拉明、乌拉地尔、钙离子通道拮抗剂等;扩张静脉的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等;上述药物可减轻前负荷或后负荷,减轻心脏负担,产生有益的血液动力学效应,还可以改善运动耐量和提高生存率,部分药物长期应用可改善预后。

由于洋地黄类药物治疗量与中毒剂量十分接近,限制了洋地黄的应用,人们又研究了非洋地黄类正性肌力药,心肌收缩效力等同于洋地黄,安全剂量范围大,主要药物如多巴酚丁胺、米力农、氨力农,前者主要是兴奋β受体,后者主要是抑制磷酸二酯酶,它们除了增加心肌收缩力之外,还可以扩张周围血管,临床观察及研究表明,短期应用可以改善血流动力学、减轻症状,但是长期应用的益处不能肯定。个别患者会发生严重心律失常,所以对于慢性心衰患者不主张长期应用。

三、神经-体液机制:该机制认为心衰时不仅有血液动力学紊乱,而且存在神经-内分泌系统的激活,首先交感神经系统激活,血中儿茶酚胺类物质增多,可使心率加快,心肌收缩力增强,周围血管阻力增加,从而代偿性的使心输出量增加,导致血压升高,心脏阻力增加,但是心率增快和心肌收缩力增加使心肌耗氧量增加,长时间的血管收缩影响组织器官的血液灌注,加重缺血、缺氧;过度代偿使的心肌细胞膜上β受体密度和数量减少,使心肌对儿茶酚胺的敏感性下降,还有儿茶酚胺过多本身造成心肌损害,所以适量的代偿有益于心脏,但是长期过度代偿产生的副反应远远超过有利的作用,加重心功能不全。根据这一机理,人们开始应用β受体阻滞剂治疗心衰,β受体阻滞剂降低心率,拮抗儿茶酚胺的毒性作用,使心肌细胞β受体上调,减少心肌耗氧量,改善心室舒张功能,从而改善冠状动脉灌注与供给,常用的药物如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活:该机制认为心衰时RAAS被激活,使血管紧张素增高,血管收缩,血液容量自我调控降低,出现水钠潴留,RAAS激活增加心肌耗氧量,减少了组织器官的灌注,同时肾素的活性增强还可导致心肌肥厚、心律失常、血管紧张素Ⅱ生成增多,导致血管收缩痉挛,针对这一机制,人们应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),抑制该系统的激活,ACEI常用的药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利等,ARB常用的药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

根据心衰的发生机理,合理地使用以下药物可以减少心衰的复发,分述如下:

(一)利尿剂:恰当合理使用利尿剂是有效治疗心衰的基础;利尿剂可以降低颈静脉压,减轻肺淤血、腹水、水肿和体重,并改善心脏功能和运动耐量,如利尿剂使用不当可造成液体潴留,会降低ACEI的治疗效果,增加β受体阻滞剂的副作用,另一方面会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的几率。

常用的制剂如呋塞米或托拉塞米、托伐普坦,从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜,一旦症状缓解,病情控制,即以最小有效剂量长期维持。

(二)肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):适用于所有心衰患者,建议长期终身服用。除非存在下列情况不能使用:1.高度过敏,发生过喉头水肿,2.严重的肾功能衰竭,3.妊娠妇女。

有下列情况之一时慎用:1.双侧肾动脉狭窄;2.血肌酐>265.2umol/L,血钾>5.5mmol/L3.低血压:收缩压<90mmHg4.左心室流出道梗阻性病变:主动脉瓣膜狭窄,肥厚性梗阻性心肌病。

从小剂量开始,逐渐增加,根据血压、心率、血钾及肾功能调整剂量,剂量应根据每个人的反应和耐受性,掌握一个合适的剂量,建议长期或终生服药,是治疗心衰的基石和首选药物。

ACEI常见的副作用是咳嗽、血管性水肿,低血压;

ARB常见的副作用是低血压、肾功能不全、高血钾。

(三)β受体阻滞剂:适用于慢性心衰,心功能在Ⅱ-Ⅲ,建议长期或终身服用。禁忌症有:1.Ⅱ度及以上房室传导阻滞;2.活动性哮喘;3.反应性呼吸道疾病;4.不能耐受药物副作用。

最有益的方面:连续服用3个月以上,可以改善心功能,提高左室射血分数,提高运动耐量,连续服用6-12个月以上,能减轻代偿性的心肌肥厚,减轻心脏质量,使扩大的心脏缩小,恢复到正常形态;还可以逆转或减轻心肌重构或重塑。这是β受体阻滞剂最重要的生物学效应,是其他药物不能替代的,是医学打破传统观念的标志性事件。

建议选择β1受体阻滞剂,例如:比索洛尔、琥珀酸美托洛尔,非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛。

从小剂量开始应用,每隔2-4个月评估是否增加剂量,因为开始应用时β受体阻滞剂会抑制心肌收缩力,可能诱发或加重心衰。β受体阻滞剂发挥抗心衰的生物学效应较慢,需2-3个月才能发挥有益作用。评估β受体阻滞剂是否有效的常用指标是静息续心率,一般维持心率在55-60/分,根据这个心率调整β受体阻滞剂的剂量。

(四)醛固酮受体拮抗剂:1.适用于心功能Ⅱ-Ⅳ级的患者;2.已经使用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂,症状未改善者;3.心肌梗塞后发生心功能不全者,有糖尿病的心功能不全者。

常用的药物有螺内酯(安体舒通),依普利酮;从小剂量开始,1周左右调整剂量,逐渐增加到有效剂量,不主张用大剂量。例如螺内酯用到20mg/日即可。

心衰时,心室腔醛固酮生成增多,活性增强,心衰越严重,醛固酮生成越多,醛固酮促进心肌纤维增生,加强血管紧张素Ⅱ的作用,加速心肌的重构。长期应用ACEIARB会出现“醛固酮逃逸现象”加用螺内酯可抑制醛固酮的生成与活性,减轻心肌重构。

禁忌症:1.血钾>5.0mmol/L2.肌酐≥221umol/LeGFR30ml·min-1·1.73m-2

注意事项:尽量避免与非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂合用,例如布洛芬、对乙酰氨基酚等。

男性长期服用螺内酯会引起男性乳腺增生症,无需治疗,停药后会慢慢消失。

(五)肾素血管紧张素受体拮抗剂(ARB):适应症:1.适用于ACEI的所有适应症;2.ACEI不能耐受者,可选用ARB3.经用利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂后,症状改善不明显,建议用ARB替代ACEI4.ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联用者,不能耐受ACEI的副作用,可用ARB替代ACEI

一般从小剂量开始应用,每周评估病情决定是否增加剂量,逐渐增加到靶目标剂量或患者可以耐受的剂量,长期或终身服用。

心衰时,血管紧张素受体Ⅱ激活,引起血管收缩,水钠潴留,组织增生,胶原沉积,促进细胞凋亡和坏死,ARB可阻断血管紧张素受体Ⅱ与其受体Ⅰ结合,从而改善或抑制上述不良反应。

副作用:1.低血压;2.肾功能不全;3.高钾血症;4.血管神经性水肿。

(六)地高辛:适应症:1.已经应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,症状没有改善者;2.心衰同时伴有快速心室率的房颤患者;3.轻、中、重度心衰,症状明显者;已经服用地高辛者不主张突然停药,否则加重血液动力学紊乱。

一般用维持量,例如地高辛0.125-0.25mg/d;控制快速性房颤的心室率可用到0.375-0.5mg/d,但需预防地高辛中毒,特别是老年人或者肾功能不全者,怀疑地高辛过量可化验血药浓度。

地高辛主要是通过降低神经内分泌系统的活性,抑制心肌细胞膜上的钠--ATP酶,促进Na+-Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平,增强心肌收缩力,从而发挥治疗心衰的作用。

(七)伊伐布雷定:适应症:1.适用于窦性心律的心衰;2.适用于应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,症状持续存在,心率仍然大于70/分者;3.不能耐受β受体阻滞剂的副反应,心率≥70/分,仍有心衰症状者。

一般以2.5mg,每日两次为起始剂量,根据心率调整剂量,最大剂量7.5mg,每日两次,心率控制为55-60/分为宜。

该药是一种新的控制窦性心律的药物,主要是通过抑制窦房结起搏电流,降低窦房结发放冲动的频率,从而减慢心率。同时还可以增加冠脉血流,改善心肌缺血。

副作用:1.心动过缓;2.光幻觉,视力模糊;3.心悸;4.胃肠道反应。

综上所述,对于一个反复发作的心衰患者,合理用药控制复发至关重要。由于心衰是心血管疾病发展的最严重阶段,是多种病因共同作用的结果,所以联合用药、长期规范化的治疗是防止复发的根本措施。根据循证医学和临床观察,ACEI和β受体阻滞剂联合可产生协同和相加的有益作用,可以使死亡率进一步降低,防止心衰复发,可以用“黄金搭档”来形容两药的联合,有合适的适应症应尽早合用,从小剂量开始,定期评估病情,逐步、交替递增剂量,分别达到两药的目标剂量或最大耐受剂量。如果症状改善不明显,在上述ACEI和β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可进一步降低心衰复发,进一步降低慢性心衰病死率,三药合用生物学效应会锦上添花,可称之为“金三角”。如果对ACEI不能耐受可换成ARB。但是ACEIARB、醛固酮受体拮抗剂合用容易引起高钾血症,为防止此并发症,同时又能减轻水钠潴留,可加用排钾利尿剂;上述药物联合应用经过临床的验证,使心衰患者的复发率和再入院率明显降低,成为治疗慢性心衰的基础用药。

同时应让患者了解以下知识,有助于心衰的控制:1.懂得心衰的基本症状和体征,心衰加重的临床表现,如活动后气急加重、水肿复发或加重、腹胀、体重增加、疲劳加重、日常活动能力受限、心率加快、夜间不能平卧、尿量减少、食欲不振等。2.掌握病情变化时自我调整药物的方法:①出现心衰加重时,应增加利尿剂剂量;②根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEIARB、利尿剂的剂量,或及时向医生请教。通过上述措施使心衰得到有效控制。

 

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