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谭忠林

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话题:抑郁症如何诊断,需要终生治疗吗?

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谭忠林大夫

杭州市第七人民医院

精神科

发表于:2018-04-06

1楼

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从事临床工作以来,回答了病人提的不少问题,这些回答也在逐步调整完善,现在将自认为有一定代表性的问题整理如下,并根据情况逐步补充增加。也在这里感谢这些病人提出了这些很好的问题!一个好的问题是通往解决之道的重要一步。

 1  凭什么诊断我是抑郁症?我的抽血化验、心电图脑电图头部CT所有检查都是正常的?浙江大学医学院精神卫生中心临床心理科谭忠林

目前抑郁症等精神疾病的诊断还主要依据的是你自己的叙述,你的家人的观察,医师和你谈话及精神检查的综合结果来判断。抽血化验、心电图脑电图头部CT等检查是为了明确是否存在已知的可能导致精神症状为主要表现或早期表现的躯体疾病。目前精神疾病还没有像血糖、尿糖一样直接支持诊断的所谓客观的生物学指标,但是这不等于精神疾病的诊断就纯粹是主观的。你的行为表现、你的社会功能的损害都是家人和你自己能够看见的。想一想,在17世纪温度计被发明之前,在19世纪皮下注射器被发明之前,在1843年现代意义的听诊器被发明之前,在1945年第二次世界大战之后血压计被系统用于临床之前,在50年前血糖还没有被系统测定之前,医师凭什么来诊断疾病?临床观察、体格检查等得到的医学知识,结合经验做出判断。而且,从上个世纪初开始,精神疾病逐渐有了统一的诊断标准。

2  我的诊断是抑郁症,可以不吃药吗?

当然可以。服药只是抑郁症治疗方法之一,你有权利不吃药。我只是从专业角度给你提供一个建议。不过在你做最终决定之前,你是否需要考虑一下,你打算怎么办?你对抑郁症的表现,自然好转的时间,可能存在的危险了解了吗?你确认自己的决定是慎重的吗?你觉得这个过程太麻烦,想要一个简单快速的,可以,拿个硬币出来吧。

3  我不想吃药,有其它治疗抑郁症的方法吗?心理治疗有效吗?

当然有。物理治疗,心理治疗都有效果,跑步、运动、阅读、放松、瑜伽等方式也可以调整情绪。心理治疗的效果取决于三个方面:一个是和治疗师建立良好的治疗关系;一个是有双方都相信的一套治疗理论和方法;一个是治疗要持续一段时间,例如3个月,每周一次。这三个方面缺一不可。

4  药物都有不良反应吗?

是的。可以说所有的药物都有不良反应,安慰剂也有。在盲法研究中,一个是药物,一个安慰剂,但是是形状、颜色等外观特征和活性药物完全一样,服药时间完全一样的。患者不知道自己服用的是哪一种(事前有详细告知,并签署了知情同意书),直接与患者接触沟通,评估不良反应和治疗效果的研究者也不知道患者服用的是哪一个。结果是安慰剂也存在不良反应,甚至某些不良反应出现比例比药物组还高。在一些药物说明书,比较详细地列出了小于0.1%,  0.1%-1%, 1%-10%, 大于10%的各种不良反应。大于10%的已经算是很常见的不良反应了,即平均而言100个服用该药的人会有10个人或更多出现该种不良反应。

5  一旦开始服药,就需要终生服用抗抑郁药物吗?

当然不是。抗抑郁药物的治疗可以分为急性期,巩固期,维持期。急性期治疗目标主要是消除抑郁症状;巩固期治疗目标是保持疗效,继续消除残留症状,促进社会功能恢复;维持期治疗的目标主要是预防复发,保持良好的社会功能及精神心理状态。对于首次发作抑郁症,有明确诱因,没有共存其它疾病,康复完全的病人在完成上述几个阶段治疗后可以逐渐停药。维持期治疗也可以选择认知行为治疗等心理治疗方法,当然要找到一个合格的心理治疗师并不容易。(参考资料:(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1911177/) 

6  如果坚持治疗,如药物或者心理治疗,抑郁症就不会复发吗?

已有的研究显示,在急性期治疗好转后,通过巩固及维持治疗,可以有效预防复发。药物治疗,心理治疗,如果完成了规定的疗程,在停止治疗后的一段时间仍然有效。一项分析纳入了31项随机对照试验结果,包括了4410人的数据,在研究期间(1-3年),持续服用抗抑郁药物患者的复发率为15%,而服用安慰剂(没有活性成分,在外观味道等方面与药物一样,服用者本人不能分辨是药物还是安慰剂)的对照组患者复发率达到41%(Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61.)。可以看出,坚持治疗可以明显降低复发风险。也可能有人会问:看来坚持治疗也有可能复发,15%的比例也不低了啊!确实如此,在医学领域,那一种治疗方法可以达到100%的把握呢?不确定性,是我们生活的一部分吧?

7 我的诊断是抑郁症,那一种治疗方法,那一种药物有效呢?有可能找到一种药物对我有效,又没有不良反应吗?

抑郁症的个体化治疗是治疗的目标,一个理想的治疗方案应该是根据患者个体量身定做,能够保证有效,而又不会发生不良反应。例如根据全基因组扫描结果,选择针对性的药物。困难在于目前对于能够引起抑郁的基因还没有明确一致的发现,对于影响抑郁治疗效果的因素也远远没有研究清楚。1个药物可能对70%的患者有效(这个比例已经算高了),但是目前还没有肯定的检查手段可以提前明确哪一些患者会属于起效的70%,还是另外不会有治疗效果的30%。哪怕是心理治疗,影响疗效的因素也并不比药物少。虽然有这么多不确定因素,医师在选择治疗方案时并不是完全盲目的,在明确了诊断,了解了抑郁症状的特点(例如睡眠过多或者过少,是否伴随强迫,急性或者慢性发病,个性特征如何,是否有遗传史)等因素后,选择建议针对性的治疗手段。因此可以说抑郁症的治疗手段没有最佳,没有百分百,只有是否适合。

8 抑郁症和性格有关吗?我又开朗又外向,为什么也被诊断有抑郁症?

在国际疾病分类标准(ICD-10)中,抑郁症对应的诊断包括:抑郁发作,复发性抑郁障碍,恶劣心境,双相障碍抑郁发作。其中恶劣心境即以前的神经症性抑郁(林妹妹型抑郁),与性格有明显关系,而另外3种情况,与性格的关系不密切。曾经有“内源性抑郁”的称呼代表了抑郁的一种类型,从名称来看是要强调原因在内部。当然,心理治疗是抑郁症的治疗的一种重要方法,心理治疗中目前疗效最肯定的认知行为治疗,该疗法认为抑郁患者存在明显的歪曲认知,老百姓俗话叫“钻牛角尖”。但是不能解释为何同一个人在患抑郁之前适应良好,而患病后就钻进去出不来了。

目前一般认为抑郁症的是多因素作用的结果,外因和内因;生理因素和心理因素;近期因素和远期因素。遗传易感性,神经内分泌的失调,心理社会环境因素的负性作用共同起作用。就某个人而言,医师需要根据实际情况建议选择治疗方法。

抑郁症目前的诊断主要依据临床表现、严重程度、持续时间、排除相关因素,因此几乎没有涉及性格。

9 很多人说抑郁症要复发,抑郁症能彻底治好吗?

抑郁症是一个容易复发的疾病,复发风险随发作次数增加而升高。1次发作的复发比例是50%,2次发作者复发比例为70%,3次发作者复发比例为90%(复发时间距离末次发作可能数月到数年)。目前认为降低复发风险的有效方法是维持治疗。如果在急性期后继续药物治疗,可以把复发风险降低70%或更多。如果治疗达到痊愈后继续心理治疗,接受个体认知治疗(CT)的患者2年内复发比例是25%,对照治疗组复发比例是80%。随访6年,在这个时间内,接受个体认知治疗的复发率是40%,而对照组复发达到90%。从这个结果来看,有一部分患者在6年的时间内都没有复发(Ian  Gotlib et al, Handbook of depression, The Guilford Press, New York, 2009)。

有些患者认为抑郁症彻底治好的标准是终生不再复发。按照这个标准,有谁,即使是一个目前身体健康的人,能保证一辈子都不会抑郁?又如何保证?

10 有人说西药的副作用太多,不能断根;还声称他们的治疗方法没有任何副作用,能够断根,终生不再复发。这样的治疗(药物、仪器)靠谱吗?


待续

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!