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张西峰

主任医师 副教授
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话题:椎管狭窄2次微创内镜手术后,是否还能微创返修?

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张西峰大夫

北京301医院

骨科

发表于:2020-05-03

1楼

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步荣强 闫宇邱 张西峰

腰椎间盘突出,椎管狭窄是腰椎常见疾病,症状严重保守治疗3月疼痛达到六分了,就应当采取外科手术干预,我们不主张过度的保守治疗保守时间越长,局部的炎性粘连程度就越重,手术过程中的难度就会增加,风险就会增加,疗效就受到了限制同样,经过手术治疗后,局部的瘢痕组织也会增加如果需要返修手术治疗,试想一下,在瘢痕组织里面剥离显露神经会不会很难?如果是多次手术后的患者呢?难上加难。中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰

常规的开放手术,由于剥离组织较严重,术后粘连是比较严重的,如果是多次手术治疗,再手术的难度是巨大的。微创手术治疗本身创伤较小,手术切口7mm,术中基本不对正常组织剥离干扰,即使是多次的微创手术治疗后,如果需要,一般也是可以再次微创手术治疗的。

这是一位经历了5次微创手术治疗的患者。10年前2010因腰5/1椎间盘突出找到我们,给予了脊柱内镜微创手术治疗此后症状复发,我在海南患者联系不上。患者在其他医院再行两次微创手术2年前患者因为腰4/5椎间盘突出、椎管狭窄先后两次行脊柱内镜手术治疗。但是术后疗效不佳,症状改善不满意。再次找到我们,强烈要求再次微创手术治疗,强烈拒绝其他医院的融合手术建议。

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两个间隙,已经经历5次微创手术。

如果患者开始或者返修手术都是通过开放手术来完成的,脊柱内固定系统必定早已应用,腰背部的瘢痕会相当严重,腰背部的功能必定严重受限,再次返修手术难度巨大。

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X线片检查脊柱整体序列良好,虽然有下肢症状,但腰背部的结构基本正常。

腰椎MRICT检查可见目前仍然是腰4/5间隙狭窄为主,腰5/1椎管相对宽大,没有明显的神经压迫。这里需要指出的是腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的治疗策略是不同的,我们认为腰椎间盘突出引起的症状,单纯处理椎间盘就可以了,但是如果为腰椎管狭窄,即使是明显的椎间盘突出症状,手术治疗时仍需按椎管狭窄处理,减压范围应包含后侧的椎板黄韧带减压和前方的椎间盘突出。

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腰椎MRICT检查见腰4/5间隙狭窄为主,腰5/1椎管相对宽大

该患者是比较幸运的,做了5次都是微创手术最坏的结果就是疗效不满意,腰椎的结构基本正常经门诊进一步检查后考虑为腰4/5节段腰椎管狭窄、腰椎间盘突出导致的症状,患者拒绝融合手术,能够接受阶梯治疗的理念,决定给与第三次微创手术治疗。

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术中透视定位,摘除的黄韧带及椎间盘。

手术采取的是后路内镜下椎板减压黄韧带切除,向前方再处理摘除椎间盘术中虽然有明显的瘢痕粘连,前方的椎间盘也变性突出,手术难度增加,但手术过程顺利术后患者症状明显得到了改善。由此可见手术的微创化是可以反复实施的,即使以前做过两次微创手术。精准治疗的同时也应有一个好的策略方向比速度重要,如果方向错了,再快的速度也只能让你离目标更远。

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术后复查CT见椎板减压满意。

术后观察:患者症状缓解满意。

讨论:

椎管减压椎间融合椎弓根钉固定手术被称为:脊柱疾病的终极手术。终极手术能成为最后一次手术吗?回答是肯定的:不能。经过几十年的实践,发现融合手术也有许多问题。首先是由于操作复杂,每个手术医生能否顺利完成手术计划的问题。手术中由于步骤复杂,会出现置钉错误、损伤神经、硬膜囊,融合器放置的位置问题等等。围手术期还有感染的问题,卧床导致的问题。其他合并症可能导致的问题。远期短钉短棒、固定物松动的问题。还有就是是远期相邻节段邻椎病的问题。即使手术完美无缺,还有残余症状的问题。国外称为FBSS,国内称为手术不完美综合征。多间隙融合的问题比单间隙融合出现的问题更多。我个人的观点,尽量不做多间隙融合手术,可以实施多间隙微创也不实施多间隙融合手术。

微创手术属于精准手术,手术处理间隙比开放手术少,出现手术风险的概率就低。微创手术的理念是分期的理念,不追求一次和终极治疗。符合按照病情严重程度,给与相应反复治疗的普遍原则,尽可能的避免了现有技术能力的过度治疗。微创技术理念和水平已经远非昔比。首先理念上,分期分级手术把终极手术分为了几个相对较少的手术。回顾性分析,连续5919例病例统计,其中的313例腰椎管狭窄患者接受了单纯减压术后,开放融合返修率4.5%。这就意味着,传统的椎管狭窄融合手术中,95%的或者通过微创脊柱内镜的方法,避免了直接做椎弓根钉融合固定手术。

一个间隙能够接受最多多少次的微创手术?与以前手术的方法,患者的症状表现,返修手术医生的理念和技术息息相关。目前最多的次数是4次。脊柱退行性疾病外科治疗总的原则是,不要轻易实施终极手术,给后人留些机会。

小结:腰椎管狭窄单纯脊柱内镜减压可以获得较好的疗效。95%的腰椎管狭窄患者可以避免直接融合手术,

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