赵兴圣_好大夫在线

赵兴圣

副主任医师 副教授

潍坊医学院附属医院 放射科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.1

在线问诊量 123

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

赵兴圣

副主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

话题:造成眩晕的主要疾病——耳石症,图片教你如何治疗

医生头像

赵兴圣大夫

潍坊医学院附属医院

放射科

发表于:2017-05-13

1楼

举报  

眩晕想必是神经内科医生的重量级合作伙伴了吧。我在急诊晕气旺的时候,甚至一天多一半是眩晕相关患者,这其中又有多一半是良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV,俗称耳石症)。流行病学也证实了其多发,患病率约为十万分之十几到六十多。一个人一辈子里得上这病的机率为2.4%(如果这篇文章阅读量5000的话,大约会有120个读者一辈子里得过BPPV)。当然大家如果被BPPV骚扰,也多在中老年,发病高峰在五六十岁,女性更多见一些(男:女约1:2到1:3)。潍坊医学院附属医院放射科赵兴圣

 

大家肯定在临床上见过BPPV,今天的文章目的主要是补充一些细节,特别是诊断用的Dix-Hallpike试验和治疗用的Epley法复位,有很多注意事项仍需要强调。

 

复习下临床表现 

眩晕,常为天旋地转的感觉,症状来的急,走的快,通常一次症状不超过1分钟。症状由头位变化引起,如起床、翻身、仰头等。不典型时,患者会强调:我一直有晕乎乎的感觉,并且走路也不太稳。但仔细追问病史,可以发现该患者在头位发生变化时眩晕症状明显加重,并且这个加重也往往是一过性的,此时查体可伴眼震。当然,恶心、呕吐这些一般眩晕常伴症状也多有发生。

 

机制大家应该也有所了解,无非就是椭圆囊上的耳石小颗粒掉进半规管里面。头的位置一变化,耳石小颗粒晃来晃去刺激位置感受器。因此,我们诊断和治疗的基础就利用耳石在半规管里面的晃动。众所周知,我们每侧都有三个半规管。见下图,重点看下它们的开口有什么特点。

 

(外半规管就是水平半规管)

 

由于位置的关系,后半规管一个开口朝上,造成耳石容易进,却难自行掉出来。而水平半规管和前半规管开口要么都接近水平要么都朝下,耳石相对不容易存。所以临床上遇到的BPPV约90%由后半管私藏耳石引起。并且,即使是水平半规管存了点耳石,引起点症状,自愈率以及自愈的速度都远好于后半规管。作为我们第一篇BPPV文章,先重点说清楚后半规管BPPV就算完成任务,大家如果感兴趣的话,后面可以来续集。另外我觉得水平半规管复位手法挺搞笑的,居然有一个名字叫BBQ法。

 

诊断起来当然是要除外一些相关疾病啦,神经科大夫最拿手的就是后循环缺血,其他还有梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭性偏头痛等,总体上有细致的病史、查体,鉴别起来不难。

 

后半规管BPPV诊断的杀手锏——Dix-Hallpike试验 

如果能理解耳石在Dix-Hallpike试验里面怎么翻滚的自然最好。不过就算不理解,记住动作和诊断要点也不难。

 

由于后半规管BPPV可单侧,可双侧,即使先做一个阳性,我们诊断时两侧也都要做一遍。以右耳为例,患者先坐位,初始位置头面向正前方。第一步,头右转45度。第二步,保持头向右45度不变,快速躺下,并且头后仰约20~30度左右。为了便于大家理解准确,我们呈现两个角度的图片。一个是从侧方看患者,另一个是在前后方看患者。

 

上图是侧方看的效果,先右转45度,再躺下后仰

 


上图是从前后位看,先右转45度,再躺下头后仰

 

两组图结合起来,对手法会有更好的理解,如果有兴趣,可以留心下耳石在半规管里如何运动。

 

大概动作是这样,但要注意以下几点:

 1. 眼震的出现有潜伏期,通常2~5秒。

 2. 眼震持续时间短,保持这个姿势不变,基本上半分钟可以消失,通常不超过1分钟。

 3. 眼震为旋转性,主方向看向患耳(比如右耳病变,眼震快相向右)。

 4. 坐起来时可出现反向眼震。

 5. 重复做Dix-Hallpike试验时,上述现象减弱,有疲劳性。

 

值得注意的是,约四分之一的后半规管BPPV患者,Dix-Hallpike试验眼震可能阴性。所以即使诱发试验阴性,如果临床很典型,也不一定排除BPPV。

 

学会Dix-Hallpike试验,明确诊断,治疗也会了一半了 

后半规管耳石最流行的复位为Epley法。以患侧Dix-Hallpike试验开始,再转向对侧的Dix-Hallpike位,然后转下就坐起来了。我们结合图示做细一点的讲解。

 1、2两步,即下图A、B、C,纯粹就是上面的Dix-Hallpike试验。

 3. D,从右侧Dix-Hallpike位,头左转90度,换到左侧的Dix-Hallpike位。

 4. E,身体向左转90度,标准的侧卧,脸几乎朝下看地面。

 5. 坐起来。 

上图主要是侧位,下面咱们再来个前后位的。 

注意下,这个图A就是患侧的Dix-Hallpike位, B为对侧的Dix-Hallpike位,C为侧卧脸朝下,D坐起来

 

动作不难,但一些细节值得强调

 

 1. 每一步(上图的ABCD)都应该适当停留,直到诱发的眩晕和眼震缓解。通常不少于30s。


 2. 完成后,应该保持头直立位休息约15至20分钟。接下来怎么做取决于医生。有的医生看患者状态还可以就直接放回家了,一周后复查。有的医生会让患者再来次Dix-Hallpike试验,如果没有诱发出眼震,再重复次Epley法复位巩固下,然后回家。可是如果做完第一次复位、休息、再次Dix-Hallpike阳性怎么办呢?继续复位、休息,Dix-Hallpike检测,阴性,巩固一次,回家。回家后还要注意当天避免头过仰位、或头的快速运动,最好高枕甚至半坐位入睡。

 

到底是一次复位就结束治疗,还是有个检查、巩固的过程,各地的医生做法不一。研究表明,仅做一轮Epley法复位,有效率就已经高达80%左右,如果2~4次的话,有效率可进一步升到92%。区别并不是很大,可能有的地方忙不过来,一次就放回家,有问题复查再来。如果医生一上午约不了几个病人,也可以慢慢的做了查,查了做,重复下更保险。具体大家怎么做,可以根据经验选个合适的流程。

 

P.S.:我感觉Dix-Hallpike试验是BPPV(后半规管)的核心,诊断靠它。会了Dix-Hallpike试验后,治疗也能迅速掌握。

 

参考文献

1. Adams and Victor’s principles ofneurology. 10th Edition.

2. Benign paroxysmal positional vertigo.New England Journal of Medicine. 2014 Mar 20;370(12):1138-47.

3. Repeated vs single physical maneuver inbenign paroxysmal positional vertigo. Acta neurologica scandinavica. 2004 Sep1;110(3):166-9.



希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!