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话题:​​江苏省心力衰竭委员会“名院查房”第七站——江阴市人民

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刘燕荣大夫

江苏省人民医院

心血管内科

发表于:2019-04-12

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江苏省心力衰竭委员会“名院查房”第七站——江阴市人民医院江苏省人民医院心血管内科刘燕荣

由黄峻教授引领的江苏省医师协会#心力衰竭#专业委员会现已启动“名院查房”活动,走进省内各家医院,开展“一对一”的指导,采用查房、病例讨论等接地气的形式,致力于提高江苏省整体的心力衰竭治疗水平,推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案。

江阴市人民医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的三级甲等综合医院,在“中国县级医院竞争力100强”排行榜中,长期位居前三。2019年4月1日,“名院查房”活动走进江阴市人民医院。

本次查房仍由黄峻教授主持。

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病例一:

男性,67岁,“反复胸闷胸痛半年,加重伴气喘半天”于2019年03月26日入院。患者半年前出现胸闷胸痛,活动后出现,曾诊断“急性心肌梗死”,当时建议患者行冠状动脉造影,必要时植入冠脉支架,患者拒绝,后患者出现明显气喘,不能平卧,双下肢水肿。查体:血压100/70mmHg,心率85次/分,双肺中下部可闻及湿性啰音,肝颈返流征阳性,双下肢水肿。有糖尿病史,未予降糖治疗。心电图提示V4-V6QS波,ST段抬高,T波双向倒置,肌钙蛋白明显升高,NT-proBNP明显升高,达35000ng/ml,心超提示左室EF 40%。

黄峻教授分析:

该患者冠心病急性冠脉综合征、缺血性心肌病诊断明确,目前患者主要的问题是急性心衰症状没有控制,从患者的床边评估来看,患者肺部啰音,下肢水肿,但肢体温暖,血压正常,属于心衰II级,主要是使用利尿剂+血管扩张剂。

利尿剂降低容量负荷,利尿剂剂量应大些,尽快使患者达到“干重”状态。利尿剂的使用应该掌握节奏,先使用静脉袢利尿剂,如呋塞米或托拉塞米,可以使用中等剂量如呋塞米 100mg 每天静脉推注。如1-2天效果不佳,就加用氢氯噻嗪,至少25-50mg一天三次。如利尿效果仍然不佳,再加用新型利尿剂托伐普坦。如果还是疗效不佳,就使用超滤治疗。但容量负荷一旦减轻,患者达到“干重”状态,利尿剂应快速减量至维持剂量。

血管扩张剂对此患者最适合的是硝酸甘油,可以减轻心脏负荷,同时扩张冠状动脉,但该患者血压偏低,使用时一定要注意密切监测血压。

因为患者心肌缺血,现在不能平卧,暂不能给予冠脉造影及支架植入,所以使用改善心肌缺血的药物非常重要。改善心肌缺血的药物有倍他受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、曲美他嗪、伊伐布雷定、尼可地尔和雷诺嗪,对该患者来说因心力衰竭症状尚未控制,倍他受体阻滞剂和钙离子拮抗剂暂不考虑,其他几种药物可以根据情况选择。等心衰症状控制后,尽快冠脉造影,必要时植入支架或冠脉搭桥治疗。


病例二:

男性,68岁,反复胸闷气喘伴咳嗽咳痰3天,入院1周内反复出现发热,体温最高39.8摄氏度,使用派拉西林他唑巴坦和氧氟沙星后仍有发热。查体:患者平卧位,血压100/70mmHg,心率102次/分,律齐,双肺可闻及粗大湿性啰音,双下肢无浮肿。既往有糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死病史,查血清肌钙蛋白I 0.53ng/ml,NT-proBNP 25900pg/ml,胸片提示双肺感染,心超提示左室射血分数40%。

黄峻教授分析:

患者糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死、心力衰竭诊断成立,心力衰竭是慢性心力衰竭,从目前的症状和体征来看,没有明显急性心衰发作的表现。该患者目前存在的主要问题是肺部感染,如果使用抗生素3天无效,要适时根据痰培养和血培养结果调整抗生素方案,必要时请呼吸科协助诊治。除了调整抗生素方案外,患者的营养支持和康复治疗非常重要。等感染控制后,再考虑慢慢滴定慢性心力衰竭的“金三角”药物治疗。


病例三:

患者,男性,54岁,因“反复胸痛1年余,再发6小时“入院,患者1月前曾行冠脉CTA仅仅提示浅表型冠脉心肌桥,此次胸痛再发6小时,多次查心电图正常,但血清肌钙蛋白I达8.7ng/ml。查体无明显阳性体征。

查房时再复查心电图提示:“II,III,aVF T波明显倒置,呈“冠状T波”。

黄峻教授分析:

患者此次胸痛是典型心绞痛发作,结合肌钙蛋白I明显升高,需要考虑以下几种可能:急性心肌梗死、应激性心肌病、病毒性心肌炎等。在没有复查今天这份心电图前,诊断很难。而这一份心电图有“一锤定音”的作用,此患者就是考虑急性下壁心肌梗死。由此可见,对于急性冠脉综合症的患者,反复动态观察心电图的变化非常重要,而1月前的冠脉CTA未提示血管狭窄起到很大的蒙蔽作用,但事实上大多数的急性心肌梗死发生在既往冠状动脉轻度狭窄甚至完全正常的患者。所以做冠状动脉造影非常有必要,及时开通梗死相关动脉,挽救心肌,避免以后发生心梗后心衰。


查房之后,黄峻教授做了主题为“2018中国心衰指南解读和点评”的讲座,详细讲解了心力衰竭的分类、处理流程和新药的临床应用。

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最后,由江阴市人民医院的李健主任分享了“一例治疗成功”的酒精性心肌病的病例;由我分享了“一例治疗不成功”的扩张型心肌病的病例。

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治疗成功的病例都是相似的,包括诊断正确、处理得当、随访有效,病人配合等等;而不成功的病例各有各有的问题,比如是否找到了心衰的病因?心衰反复发作的诱因是否已经控制?比如反复呼吸道感染的病人是否应该常规注射流感疫苗,是否应该注射肺炎链球菌疫苗预防肺炎链球菌肺炎?反复房颤发作的病人是否需要房颤的射频消融?合并症的处理是否到位?药物治疗是否达到了优化?

所以心力衰竭领域有很多问题值得我们去思考、去探索!每一次“名院查房”活动,都是满满的收获。

附:

黄峻:

教授,主任医师,博士生导师,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,中国高血压联盟副主席,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。

黄峻教授曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。

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