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话题:第9期金陵心衰精品课程——射血分数保留型心衰暨易损期管理

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刘燕荣大夫

江苏省人民医院

心血管内科

发表于:2019-10-22

1楼

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“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。江苏省人民医院心血管内科刘燕荣

“金陵心力衰竭精品课程”着力于将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合,以达到融汇贯通,力求打造一个心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学习、讨论与交流的完美平台,从而为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出持续贡献。

第9期精品课程于2019年09月19日由东南大学附属中大医院心血管内科童嘉毅主任承办。中大医院是一家有80多年历史的,集医疗、教学、科研为一体的大型综合性的三级甲等医院。其心血管内科是省级临床重点专科,首批卫生部冠心病介入诊疗培训基地。

本期课程的主题是射血分数保留型心衰暨易损期管理,内容包括6个学术讲座、3个病例疑难病例讨论及临床查房。

心力衰竭是心血管疾病最后的战场,是目前尚未攻克的堡垒,左心室射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和左心室射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)的发病率大约各占心衰病人的50%,但是HFpEF患者临床上容易漏诊或误诊。HFpEF有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血),心脏超声有心房增大和/或室间隔增厚等结构性改变,静息时有异常的舒张功能不全,但收缩功能正常或仅有轻度降低,需排除心脏瓣膜病。HFpEF病人患病年龄更大,合并症更多,目前在诊断和处理上存在很多难点和疑点。

现场直播
现场直播

首先是国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员黄峻教授的讲座,题目是《射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)治疗的现代认识》。

黄峻教授从HFpEF的现状讲起:心衰是心血管疾病中未攻克的堡垒,而HFpEF是心衰领域未攻克的主要堡垒。迄今为止无可证实能改善HFpEF预后的药物,新的临床研究取得进步,但缺乏突破。RAAS阻滞剂的治疗,HFpEF的试验结果均为阴性。PARMOUNT研究对于HFpEF,沙库巴曲缬沙坦较依那普利可能占优,与基线比较,12周的NT-proBNP沙库巴曲缬沙坦较依那普利显著降低,但2019年公布的PARAGON-HF, 沙库巴曲缬沙坦组的主要终点显示心衰住院和心血管死亡无显著差异。螺内酯的TOPCAT研究事后分析,不同的HFpEF患者中,患者特征和结果因LVEF的不同而具有很大的差异,左室射血分数(LVEF)在45-80%,结果显示是有益的。

黄峻教授认为:HFpEF不同于HFrEF,它不是独立的整体或独立的一种疾病,临床情况不同,机制不同,不同的亚型或表型,其治疗策略是不同的。既往的所有研究都把HFpEF作为一个整体的独立的疾病来研究,试图降低其死亡率改善预后,这是不可能成功的。

国内外心衰指南目前对HFpEF治疗的推荐:建议筛查HFpEF患者的心血管和非心血管合并症,如果存在合并症,应进行安全有效的治疗,以改善症状,生存状况和/或预后。建议充血性HFpEF患者应用利尿剂,以缓解症状和体征。心衰伴血压升高患者的处理,最初的降压目标是140/90mmHg,如果患者能耐受,建议降低到130/80mmHg。药物选择首选肾素-血管紧张素-醛固酮受体阻滞剂和倍他受体阻滞剂,必要时可使用钙离子拮抗剂。

2019年对于HFpEF,我们怎么认识?HFpEF不仅在高龄高血压妇女出现,HFpEF在全球各地并非一致,病因、机制和处理都不同,其中糖尿病,肥胖,肺动脉高压和老龄值得关注。根据PARAGON研究,亚洲国家HFpEF的主要亚型是瘦型糖尿病,是亚洲特有、生活质量差及临床结局极差。

新型糖尿病药物SGLT-2抑制剂可能有用,其他新药如新的RAAS阻滞剂,针对新的靶点如肺动脉高压等血流动力学异常,细胞水平异常如sGC激动剂药物等虽等不能改善预后,但可改善症状和生活质量。

未来随着对本病的性质,病理机制,分类和亚型研究的深入,治疗上可望有新的突破。

黄峻教授
黄峻教授

南京脑科医院黄进教授讲授的题目是《2018年中国心力衰竭诊断及治疗指南解读》。

2018版中国指南综合国内有代表性的临床循证医学证据,主要参考2016年ESC和2017年AHA指南,强调综合管理,以预防为主和心衰的规范随访,是一部具有中国特色及中国证据的指南。在诊断方面采用心衰新的分类和诊断标准,增加了射血分数处于40%-49%临界范围的心衰(HFrmEF)的分类。在心衰药物治疗方面,血管紧张受体脑啡肽酶抑制剂列为I类推荐,推荐以沙库巴曲缬沙坦代替ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率。在心衰的非药物治疗方面,心脏再同步化起搏(CRT)植入指征有所更改:QRS波宽度由原来的>=120ms更新到>=130ms,强调左束支图形,左室多部位起搏,常规CRT无效者,增加希氏束起搏。强调了心衰常见合并症的处理原则。

黄进教授
黄进教授

江苏省人民医院李殿富教授讲授了《HFpEF的机制和诊治》。

内容包括HFpEF的定义,流行病学及病理生理学机制。HFpEF有六种病理生理学机制,包括三种血流动力学机制和三种分子机制:左心充血/舒张功能障碍/左房高压、肺血管病/右心功能障碍、血浆容量扩张、全身微血管炎症、心脏代谢功能异常、细胞(肌联蛋白)/细胞外(纤维化)结构异常。

HFpEF目前的药物治疗方案目前仅仅限于控制血压,控制房颤,改善缺血,使用利尿剂,螺内酯和治疗并发症。HFpEF的非药物治疗进展有植入式肺动脉压监测装置、心房间分流装置和心脏收缩调节器。

李殿富教授
李殿富教授

江苏省人民医院刘燕荣医生解读了《IF通道对心脏重构的影响》。

心率增加是众多心血管疾病的独立危险因素(心肌氧供需失衡、血流动力学紊乱、心室收缩力下降),心率增加可促进心衰时心室重构的发生。伊伐布雷定可通过减慢心率增加心肌收缩力、减轻心脏后负荷进而保持心脏输出量。伊伐布雷定可通过减慢心率恢复心肌氧及能量的供需平衡,改善心肌微环境,保护心肌细胞。伊伐布雷定可通过抑制If通道,延缓心肌电重构、减少心肌细胞凋亡、减慢心肌肥厚的进程,最终减轻心衰时心室重塑。

刘燕荣医生
刘燕荣医生

南京市第一医院张航主任讲授了《重视易损期药物治疗,优化心衰全程管理》。

急性心衰住院治疗后出院1-3月内心力衰竭再次入院率高达30%和死亡率高达15%,这一段时间被称为“易损期”,易损期是心衰患者的全程管理的关键时期。心衰患者易损期治疗尚存的不足主要体现为:

患者出院时依然存在心脏充血表现,合并症未得到有效解决,血流动力学未得到显著改善,治疗用药使用比例及剂量严重不足。伊伐布雷定的使用为倍他受体阻滞剂使用不足提供了解决方案,弥补了倍他受体阻滞剂在易损期使用的局限性,联合伊伐布雷定可降低心率提高每搏输出量,同时使倍他受体剂量能容易上调,改善心脏功能,缓解心衰症状,改善易损期心功能,逆转左室重构,降低心血管事件的发生率。

张航主任
张航主任

东南大学附属中大医院童嘉毅教授讲授了《利钠肽系统在心衰诊治中的作用》。

童教授从利钠肽系统的历史开始娓娓道来,强调了NT-proBNP和BNP的区别,NT-proBNP无生理活性,血浆半衰期长达120min,血浆和血清稳定性好,在肾脏清除,是BNP的10倍以上。BNP有生理活性,但血浆半衰期短22min,经受体清除,受肾功能影响小。利钠肽系统不仅在心衰的诊断,还在预防和判断预后等方面都有其重要的价值。

童嘉毅教授认为:

沙库巴曲缬沙坦是脑啡肽酶抑制剂,BNP清除与经脑啡肽酶降解有关,NT-proBNP不受脑啡肽酶的影响。心衰患者使用沙库巴曲缬沙坦会抑制脑啡肽酶,引起循环BNP升高,干扰BNP检验在诊断/预后或治疗监测中的作用。虽然通过检测NT-proBNP水平变化可以判断药物治疗的效果,但NT-proBNP水平的下降还与其他因素有关,所以很难确定NT-proBNP水平下降是单独由沙库巴曲缬沙坦治疗引起的。

童嘉毅教授
童嘉毅教授

在病例分享和查房环节,中大医院魏芹主任分享了《 冠心病心力衰竭病例一例》,江宁医院陶琴主任分享了《心力衰竭合并低蛋白血症和贫血一例》。中大医院金虹主任分享了《一例射血分数保留心力衰竭的病例分享》,并陪同黄峻教授、何胜虎教授、童嘉毅教授和朱源生教授对该患者做了床边查房。

魏芹主任
魏芹主任
陶琴主任
陶琴主任
金虹主任
金虹主任

该患者男性73岁,高血压病史20多年,平时血压控制尚可,房颤病史10多年,长期使用降压药物,地高辛和倍他乐克。此次发病出现严重胸闷气喘,夜间不能平卧,查体:血压110/80mmHg,心界向左侧扩大,心率42次/分,律不齐,房颤律,颈部静脉怒张,肝颈反流征阳性,双肺可闻及湿性啰音,双下肢中度水肿。心超提示:双心房增大,左心房53mm, 右心房57mm, 左心室57mm, 左室射血分数70%,三尖瓣中重度关闭不全,中度肺动脉高压。

黄峻教授、童嘉毅教授、朱源生教授、金虹主任
黄峻教授、童嘉毅教授、朱源生教授、金虹主任

黄峻教授分析该患者有较典型的左室射血分数保留心力衰竭的人群学特征:老年人,高血压合并房颤,高血压首先导致左房电重构和机械重构,出现左房增大,同时出现房颤,心脏舒张功能不全,而房颤的出现加重了舒张功能不全,但该患者的中重度的三尖瓣关闭不全和肺动脉高压起到了一定的混淆作用,此次心衰急性加重的诱因可能是心率过慢,考虑与使用地高辛和倍他乐克有关。治疗上首先是利尿消除液体潴留,继续使用降压药物,其次是处理房颤,可以先考虑房颤射频消融,若消融不成功,也可以考虑房室结消融+双室起搏治疗。若病人愿意,可以考虑外科三尖瓣修复+外科房颤消融术治疗,以改善患者的症状和预后。

何胜虎教授
何胜虎教授

最后,由黄峻教授对此次精品课程做了总结:无论是射血分数保留心力衰竭或是射血分数下降心力衰竭,确定心力衰竭的病因和诱因,治疗或改善病因和诱因是心衰治疗的根本!在病因无法改变和纠正时,治疗诱因非常重要!而心衰的诱因是经常变化的! 加强心衰的综合全程管理,结合药物+必要的器械和外科治疗,可改善心衰患者的预后!

同时黄峻教授指出:在射血分数保留的心力衰竭领域,目前全世界都没有一个药物可以改善预后,这给中国从事心衰的学者一个很好的机会,可以和全世界的学者站在一个平台上,努力探索射血分数保留心力衰竭新的诊断和治疗方案。

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学术总顾问黄峻教授简介:

黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组名誉组长,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,中国高血压联盟副主席,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长、南京医科大学第一临床医学院院长、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长。

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