林艺_好大夫在线

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.4

在线问诊量 1563

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

林艺

主治医师 
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

话题:颅内生殖细胞肿瘤的常见疑问解答FAQ

医生头像

林艺大夫

首都医科大学附属北京天坛医院

神经外科

发表于:2020-09-13

1楼

举报  

生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumor, GCT)发生于睾丸或卵巢以外的被归类为性腺外生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumor, GCT)通常发生在中线部位在成人中,最常见的部位是前纵隔、腹膜后、松果体区和鞍上区。在婴儿和年幼儿童中,颅内生殖细胞肿瘤和骶尾部畸胎瘤比其他部位更为见。颅内生殖细胞肿瘤常见于儿童青少年,约90%以上的病例发病年龄小于20岁,男女发病比例约为2:13:1尤其是松果体区肿瘤首都医科大学附属北京天坛医院神经外科林艺

WHO分类系统将颅内生殖细胞肿瘤分为生殖细胞瘤和NGGCTNGGCT包括胚胎性癌、内胚窦瘤(也称卵黄囊瘤)、绒癌、畸胎瘤(未成熟和成熟畸胎瘤、畸胎瘤伴恶变)和含有一种以上成分的混合瘤。生殖细胞瘤占所有儿科颅内GCT60%-65%,而25%NGGCT是混合性的,含有一种以上的组织学成分

颅内生殖细胞肿瘤也可分为“分泌型”和“非分泌型”分泌型肿瘤通常定义为脑脊液AFP10μg/L/或脑脊液β-hCG水平>50IU/L。分泌型生殖细胞肿瘤通常被认为比非分泌型生殖细胞肿瘤更具侵袭性且预后更差。

肿瘤标志物、活检、脑脊液和脊髓核磁

血清及脑脊液肿瘤肿瘤标志物包括ß-人绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)POU5F1 (OCT3/4)、碱性磷酸酶和CD117/KIT等。ß-HCGAFP是确诊必须要化验的项目。任何肿瘤的诊断都离不开组织病理学,这需要手术或者活检。血浆或脑脊液ßHCGAFP检测异常对诊断有何帮助呢?通常,二者水平的升高程度与相应的病理类型存在一定相关性。ßHCG阳性提示可能为绒毛膜上皮癌,或伴合体滋养层细胞,而AFP阳性往往提示未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤或胚胎性癌可能性大。

活检是要做吗?如果肿瘤标志物在血清和/或脑脊液中升高并且影像学表现非常典型,那么确诊就不必依赖活组织检查。在影像学不确定的情况下,血清和/或脑脊液肿瘤标志物化验也未升高,这种情况就需要进行活检。所有怀疑患者均应行腰椎穿刺,进行脑脊液细胞学检查,并应测量脑脊液AFPHCG标志物。 

但也离不开脑脊液细胞学、脊髓MRI检查,如果脑脊液中出现恶性肿瘤细胞,或者影像学检测发现脊髓内出现病灶,则考虑肿瘤出现转移。即使脊柱MRI未显示肿瘤病灶,脑脊液细胞学检查阳性的患者仍被视为存在转移性颅内生殖细胞肿瘤,并且治疗应包括全脑全脊髓照射(Craniospinal Irradiation, CSI)

手术、化疗与放疗?

与其他肿瘤不同,颅内原发性生殖细胞首选非手术治疗,目前主要是放疗和化疗,因为它们对射线和药物敏感生殖细胞往往位置较深,手术风险较高。当放疗和化疗后,肿瘤标志物降至正常,而肿瘤仍没有完全清除时,手术发挥辅助治愈的作用,而术后的病理常常为畸胎瘤、坏死/瘢痕组织。但对畸胎瘤(成熟和未成熟),手术则被优先推荐,因为它们对放疗或化疗不敏感。化疗和放疗的效果根据MRI复查结果来评价,如评效为进展(Progression DiseasePD)或稳定(Stable DiseaseSD),则应考虑手术治疗。而评效为完全缓解(Complete ResponseCR)或部分缓解(Partial ReleasePR),继续给予放疗或化疗。如果放疗、化疗后患者仍达不到CR,则高度考虑手术治疗。

放疗与化疗如何选择?联合,减害。国外文献也介绍过卡铂联合依托泊苷方案,化疗4个周期,然后行低剂量放疗。根据我们的经验,先大剂量放疗,会给后期化疗造成困难,容易出现严重的骨髓抑制,造成化疗周期无法完成。放疗属于局部治疗,也容易造成肿瘤的播散。放疗需要化疗来辅助,因为化疗属于全身治疗。目前天坛医院采用方案为214,即传说中的“情人节”方案。该方案先行2个周期化疗,且化疗剂量为足量,复查磁共振进行疗效评价,然后行放疗,放疗后再行4个周期化疗,放疗后的化疗往往需要减量。

靶向治疗等未来可能的疗法

靶向治疗,目前仍无明确的证据支持,而且需要在基因检测。没有靶点,盲目吃靶向药物只能是贻误病情,人财两空。一项国际协作研究中对62例颅内GCT病例进行了新一代测序技术分析,53%的肿瘤携带KIT/RasAKT/雷帕霉素机能靶点(mechanistic target of rapamycin, mTOR)信号通路中涉及的至少一个基因的体细胞突变。另一项研究显示,生殖细胞瘤和所有亚型的NGGCT中均见到KITRas突变;综合KITRas和其他少见突变基因(CBL)MAPK通路改变见于48%GCT12%的颅内GCT中观察到PI3K通路突变,其中mTOR突变(6.5%)最常见。靶向治疗还需要进行很多研究工作。

    关于替莫唑胺,理论上可以用于各种脑肿瘤治疗,因为可以通过血脑屏障,我们确实见过国内某些医院用替莫唑胺,但目前没有证据表明替莫唑胺可以治疗颅内原发性生殖细胞。而近几年脑肿瘤治疗突破新技术——肿瘤电场治疗,通过物理方式抑制肿瘤生长,目前也没有治疗颅内原发性生殖细胞相关研究证据。

       全脑室放疗or全脑全脊髓

对于局限性单纯生殖细胞瘤患者,单纯放疗的标准方案包含全脑室放疗联合原发瘤加量放疗,全脑全脊髓照射(craniospinal irradiation, CSI)适用于通过MRI/或脑脊液细胞学检查证实为多灶性生殖细胞瘤或转移性肿瘤的患者,或者化疗后无法达到完全缓解或部分缓解的肿瘤患者。

NGGCT目前认为的标准治疗全脑全脊髓照射(craniospinal irradiation, CSI)联合肿瘤加量放疗COG ACNS0122试验纳入了102例新诊断为NGGCT的儿童,中位年龄为12岁。大多数患儿为松果体或鞍上肿瘤,分别占54%24%。初次手术后,患者接受卡铂-依托泊苷异环磷酰胺-依托泊苷交替治疗6个周期的新辅助治疗,随后进行36Gy CSI和局部肿瘤加量放疗至54Gy。放疗前允许行二次探查手术,15例患者进行了该手术。5年无进展生存期和总生存期分别为84%93%。化疗后达到完全缓解或部分缓解的49例局限性疾病(接受或没接受二次探查手术)患者中,5年无进展生存期和总生存期分别为92%98%。由于这些结果,随后开展了COG NGGCT试验(ACNS1123),该试验研究了缩小放疗野(CSI到全脑室照射加肿瘤加量放疗)的可行性。ACNS0122试验的极佳生存率表明了这一点。尽管后续ACNS1123试验的早期数据表明,绝大多数在新辅助化疗后达到完全缓解或部分缓解的局限性NGGCT患者,似乎仅通过全脑室放疗和肿瘤加量放疗即可治愈,但仍需进一步的数据成熟。因此,缩野放疗在局限性NGGCT患者中的作用仍存在争议。

台北荣民总医院38 例患者分为2 组,一组(26 例)给予全脑室30 Gy单独减量放疗,另一组(12 例)给予全脑室30 Gy剂量后联合化疗,结果显示两组生存率差异无统计学意义。因此,对于没有高危因素、脊髓转移以及人绒毛膜促性腺激素水平升高的患者可以行单纯放疗,扩大照射野的治疗或化疗对于该类患者并不是必要的治疗手段。

SIOP-CNS-GCT-96研究中116例局限性NGGCT患者接受新辅助化疗,随后进行局部放疗(省去脑室或脊髓照射)试验结果提示在局部恶性NGGCTs中,可以避免全脑全脊髓放射治疗,而不会增加放射治疗区域外复发。化学疗法和全脑全脊髓放射治疗仍然是转移性疾病的金标准。

          化疗方案哪种好?

化疗方案目前多采用以博来霉素、依托泊苷、环磷酰胺联合顺铂/卡铂为治疗方案,具体化疗方案怎么选?最佳化疗方案目前尚未确定。现有数据表明,以铂类为基础的化疗方案有效,常见的是3大方案,异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷(ICE方案),博来霉素+依托泊苷+顺铂(BEP方案),或者博来霉素+依托泊苷+卡铂(BEJ方案)。根据北京天坛医院做的体外培养细胞进行的化疗药物,异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷(ICE方案)化疗方案杀伤效率最高。

image.png

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!