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话题:胃底静脉曲张的内镜下治疗新方法

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宋明全大夫

青岛大学附属医院

消化内科

发表于:2015-11-25

1楼

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胃底静脉曲张(GFV)破裂出血常采用内镜下组织胶注射的方法进行治疗,和套扎及硬化剂注射治疗相比止血率高且再出血发生率低。已有学者研究超声内镜(EUS)引导可以更准确地将组织胶注射至曲张静脉内,并可对治疗后静脉闭塞情况进行更有效的评估。然而,超声内镜下组织胶注射可出现异位栓塞,为其严重并发症。青岛大学附属医院消化内科宋明全

弹簧圈材质为合成纤维,与组织胶共同注入曲张静脉内,起到固定支架的作用使组织胶存留在曲张静脉内,减少组织胶用量及异位栓塞并发症的发生。为此,来自美国加利福尼亚太平洋医学中心的 Yasser M 等将其采用弹簧圈联合组织胶注射法的 6 年经验进行总结,发表于近期的 GIE 杂志上。

研究自 2009 3 月起对 GFV 的患者进行 EUS 引导下组织胶联合弹簧圈注射治疗,治疗过程全程录像。入选标准: GFV 引起的活动性或近期出血;高风险 GFV 一级预防;TIPS 治疗失败者;患者优先选择 EUS 引导下治疗方法者。排除标准:未签署知情同意书者;同时合并肝肾综合征和/或多器官功能衰者;孕妇。

本操作由内镜中心三位医师之一进行操作。操作均在深度镇静和麻醉下进行,术前预防性应用广谱抗生素。常规胃镜检查,对胃底静脉曲张应用 Sarin/Kumar 分型。 I 型:孤立性胃底静脉曲张(IGV)、胃底合并食管静脉曲张(GOV);II 型:GFV 与食管曲张静脉延续。应用前视或斜视超声内镜检查,记录曲张静脉红色征,治疗前超声多普勒检查确认曲张静脉内血流信号。

操作过程

1. 胃内注水以利于 EUS 更好观察 GFV

2. EUS 头端置于食管远端(经食管途径)或胃底(经胃途径),EUS 观察胃壁内血管及其供给血管;若两种途径均可观察,则首选经食管途径;

3. 应用标准 19 G 22 G 穿刺针在 EUS 引导下穿刺至 GFV

4. 通过注射针芯推送弹簧圈,依据曲张静脉最短直径选择 10 mm 20 mm 直径的弹簧圈,最初应用 14 cm 长,后改为 7 cm 长的弹簧圈更有利于推出注射针;

5. 弹簧圈置入 30-45 秒后即刻注射 1 ml 整数倍的组织胶,然后用 1 ml 生理盐水冲洗注射针内组织胶。10 分钟后 EUS 检查曲张静脉内血流情况。组织胶注射后,针壳推出 2-3 cm,避免超声内镜头端和工作通道与组织胶接触。

疗效判断

止血成功定义为活动性出血即刻停止,且无早期再出血迹象,如呕血、黑便或 120 小时内需要输血等;再次出血定义为治疗 120 小时后再次出现上消化道出血,分为少量出血和明显出血。血管完全栓塞定义为随访 EUS 多普勒提示无血流信号。如果食管静脉曲张同时存在,在胃底静脉治疗完毕后,对 II 度或 III 度食管曲张静脉应用套扎方法进行治疗。

术后第 136 月进行随访,如怀疑出血则即刻检查。对每一次出血进行记录,主要研究终点包括止血成功率、曲张静脉闭塞率、不良事件及再出血发生率。

 

2009 3 月至 2015 3 月,共 152 GFV 患者接受该方案治疗。其中 139 例治疗前有临床病历记录可查,74 例(53%)接受非选择性 β 受体阻滞剂治疗。7 例(5%)有活动性出血,105 例(69%)有出血病史或近期出血,40 例(26%)无出血病史但有出血高危风险需进行预防性治疗。

手术成功率为 99%151/152)。平均每例患者应用弹簧圈为 1.4 个(1-4 个),组织胶注射用量为 2 ml0.5-6 ml)。86 例通过食管途径进行注射,66 例通过胃途径进行注射。急性出血患者使用该方法止血的成功率达 100%7/7)。治疗失败 1 例,为巨大 GFV 团块且有较粗的脾肾分流血管,该方法未能有效止血,最终行 TIPS 治疗。

对治疗成功者进行随访,3 例于 30 日内死亡,死亡原因为在慢性肝衰竭急性发作基础上出现多器官功能衰竭,无因消化道出血直接导致的死亡病例。125 例患者随访超过 30 天,平均随访 436 天。100 例患者随访时行 EUS 检查,血管闭塞率为 93%。单次治疗后血管闭塞率为 79%10 例需要第二次治疗,各有 2 例需要进行第 34 次治疗,3 例患者血管无法完全闭塞。

一级预防者 40 例,其中 37 例随访资料完备,平均随访 449 天。2 例治疗后有轻度出血,发生在治疗后 62 周和 278 周,复查提示原血管附近出现新生曲张静脉。共 28 例进行了 EUS 检查,27 例曲张静脉完全闭塞,1 例有曲张静脉残留并于随访时再次给予 10 mm 弹簧圈加组织胶 1 ml 注射处置。

20 例患者发生再次出血,再次出血发生时间平均为 8 周(2-278 周)。其中 12 例发生在治疗后 6 周内。4 例与弹簧圈及组织胶治疗有关,行再次补充治疗后曲张静脉完全消失。 其它出血原因包括:门脉高压性胃病、食管静脉曲张、动静脉畸形等。

9 例(7%)出现不良反应,包括:自限性腹痛 4 例、轻度迟发性出血 4 例,1 例患者出院 1 周后发生肺栓塞,给予华法林治疗,因患者治疗后住院期间未发生明确肺栓塞症状,尚无法肯定与治疗相关。

综上,研究者经大样本研究证实 EUS 引导下行弹簧圈联合组织胶注射方案治疗,对活动性出血的止血以及 GFV 的一级预防安全有效。EUS 随访可评估曲张静脉闭塞情况,是一种重要的随访手段,且 EUS 随访期间若发现再出血,可直接进行干预。此外,联合治疗还可以降低组织胶异位栓塞的风险。

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