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闫亮

主任医师 教授
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话题:勃起功能障碍(ED)患者的临床治疗要点

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闫亮大夫

郑州大学第一附属医院

泌尿外科

发表于:2014-12-19

1楼

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    理想ED的治疗原则:安全、有效、简便及经济。选择ED的治疗方法时要考虑到个人、文化、伦理、宗教及经济承受能力等因素。治疗的第一步是让患者及其配偶了解ED及检查结果,确定患者及其配偶的需求、喜好等。着重了解有无与ED有关的器质性病因及心理因素。此外,开始治疗前还应考虑到配偶的性功能。有条件者应尽可能告知患者及其配偶适合他们的所有治疗方法及各自的优缺点和费用,让患者及其配偶积极参与治疗方法的选择。本规范采用分级治疗的方法,分级的原则依据:是否方便;是否可逆;创伤性;费用。所有治疗方法均应长期随访,确定其有效性和安全性。此外,新的治疗方法出现后,应比较它与已有治疗方法在有效性和安全性以及价格比方面的差别。郑州大学一附院泌尿外科闫亮

 


        ()矫正危险因素、加强原发病治疗

  常在采取直接的治疗方法前,首先矫正可改变的危险因素和原发病(糖尿病、高血压、血脂异常等),这对某些患者有较大作用。
  可改变的危险因素有:
  1) 生活方式和心理社会因素。生活方式如吸烟、酗酒、药物依赖等需要作相应的处理。社会心理因素包括两性方面的问题,如关系不和,性知识缺乏、缺乏性经验及抑郁、焦虑等。
  2) 性技巧和性医学知识
  3) 处方药和非处方药。某些抗高血压药、抗心律失常药、及精神病治疗药物如抗抑郁药、抗雄激素及类固醇等可能会影响勃起功能。改变药物的剂量或种类对某些患者可能有很大的帮助,但需要与原发病经治医师协商解决。
  4) 激素替代治疗 激素替代治疗适用于已确认的激素缺乏,如雄激素缺乏及性腺机能低下等。但补充激素并不一定能改善勃起。老年人雄激素替代治疗前应通过直肠指检、超声波、血PSA(前列腺特异性抗原)检测等方法全面筛查前列腺癌的迹象,并定期随访。

 


     ()性咨询和性教育

  对存在可能影响性功能的心理因素的患者可采用性咨询和性教育,如性心理疗法或夫妇间治疗等。

 

    

     ()口服药物

  口服药物的优点是:无创、使用方便、疗效确切且易被多数患者接受,目前作为治疗勃起功能障碍的第一线疗法。但应注意某些特定禁忌症。

  口服药物按作用机制可分成:
  中枢诱发剂:主要作用于中枢神经系统诱发勃起,如阿朴吗啡、睾酮制剂。
  外周诱发剂:主要作用于外周诱发勃起。
  中枢调节剂:改善中枢神经系统内环境,增进勃起。
  外周调节剂:改善局部/系统内环境,增进勃起。

  1) 选择性磷酸二酯酶V型抑制剂:
  磷酸二酯酶V(PDE5)是主要分布在阴茎海绵体平滑肌中的磷酸二酯酶亚型,它具有降解细胞内NO的第二信使——环磷酸鸟苷(cGMP)而降低其浓度,使阴茎转入疲软状态。因此,抑制PDE5的活性可以提高cGMP浓度而增强阴茎勃起功能。由于性刺激促使阴茎海绵体释放N促进cGMP的生物合成,因此在有性刺激状况下药物才会起效。

  盐酸阿卟吗啡含片
  阿卟吗啡是中枢神经系统的多巴胺受体激动剂,增强阴茎勃起功能。性交前UPRIMA 2-3mg舍下含服,起效时间通常为20分钟,报告对勃起功能障碍有效率为50%-60%。主要副作用是恶心,但低剂量时(2mg4mg)较轻。其它副作用有头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等,其发生率在10%左右。极少数情况下发生晕厥。

  2) 酚妥拉明
  酚妥拉明是一α-肾上腺素能受体阻滞剂,对中枢和外周均有作用,适合轻、中度ED治疗,报告有效率为50%左右。副作用包括:头晕、鼻塞及心动过速,40mg剂量时可以耐受。国内有数家药厂生产此类药物并先后上市。

  3) 其它药物:目前国内市场上还有多种中药制剂等用于治疗ED,目前主要存在的问题除了质量参差不齐之外,这类药物还缺少大样本随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究资料,药理作用机制也需要进一步深入研究。

 


       ()外用药物

  目前国内已上市的外用药物前列腺素E乳膏,含前列腺素E1 1mg加特制透皮剂混合制成的乳膏剂,药物经尿道吸收转入阴茎海绵体内,通过提高阴茎海绵体平滑肌cAMP浓度而诱发阴茎勃起。临床研究证明,性交前10-20分钟经尿道滴入前列腺素E乳膏0.3-1.0mg , 临床有效率为70%左右。副作用包括阴茎胀痛、尿道烧灼感等,无全身性副作用。


 


      ()真空负压勃起装置与缩窄环

  真空负压缩窄环装置适用于不想采用药物治疗及禁忌药物治疗的患者。使用时将空心圆柱体套于阴茎根部通过负压将血液吸入阴茎海绵体内,然后用橡皮圈束于阴茎根部阻断静脉回流来维持阴茎勃起。副作用有:阴茎疼痛、麻木、青紫及射精困难等。优点:无创、经济,可反复使用。缺点:使用较麻烦。

 


      ()阴茎海绵体药物注射疗法

  一种或多种一线疗法失败、疗效不佳及副作用大的患者,也可因患者喜好而采用阴茎海绵体药物注射疗法作为第二线治疗方法。主要方法包括:海绵体内注射血管活性药物诱发勃起完成性生活的方法,过去使用较广泛,但疗效差异较大,副作用较大,费用较高,治疗中断率高。

  血管活性药物,直接松弛阴茎海绵体平滑肌而使阴茎勃起,常用药物有前列腺素E1(上市药物有Caverject、凯时等)、罂粟碱及酚妥拉明等,最近多采用前列腺素E1,可单一给药,也可联合用药,对多数患者疗效确切且安全可靠,但中断率较高。

  副作用有:注射部位疼痛(30%左右)、异常勃起及长期使用后可能引起海绵体纤维化。异常勃起是最严重的合并症,因此,该疗法必须在有经验的医师指导下使用,该疗法禁用于镰状细胞贫血及其它易发生阴茎异常勃起的患者,一旦发生异常勃起应紧急处置。该疗法优点有:疗效确切、安全及起效快。缺点包括:有创治疗及费用较高。


 


      ()勃起功能障碍的手术治疗

  1、血管手术
  包括阴茎动脉重建术及静脉结扎手术,适用部分年轻人血管性ED的治疗,但需要严格掌握手术适应征。一般这些患者需要作特的检查。目前报告的血管手术近期成功率在40-70%之间,但远期效果不佳。

  2、阴茎假体植入
  阴茎假体植入手术通过阴茎海绵体内手术植入勃起装置(单件套可屈性和多件套可充胀性),来辅助阴茎勃起完成性生活的半永久性治疗方法,不影响排尿和射精功能,不影响原有的阴茎感觉和性快感,适用于各种方法治疗无效的重度ED患者的标准治疗方法。该种创伤性治疗方法,为不可逆性最终治疗选择,远期并发症发生率(感染、糜烂及付损伤和机械性并发症)5%-10%。术前除了要考虑到手术并发症外,还要考虑到患者对价格承受能力。

单件式假体
二件式假体
三件套可膨胀性阴茎假体



 


      ()复查和随访

   每位接受治疗的ED患者均应定期复查和随访。随访的内容包括:

  医患交流,解除患者的顾虑,性医学教育
  调整治疗合并疾病用药
  发现其它性功能障碍
  核查药物使用方法及调整药物剂量
  更换适当的治疗方法
  全身检查查找与ED有关其它潜在性疾病
  心理社会因素评估。


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