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闫亮

主任医师 教授
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话题:精索静脉曲张的八种手术方式

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闫亮大夫

郑州大学第一附属医院

泌尿外科

发表于:2014-12-19

1楼

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精索静脉曲张8种手术方式介绍郑州大学一附院泌尿外科闫亮
 


一.低位经显微镜精索静脉结扎术
手术方式:采用连续硬膜外麻醉, 沿精索行走径路作腹股沟外环下方切口长约50px, 抬高并挤压阴囊12 分钟, 使曲张静脉内血液回流, 3 倍手术放大镜下游离精索并提起并切开提睾肌筋膜, 推开下方的输精管, 保护其上方的精索内动脉及淋巴管, 游离精索内静脉的分支并逐一结扎。如精索内动脉辨认不清, 可将罂粟碱滴于精索, 有助看清动脉与静脉。最后将精索残端重叠结扎并固定于外环。
 


二.腹股沟内(i vani s se vi c h)精索静脉结扎术。
手术方式: 病人硬膜外或局部麻醉,平卧,取腹股沟韧带上方两指平行腹股沟韧带的切口长3 4 c m ,切开腹外斜肌,牵开腹内斜肌和腹横肌,显露睾丸动脉、淋巴管及曲张的精索内静脉和精索外侧支静脉,所有曲张静脉分别游离,两端结扎后中间切断。输精管静脉如曲张超过3 m m,则予以游离结扎并切断。经切口将睾丸提出,观察睾丸引带静脉,有曲张者结扎切断。对阴囊内明显曲张增粗之精索静脉应尽量切除。仔细止血后,逐层缝闭切口。术后卧床2d,阴囊抬高,6 7 d 后拆线。



三.后腹膜高位结扎术(palomo)。
手术方式: 连续硬膜外麻醉或腰麻。患者取平卧位,术野常规消毒。取左下腹反麦氏点处斜切口,35 cm ,顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜,再钝性分开腹内斜肌、腹横肌,切开腹横筋膜。将腹膜推向内侧,在腹膜后面找到扩张的精索静脉,常为12支。游离一小段静脉,将脉双道结扎,中间切断,再将两断端的丝线结扎。分离过程中如可见搏动的精索内动脉,则予以开,否则不再刻意寻找。仔细检查周围,如有充盈的静脉,则将其结扎,以免遗漏。止血后逐层关闭切口,不置引流。
 


四.后腹膜保留动脉的高位结扎术(改良p a l omo )。
手术方式; 采用硬膜外麻醉。自脐至髂前上棘中外1/ 3 处向外水平切口约75px ,依次切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌和腹横肌,直到腹膜。将腹膜推向内前方,在腰大肌前外侧缘即可找到精索内血管束。仔细辨认后即可分出曲张的精索内静脉和睾丸动脉。精索内静脉一般为13 ,切断后结扎近端,远端切除75px后结扎,必要时可缝扎以防术后出血。一般情况下,根据血管有无曲张的外观和有无血管搏动,即可分清精索内静脉和睾丸动脉。有时,由于手术操作刺激,睾丸动脉呈痉挛状态,可在精索近端给予015 %普鲁卡因封闭或温生理盐水纱布外敷,解除痉挛后即可分清;如同时在精索血管束远端用无损伤血管夹暂时阻断血流,则动脉搏动更加明显。因输精管不在手术野中,故无须特别注意保护。手术后缝合切口,不放引流。
 


五.腹腔镜下精索静脉结扎术。
手术方式: 静脉复合或连续硬膜外麻醉。患者平卧,臀部垫高或略呈头低脚高斜位。取脐下缘0. 5 cm 处作1. 0 cm 长弧形切口,切开皮肤和前鞘,两把巾钳提起腹壁,Veress 针插入腹腔注入45 L CO2 ,建立人工气腹并保持腹内压在12mmHg左右。拔除Veress ,插入10 mm 套管针及内镜,观察腹腔情况。然后在右侧麦氏点及左侧相对应位置分别作10 mm 5 mm 切口(后期改为5 mm 3mm) ,在内镜监视下放入相应口径的套管针及操作器械。于内环上方1. 5 cm 左右处可见输精管及其伴随血管呈字形分叉。在此分叉近端1. 5 cm2. 0 cm 处剪开后腹膜,暴露精索血管束。如见到明显搏动的精索内动脉,则将之分离而仅结扎精索静
,否则将精索血管束予以集束结扎。结扎方法早期上23 枚钛夹,近期采用血管闭合器(LigaSure ,美国Valleylab 公司生产) 。所扎静脉均不切断。检查创面无出血后排空CO2 气体,撤出各器械,不置引流管,切口各缝合1 ,术毕。
 


六.后腹腔镜下精索静脉结扎术。
手术方式: 麻醉方法同腹腔镜组。患者取右侧卧位,腰部抬高。第1 套管针穿刺部位及腹膜后间隙制造方法同常规后腹腔镜手术。在窥镜监视下,于腋后线肋缘下插入5 mm 套管针(2 孔法) ,或在腋前线上再作一切口,插入3 mm 套管针(3 孔法) ,CO2 灌注压为15 mmHg。术者与助手并肩站在患者背侧,在脐水平剪开Gerota 筋膜23 cm ,在此间隙内沿腰大肌表面向内侧分离,先见到输尿管,注意不要损伤。在输尿管内侧找到精索内静脉, 23枚钛夹或用血管闭合器将其夹闭,注意避开精索内动脉。检查创面无出血后排空CO2 气体,撤出各器械,同样不置引流管,切口各缝合1 针。
 


七.精索静脉介入栓塞术。
手术方式:局麻下采用Se l d i n g e r 法经皮股静脉穿刺插管,将导管置入下腔静脉内,于L1 - 2 椎体水平处用4 ~ 5 FCo b r a 或三弯导管选择性插管至双肾静脉。当导管进入左肾静脉后, 将导管置入肾门处,用造影剂10~15ml,速率为3~5ml / s 作逆行造影,以观察下腔静脉与左肾静脉,根据造影所示下腔静脉、左肾静脉和精索静脉开口的形态及彼此的解剖关系,对导管作相应的塑形,插管至精索内静脉内,于近端放置弹簧钢圈栓塞,再次造影,观察造影剂止于精索内静脉盲端,证实成功15min 后拔管。右侧精索静脉大多于L2-3椎体水平开口于右肾静脉下方的下腔静脉。应注意的是,少数右精索静脉可直接汇入右肾静脉主干,其造影方法同左精索静脉造影。
 


八.转流术,(一)腹壁浅下静脉精索内静脉转流术
手术方法:于腹股沟作疝切口, 切开腹外斜肌筋膜,游离精索至内环口处,分离1 支精索内静脉,结扎近端,远端用微型血管夹夹住待吻合用, 其余2~3 支均行高位结扎(注意勿损伤精索内动脉)。再于精索内侧分离一段腹壁下静脉,结扎远端,留作近端用显微合扰夹夹住近端, 使两断端合扰,血管断口下垫衬比色板,然后在手术显微镜下,放大10 倍以上,9~11“O”无损伤锦伦缝合线,将精索内静脉与腹壁下静脉作两定点吻合, 缝合技巧详见张氏[1]报导,撤除合扰夹,见血管立即充盈,再作通畅试验。若精索曲张静脉呈团块状或堆积于阴囊内,可以再将精索鞘膜折叠缝合悬吊固定3 , 不需作曲张静脉切除。术后抬高阴囊,每天静脉点滴低分子右旋糖酐500ml,丹参注射液16ml,口服阿斯匹林0.5 ,每日3 ,并用抗菌素预防感染,术后7 天拆线。手术前后均作精液常规检查。
(二)、精索内静脉大隐静脉分支转流术等。
手术方法 基础麻醉加局麻,于腹股沟中点上方50px ,内环为中心作平行于腹股沟管的斜切口,显露精索,仔细分离精索内静脉,在距精索内静脉分支汇合点上方275px 处切断,近端测压后记录予以结扎加缝扎,远端上哈巴狗夹,备作吻合。注意分别切断精索内静脉的细小分支,并留心勿伤及其伴行的精索内动脉。继在腹股沟下方,股动脉博动的内侧作一3125px 直切口,暴露并游离大隐静脉及其分支,选择其较粗的口径与精索内静脉相似之分支,切断远端结扎并加贯穿缝扎,近端上哈巴狗夹。在腹股沟韧带适当部位剪一圆孔,直径约为450px ,只要便于精索内静脉远端无扭曲,无张力地经此口穿过,与大隐静脉分支用选定的钛轮钉行端端吻合,8/ 0 无损伤可吸收合成纤维线加强。吻合过程中11000 肝素溶液点滴冲洗。吻合完毕去除血管夹,即见静脉明显充盈。轻轻挤压阴囊内精索曲张静脉,使淤积的静脉血通过刚吻合的大隐静脉分支回流。


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