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主任医师 教授

广东省人民医院 乳腺科

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话题:希望参加运动训练的患者请完成以下问卷调查

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王坤大夫

广东省人民医院

乳腺科

发表于:2016-11-16

1楼

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“八段锦锻炼对芳香化酶治疗期间乳腺癌患者生活质量的影响”研究项目患者招募问卷

 

问卷填写日期                         问卷收集员              广东省人民医院乳腺科王坤

请将填写完毕的电子问卷发送到邮箱837971533@qq.com或将纸质问卷交到广东省人民医院惠福分院六楼乳腺二科护士站并投放到运动康复项目问卷收集箱。或者,可以在王坤主任出诊时候递交问卷。

请于1127日前递交问卷。

亲爱的女士:

您好!

我们是来自广东省人民医院和广州体育学院的研究员,正在进行的名为“八段锦锻炼对芳香化酶治疗期间乳腺癌患者生活质量的影响“的研究项目。本研究拟探究八段锦锻炼对接受AIaromatase inhibitor芳香化酶抑制剂)治疗的乳腺癌患者生活质量的影响;同时探讨八段锦锻炼对于AI类药物造成的关节痛、疲劳、睡眠质量差、潮热、骨质疏松等不良副作用的影响。希望探寻能有效提高患者生活质量以及改善不良反应的运动方式;希望通过对乳腺患者运动管理,提高患者生活质量,最终提高患者总生存,达到较大的社会效应。为了筛选符合研究条件的患者,我们设计了以下问卷。请您认真阅读下列题目,然后根据您的实际情况和真实想法作答问卷。我们将对您填写的内容和资料绝对保密。真诚地感谢您对本研究的支持!

(一)您的基本个人信息

姓名:               

手机:             (请务必填写能联系到您本人的联系方式)

微信号:                        

年龄:           

身高(cm):         

体重(kg):          

学历:               

个人史

吸烟史(无 □  有 □),如有,开始抽烟日期:            

                             开始戒烟日期:            

饮  酒(无 □  有 □),如有,开始饮酒日期:            

                             开始戒酒日期:            

家族史:恶性肿瘤史(无 □  有 □ )

如有,疾病名称                    

与患者关系                       

 

(二)研究背景

近年来,国内研究证明科学规律的运动能够影响乳腺癌患者的生活质量以及不良反应。由英国科学家安娜·坎贝尔领导的研究小组通过研究证实了有指导的团体运动训练对降低乳腺癌患者的疲劳感、增强躯体功能、提高生活质量水平有积极作用;韩国科学家李明庆等人也发现了个人运动对于提高患者生活水平有显著作用。

  1. 1.      您是否听过相关的研究?

  2. A.    B.

  3. 2.      您对这类研究研究持什么态度?

  4. A.非常反对  B.反对  C.中立  D.赞成  E.非常赞成

  5. 3.      您对这类研究研究的成果有什么看法?

  6. A.非常怀疑  B.怀疑  C.中立  D.相信  E.非常确信

 

(三)研究条件

  1. 1.      您目前是乳腺癌的哪个分期?

A I  B II  C III  D IV

  1. 2.      您已被诊断为乳腺癌多久?

     个月(请填写具体时间)

  1. 3.      您目前正服用以下的哪种药物?

  2. A.氟隆 B.瑞宁得  C.阿诺新

a. 若回答 “是”,您已服用以上的药物多久?

  1. 4.                      个月(请填写具体时间)

  2. 5.      您是否罹患过充血性心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞等心脏疾病?

  3. A.   B.

  4. 6.      您是否患有以下的一些慢性非传染性疾病,如糖尿病,高血压,高血脂,冠心病,严重肥胖,慢性阻塞性肺病,贫血症等?

  5. A.是,                           (请具体列出)   B.

  6. 7.      您是否存在视觉、运动或认知功能障碍?

  7. A.   B.

  8. 8.      您是否患有严重精神疾病或传染病?

  9. A.   B.

  10. 9.      您是否有其他以上没有提及或曾患有的疾病(如肝脏或肾脏衰竭),A.是,                           (请具体列出)         B.

  11. 10.  您是否曾经或经常出现呼吸困难症状或需要使用呼吸器辅助呼吸?

  12. A.是,经常   B.是,有过几次   C.否,从来没有过

  13. 11.  您是否行动不便或者肢体活动障碍(如活动时需要使用轮椅、拐杖等辅具)?

  14. A.   B.

  15. 12.  您是否近期有计划要进行关节置换手术(如髋关节、膝关节等)?

  16. A.   B.

  17. 13.  您是否喜欢运动锻炼?

  18. A.   B.

  19. 14.  您是否有规律的运动锻炼的习惯?

  20. A.   B.

a. 若回答“是”,您运动的强度和频率约为?

        (低//高)强度        /         分钟/

  1. 15.  您是否有达到一周150分钟或以上的中等强度运动量?

  2. A.   B.

a.若回答“是”,则您坚持以上运动量多长时间了?

A.    三个月以内  B.半年以内  C.一年以内  D.一年以上  E其他        

b.若回答“否”,则您愿意尝试一周150分钟或以上的运动锻炼吗?

B.        B.

14.    您是否每周有达到5小时或以上的中等程度的运动量?

  1. A.   B.

请参照以下标准进行运动强度的定义:

 

中等强度运动
  (进行这类活动时,仍能说话但不能唱歌)

剧烈强度运动
  (除非停下来呼吸,否则说不完整个句子)

1.  快走

2.  在平地或微斜的道路踏单车

3.  包含投掷与应接的体育活动(例如乒乓球和排球)

4.  水中带氧体能活动

5.  跳舞如交际舞

6.  一般的建筑工匠工作(例如,铺瓦、葺茅草屋顶、刷油漆)

7.  搬运中等重量的物品(<20公斤)

1.  竞走、缓步跑或跑步

2.  登高或爬山

3.  跳绳

4.  踏单车 (于平地时速>20公里/小时)

5.  健身操或剧烈地跳舞

6.  快速地游泳或作长途游泳

7.  需要经常跑动的体育活动(例如篮球和足球)

8.  练习武术(例如空手道)

15.    您是否曾有进行过八段锦锻炼?

A.      B.

若回答“是”,请回答以下两个问题:

a.您在过去的6个月内是否有进行八段锦锻炼?

A.      B.

b.您以前是否有进行超过3个月的八段锦锻炼?

A.      B.

16.    您是否愿意定期参加免费的八段锦康复训练培训班?

A.   B.

17.    您是否愿意在家坚持进行八段锦锻炼?

A.   B.

  1. 16.您是否懂得使用手机作为通讯工具并熟悉基本操作?

  2. A.   B.

  3. 17.您是否懂得如使用手机,如微信,并熟悉其基本操作?

  4. A.   B.

  5. 18.由于研究需要用到手机微信进行运动的监督,您是否确保您能自己操作或由他人代劳使用手机微信?

  6. A.   B.

体能测试前简易问卷(PAR-Q)

  (请在□内打勾√)                        是    否

1. 你的医生有没有说,你有心脏的问题?          

2. 运动时,是否有胸痛或胸闷的问题?            

3. 过去几个月,你是否曾经胸痛或胸闷?          

4. 你是否曾经晕眩或晕倒过?                    

5. 你是否曾经因为运动而导致骨头、关节的问题?  

6. 你的医师最近是否开给你降血压或心脏病的药?  

7. 除了以上的原因外,你是否曾经发生过其他的问题或医师建议你运动时要特别注意?                                       

再次感谢您的支持与配合!祝您早日康复、一切顺利。


希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!