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蔺宏伟

副主任医师 
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话题:发现结直肠癌肝转移怎么办

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蔺宏伟大夫

北京清华长庚医院

胃肠外科

发表于:2018-04-07

1楼

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 2016年10月,77岁的关奶奶因为腹胀腹痛在北京清华长庚医院胃肠外科住院。确诊晚期结肠癌肝转移!肠镜检查,提示:循腔进镜至横结肠,可见一巨大肿物,环周生长,内覆污苔,管腔狭窄,内镜无法完全进入,估计长度约10cm。640.jpg北京清华长庚医院胃肠外科蔺宏伟

腹部增强CT检查提示:横结肠巨大肿物,肠壁增厚,伴有强化,肠壁浆膜层毛糙,侵犯腹壁。肠系膜周围淋巴结转移。肿瘤侵犯腹壁,提示病情严重。

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肝脏增强核磁检查提示:肝脏实质内见多发类圆形结节及肿块,较大者大小约32x28mm,在T1WI呈稍低信号,在T2WI呈稍高信号,DWI呈高信号,增强扫描呈边缘强化为主;肝门部、胰腺上方见多发淋巴结,较大者大小约13x14mm,DWI呈明显高信号。肝内多发结节、肿块,考虑转移;肝门部多发淋巴结,考虑转移。肝转移更意味着结肠属于晚期播散状态,这样的情况下,平均生存时间大约是几个月。

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 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官,结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(80%~90%)的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月,5年生存率接近0%。但是不是每个患者都有机会能切除肝转移灶的。有的是肿瘤无法根治性切除,有的是患者年纪大体力上难以承受太大的手术打击。更多的是主治医生的观点。具体到每个人具体怎么治疗,这就是缘分和运气了。

    患者高龄,身体瘦小,结肠癌伴有不完全梗阻。蔺宏伟医生为患者进行了系统全面的分析和评估。尽管有肝转移,从解剖学角度是可以达到原发肿瘤和肝转移灶根治性切除的。但是患者身体几乎难以承受这样的手术打击。 依照结肠癌NCCN指南,有梗阻的结肠癌,首选手术解除梗阻。于是,在国庆节之后的第一个工作日,蔺宏伟医生主刀,为关奶奶进行腹腔镜右半结肠切除术(D3根治性清扫),对于肝转移,将采取手术后综合治疗。下面是手术探查中的情况,可以看到,肿瘤侵犯肠管浆膜面,与腹壁侵犯。

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手术中,采用了局部扩大切除,确保腹腔内尽量减少肿瘤的残余。术中探查,发现肿瘤巨大,把金属的手术钳都压弯了,如果外科医生手术经验不足,面对这样的大肿瘤,多数医生会选择半路中转为开刀手术,但是蔺宏伟医生耐心细致地,用腹腔镜微创技术完成了这个大肿瘤的完整切除和淋巴清扫。

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这是D3淋巴清扫,完整切除肿瘤之后,裸化的肠系膜上静脉和十二指肠及右侧Toldts筋膜的情况。

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手术后,经过短期休养和恢复,老人很快进入第一周期的化疗。蔺宏伟副主任医师不但擅长腹腔镜胃肠肿瘤,更擅长胃肠道恶性肿瘤的化疗。尤其是对各种晚期胃肠恶性肿瘤的化疗。对于有肝转移的结直肠癌,一般的术前新辅助化疗和术后辅助化疗,都会选择奥沙利铂和氟尿嘧啶为代表的常用的XELOX或FOLFOX方案作为一线治疗方案。但是对于有肝转移的情况,伊立替康就成为了一线用药!尽管伊立替康骨髓毒性大,常合并严重的腹泻和脱发,但是耐药性小,没有毒性的积累,更少出现神经毒等限制性的副作用。蔺宏伟医师亲自为患者右侧锁骨下植入了巴德输液港,利于患者安全舒适地进行化疗。

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在经历了9周期的FOLRIRI方案化疗,每次化疗后评估,肝脏的转移瘤都在迅速缩小!2017年5月份,复查肝脏增强核磁,她的肝转移肿瘤几乎看不到了!疗效惊人地好!经过反复沟通与考虑,关奶奶级家人结束治疗,与蔺医生约定好,每三个月定期复查!可喜可贺!2018年4月,关奶奶满面红光底气十足,又来复查了。复查的结果,当然是:特别好!有核磁检查为证:肝脏内未见明确实性肿瘤性病灶。增强扫描,前述囊变区周围无明显强化,其余区域未见明确异常强化病灶。(参见下图)


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  依据实体瘤治疗疗效的评估标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 、RECIST ),完全缓解的标准是:所有目标病灶消失,任何病理性淋巴结(无论是否为目标病灶)的短轴值必须<10mm。蔺宏伟医师很激动地为老人打印出复查的门诊病历:临床治愈!

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结局是皆大欢喜(关奶奶及家人同意认可发布照片)

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蔺宏伟副主任医师,博士毕业于中国医学科学院肿瘤医院腹部外科。北京大学医学部普外科博士后。擅长腹腔镜微创胃肠恶性肿瘤根治手术,胃肠恶性肿瘤化疗。腹壁疝与胃食管反流疾病。减重与糖尿病代谢外科手术。周一上午及周四全天门诊。北京清华长庚医院胃肠外科。微信surgeon_linhw

在正确的时间遇到正确的人做正确的事情,才能救命。 在这个年代,拥有一份国家社保是必须的。可是遇到重大疾病,尤其是肿瘤,只有医保远远不够啊。就拿肿瘤治疗来说吧,很多医保不能报销的材料与药品需要自费,当然,关奶奶家里条件很一般,舍不得使用结直肠癌特效药物贝伐珠单抗,可是老人家命好啊,单纯使用FOLFIRI就把那么严重的结肠癌肝转移治愈了,我拿着她的资料做成幻灯,出去开会的时候拿出来作交流,好多教授都说着疗效太好了,很是罕见!但是,话说回来,大多数结直肠癌的治疗疗效还是不乐观的,如果使用分子靶向药物或者最新的免疫治疗药物,几个月花几十万都很常见的。胜利是属于有科学头脑的人,找正规医院靠谱的医生治疗,不要相信那些所谓的中医或者偏方(光有科学头脑没钱也不好使啊),胜利属于毅力坚强的人,化疗并没有那么可怕,大多数人都可以顺利坚持下来(光有毅力,没钱也不能救命啊),科学属于有一定经济基础的人,不过,再有钱也不一定能战胜病魔啊(钱不是万能的,没钱是万万不能的)。

总结一下:结直肠癌肝转移推荐如下治疗

1.能同时切除肠癌和肝转移的,推荐同时根治切除

2.肝转移可切除,原发灶尽量努力切除

3.肝转移不能切除:可先化疗介入治疗,转化治疗,伺机达到可切除的状态,尽量切除。

4.肝转移不能切除,转移灶弥漫分布,生存时间不多,肠道无梗阻出血的,不建议手术,推荐全身化疗,评估疗效后再决定后续治疗。

5.肝转移不能切除,肠道有出血,有梗阻,建议先姑息手术后,继续化疗。

6.综合治疗,最大限度延长生存时间,提高生活质量,减少患者痛苦,是肿瘤治疗的三大原则。胃肠外科与肝胆外科、介入治疗联手,化疗、分子靶向治疗及免疫治疗,将大大提高结直肠癌肝转移患者生存时间提高生活质量。

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!