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黄仲夏

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话题:多发性骨髓瘤的支持治疗系列之三 骨髓瘤骨病

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黄仲夏大夫

首都医科大学附属北京朝阳医院西院

血液与肿瘤科

发表于:2016-07-01

1楼

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多发性骨髓瘤的支持治疗系列之三

首都医科大学附属北京朝阳医院西院血液与肿瘤科黄仲夏

(三)多发性骨髓瘤骨病 

北京朝阳医院西院血液科 黄仲夏 撰写 

摘自陈世伦等主编的《多发性骨髓瘤的诊疗常规》

   

导读:80-90%多发性骨髓瘤患者合并骨病,表现为骨痛、高钙血症、广泛骨质疏松、溶骨性损害、病理性骨折。X线、CT、核磁共振及PET-CT这些骨病诊断的影像学哪个更佳?骨病如何治疗?有何注意事项?本文给出了回答。

       

                                                         北京朝阳医院西院血液科 黄仲夏 

   

   

 

    80-90%多发性骨髓瘤患者合并骨病,表现为骨痛、高钙血症、广泛骨质疏松、溶骨性损害、病理性骨折。

1.骨髓瘤骨病的发生机制:

正常情况下,人体的骨骼处于破骨过程与成骨过程的动态平衡。一旦多发性骨髓瘤病情进展,骨髓瘤细胞浸润骨髓,可黏附于骨髓基质细胞分泌白细胞介素1、白细胞介素6、巨噬细胞感染蛋白-1α和基质金属蛋白溶解酶MMP-9和MMP-2等,这些因子的分泌增多,使破骨过程增强,成骨过程减弱,引起骨髓瘤骨病的发生。

2. 骨髓瘤骨病的诊断

2.1.X线检查

X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨,也可见于四肢骨。典型表现为以下三种:

2.1.1穿凿样溶骨性病变,为多发性类圆形透亮区,为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。

2.1.2.弥漫性骨质疏松:

2.1.3病理性骨折,最常见于下胸椎及上腰椎,也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

2.2. CT:对骨骼病变敏感,但对周围的软组织病变的诊断不如核磁共振。

2.3. 核磁共振检查:可先于X线几月发现骨骼病变,对X线疑似病例应进行此检查。常用于椎体病变及周围的神经等软组织病变的诊断。

2.4. PET-CT在症状性MM有效治疗数小时或数天或3-4周显现出来,可用于监测骨病的疗效和病情变化。

关于骨病影像学检查的讨论:

在骨髓瘤最常用的DS分期系统中,部分X线阴性的症状MM患者,用MRICTPET-CT等新的影像学检查手段进行骨骼检查,20%患者有骨质破坏。故国际骨髓瘤工作组的DurieCTMRI PET-CT这些新的影像学检查手段在骨髓瘤骨病诊断和治疗过程中优缺点进行了以下分析:

 

CT检查虽可早于X线发现MM患者的骨质破坏,但由于患者治疗过程中骨质破坏不易愈合,故CT发现的骨骼改变持续存在于病程中。

    核磁共振检查尤其对合并脊柱的骨质破坏的骨髓瘤患者有帮助,不仅可早期发现骨质破坏,更有利于与脊柱的骨质破坏有关或无关的脊髓受侵犯病变。除早期的冒烟型MM外,核磁共振检查中骨质破坏的数目与症状性MM患者的治疗效果和长期生存呈正相关。

PET-CT检查综合了上述影像学检查的优点,是一较理想的MM骨质破坏疗效和病情变化监测和预测手段。

3.骨髓瘤骨病的治疗:

3.1.止痛:    

严重疼痛可给予吗啡缓释片止痛。

副作用:主要为便秘,可遵医嘱应用润肠或泻药。

3.2.放疗:

3.2.1 局部放疗:有助于控制或缓解严重的局部疼痛也可治疗脊髓压迫。

3.2.2.介入治疗:

长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗;

在持续性疼痛患者可考虑椎体成形术或椎体后凸成形术等手术的使用。

3.3.双膦酸盐的应用:

3.3.1目的:多发性骨髓瘤的治疗目的之一是恢复破骨细胞与成骨细胞的平衡关系,以产生正常的骨组织,双膦酸盐药物是一类内源性焦膦酸盐类似物,是治疗多发性骨髓瘤骨病的一线治疗药物。

3.3.2作用机制:

抑制骨吸收:双膦酸盐可以吸附在矿物质的结合位点上,干扰破骨细胞的附着,从而导致破骨细胞超微结构的改变,使破骨细胞不能发挥作用。

对破骨细胞和成骨细胞的作用:双膦酸盐不仅作用于破骨细胞同时也可以抑制成骨细胞的活性和增殖。体外研究表明一些双膦酸盐被破骨细胞吸收后出现明显的细胞毒作用,可引起破骨细胞的退缩、凝缩及细胞破裂,另外可以引起破骨细胞凋亡。

双膦酸盐对骨髓瘤的作用:双膦酸盐具有直接抗肿瘤的作用。

帕米膦酸盐:每次60mg稀释于0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml中静脉滴注>4h,3-41次。

帕米膦酸盐:每次4mg, 稀释于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100ml中静脉滴注>15min, 3-41次。

3.3.3 疗程:如果病情稳定,一般不超过2年,病情稳定时,可以停用;若骨髓瘤病情进展,双膦酸盐可遵医嘱再次应用。

3.3.4不良反应:对膦酸二钠过敏及肾功能不全的患者需减量或禁用。

3.3.4双膦酸盐应用的警告:双膦酸盐应用期间应避免有创伤的口腔检查或治疗。若必须进行此类操作或手术,应停用双膦酸盐治疗至少3月。

 

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!