姜蓉_好大夫在线

姜蓉

副主任医师 副教授

上海市肺科医院 肺循环科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.9

在线问诊量 577

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

姜蓉

副主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

话题:梦在远方,路在脚下!

医生头像

姜蓉大夫

上海市肺科医院

肺循环科

发表于:2020-07-11

1楼

举报  

上海市肺科医院肺循环科姜蓉

  31岁小路是一位帅气的男生,从陕西来上海工作多年。2018年底小路出现爬楼梯后气促,开始并未引起重视,2019年3月熬夜后活动耐力显著减退,曾在打篮球时出现晕厥,加上工作忙碌也就没有进一步检查。2020年春节小路回老家探亲,有时间去医院看病,门诊做肺血管增强CT发现肺动脉干、左右肺动脉及部分分支栓塞,便在当地医院住院,入院后接受低分子量肝素、华法林等抗凝治疗,并行超声心动图发现了肺动脉高压及右心增大。小路住了1周后出院,出院后规律服用抗凝药物,但是并没有觉得走路、爬楼梯困难的症状有所显著改善。医生告诉小路,活动困难与肺动脉高压有关,当地医院治疗肺动脉高压经验有限,建议小路到肺血管病专科进一步治疗。小路在多家三级甲等医院辗转就医,走了很多弯路,最后推荐到上海市肺科医院肺循环科门诊就诊。肺循环科门诊医生考虑可能是慢性血栓栓塞性肺动脉高压,并收入院。小路入院之后迅速完善各项检查,抽血化验、做超声心动图、CTPA、右心导管检查、肺动脉造影检查(图3)等,最后诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺动脉平均压力51mmHg(正常人20mmHg以下,25mmHg以上考虑肺动脉高压),肺血管阻力高达14.52 Wood Unit(正常人1-2 Wood Unit,≥3 Wood Unit认为异常)。医生告诉小路,他患有慢性血栓栓塞性肺动脉高压,且血栓为中央型,具有行肺动脉内膜剥脱术的适应症。

1.jpg

图1红色箭头所指为肺血管主干血栓

 

2.jpg



















图2箭头所示为右心显著扩大压迫室间隔、左心室

3.jpg

图3所示多发肺血管闭塞导致血管远端肺组织灌注不足,以红色箭头所指最明显。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是一类肺动脉梗阻性疾病,其主要因为肺动脉血栓机化、肺血管重构、血管狭窄或闭塞,进而引起肺动脉压力进行性升高,最终导致右心功能衰竭,甚至死亡。该病是急性肺栓塞的严重远期并发症。CTEPH的症状包括呼吸困难、疲劳、胸痛、运动能力下降、体重减轻、水肿、虚弱、晕厥等,严重影响患者的生活治疗。该病治疗方法有限,主要包括肺动脉内膜剥脱术、靶向药物治疗和球囊肺动脉成形术。

我们人体的肺血管如同一棵大树,如果血栓堵塞在茂密的“树叶”部位(周围型CTEPH),只能服用肺动脉高压靶向药物;如果血栓堵塞在“树枝分叉”部位,除了服用靶向药物,还可以进行球囊肺动脉成形术治疗;如果血栓堵塞在“树桩子”或“大分叉”部位(中央型CTEPH),可以进行肺动脉内膜剥脱术。

肺动脉内膜剥脱术是血栓堵塞在“树桩子”或“大分叉”部位CTEPH患者的首选治疗方法。它可以通过剥离阻塞在肺动脉血管内的机化血栓和增生内膜,从而改善患者症状和血流动力学状态,甚至完全治愈。研究显示,肺动脉内膜剥脱术治疗的患者生活质量、情绪、社交、精力等都全面改善,且3年生存率较单纯药物治疗患者的显著改善。

但肺动脉内膜剥脱术是一种高风险的手术。第一,手术的适应症比较严格,仅适用于心分级II级以上的,无严重心肺疾病,可以耐受全身麻醉和体外循环的患者;第二,肺动脉内膜剥脱术需要在反复深低温停循环期间进行,手术管理难度高,目前国际比较著名的医学中心术后的死亡率也差异显著,从1%-14%不等,所以国际上能开展这项手术的医院仅有寥寥数家;第三,该手术并发症发生率高,例如心律失常、出血、肺不张等,尤其术后再灌注肺水肿的发生率高达10%~60%;因此围术期的精心管理也非常重要。最后,术后有17%~35%的患者会残留CTEPH,需要患者充分知情,对可能的预后有足够的心理准备。

小路肺血管血栓恰好为中央型血栓,非常适合做肺动脉内膜剥脱术。我们向小路沟通了他的病情,告知他肺动脉内膜剥脱术可能是最佳治疗方案。同时,我们邀请心胸外科进行多学科MDT讨论。两家医院内科与外科两个中心,对小路的病情进行了缜密地讨论分析,认为小路非常适合做肺动脉内膜剥脱术,如果手术成功,将获益非凡!

我们将讨论会诊信息反馈给小路,他非常信任肺循环科和心胸外科专家的诊断和治疗意见,坚定了手术的信念,于是转至心胸外科住院,完善术前评估准备工作,准备进行手术治疗。医生和患者家属都对手术充满了期待。手术当天,体外循环建立、低温停循环、切开左右肺动脉、肺动脉内膜剥脱……,几个小时过去了,小路成功完成了肺动脉内膜剥脱术。术后血流动力学监测肺动脉平均压仅有22mmHg,生命体征平稳!经过术后精心护理,不到两周小路便康复出院了。

4.jpg

图4剥脱下来的肺内膜和血栓


鲁迅先生说过:“其实地上本没有路,走的人多了,也便成了路”。肺动脉内膜剥脱术曾经在中国是一片空白,很多可以做肺动脉内膜剥脱术的患者只能通过药物治疗,而且效果并不理想,只有个别有条件的患者才能去欧美国家进行这项手术。直到2013年以后中国也仅限北京一两家医院才能开展此类手术。2020年上海也进行了此类手术开展。自2008年上海市肺科医院肺循环科成立以来,一直极力推动肺动脉高压诊治进展,推动这项技术在上海能够开展,为更多患者谋福利。

对于小路而言,他和他的家人目标明确、意志坚定,尽管成功的路途上有意外有波折,但是却始终没有动摇他们对医院和医护团队的高度信任,最终取得了手术的圆满成功!从此,人生翻开新的篇章!

不论是肺循环科团队、心胸外科团队,还是像小路那样的患者,只要大家相互信任,精密配合,相信今后这项手术将为更多的患者带来康复的福音!

 


希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!