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符荣

主任医师 副教授
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话题:急性小脑血管畸形破裂出血的手术治疗--成功抢救一例

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符荣大夫

华中科技大学同济医学院附属协和医院

神经外科

发表于:2015-12-23

1楼

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在汉阳沌口东风公司上班的25岁帅小伙--成明(化名),晚上看完电视后上床睡觉,躺下没多久,突然感到右侧后脑勺剧烈疼痛,而且迅速加重,并出现频繁呕吐,没过多久就出现意识不清,叫不醒了。同寝室的室友赶紧叫来公司的同事,迅速叫来救护车,此时成明已经昏迷不醒了。

送到协和医院西院急诊科,此时他已经中度昏迷,瞳孔缩小,没有光反应。脸色苍白,呼吸微弱。紧急输液后,立即送往CT室行急诊头部CT扫描。武汉协和医院神经外科符荣

扫描结果让人大吃一惊,小伙子小脑靠近脑干生命中枢的位置大量出血,血肿量超过30毫升。神经外科大夫都清楚,后脑出血量超过15毫升就必须开颅手术清除血肿。而且血肿形态像木锥前端直直的压向脑干,由于血肿量大,部分血液挤向上方到达大脑枕叶,脑干受压的结果就是成明迅速昏迷的原因。

什么原因导致小脑出现巨大血肿呢?他没有与人争执,不存在颅脑外伤的可能;年经轻轻,没有高血压;没有血友病;平时身体很健康。

接诊的协和医院西院大夫,很快想到一类比较少见的脑血管疾病----颅内脑血管畸形合并急性破裂出血。

神经外科医生经过讨论后,考虑小脑血管畸形急性破裂出血的可能性极大,但是病人目前的状态已经不允许做其他检查包括脑血管造影,必须马上手术,否则成明性命不保。如果手术仅仅清除血肿,没有彻底消灭引起出血的血管畸形,即使这次能够救他一命,下次还会再次发生大出血。因此手术不能单纯仅限于小脑血肿清除,还必须进行手术探查寻找畸形血管团,并安全的切除掉。

为此,按照脑血管畸形的器械准备,显微外科手术显微镜,手术头架一并准备就绪。

采用俯卧位,后枕部正中切口。

骨窗钻孔后咬开,尽量大,以利术后减压。术前延髓受压严重,打开寰椎后弓以减少延髓压迫。

打开硬脑膜后,右侧小脑半球暗红色淤血块涌出,随后大量鲜血涌出,小脑组织急剧膨出,考虑血管畸形再破出血,立即清除血肿,清除掉坏死脑组织,迅速显露出血点,发现团块样出血,分离周围,烧灼周边供血动脉,进一步探查发现小脑血管畸形静脉引流至天幕。最后电灼回流静脉,完整切除畸形血管团。清理术野后,小脑组织塌陷归位。

考虑到延髓及桥脑受压严重,术后大剂量使用甲强龙,以减轻脑干水肿。

术后第三天患者神智清楚。

复查头部CT,显示血肿清除。

手术心得:

  1. 对于自发脑出血、没有明确诱因、年轻患者,高度怀疑有脑血管病的存在包括颅内血管畸形、烟雾病、动脉瘤等

  2. 小脑部位、脑干等处的出血,烟雾病导致的出血可能性不大

  3. 要以最快的速度做手术准备,并迅速开颅手术清除血肿、降低颅内压

  4. 不能单纯考虑颅内血肿清除,还要考虑切除可能存在的颅内血管畸形或者夹闭可能出现的动脉瘤,因此术前做显微手术准备,各种动脉瘤临时夹都要准备。

  5. 手术者一定要有过硬的显微操作技术和过硬的心理素质,尤其在遇到动脉性大出血时,千万不能慌乱,手足无措。

  6. 术后避免可能出现的并发症包括脑水肿、肺部感染、正常脑灌注压突破等。

 

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!