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万钧

主任医师 副教授
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话题:防治并举,沉着应对“沉默的杀手”肺栓塞

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万钧大夫

中日友好医院

呼吸与危重症医学科

发表于:2016-02-22

1楼

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2000年10月,一名28岁的女性乘坐飞机从澳大利亚经过长达20多个小时的旅行后,一到伦敦机场便昏倒在地不治死亡。这是由于乘坐飞机经济舱的乘客,长时间在座位上不动,下肢静脉血液淤滞、凝固,形成血栓,下飞机活动后血栓脱落,导致“肺栓塞”,引起猝死,人们形象地把这一现象称为“经济舱综合征”,也将“肺栓塞”这一杀人于无形的疾病称为“沉默的杀手”。中日友好医院呼吸与危重症医学科万钧

 

哪些人容易得肺栓塞?

早在l856年,德国学者Virchow就描述过血栓形成的三大基本要素:血流瘀滞、高凝状态和内皮损伤。这三个要素也是肺栓塞发病的基本条件。那么日常生活中什么情况下会出现这三种情况呢?

首先,血流瘀滞主要见于一些活动减少甚至是无活动的人群,比如久坐,正如前面提到的“经济舱综合征”,而现代生活中因为长时间使用计算机、打麻将、看电视而导致的肺栓塞是屡见不鲜的。此外,因为一些疾病而导致的制动状态,如下肢骨折、各种手术后的制动,肥胖症导致的制动等情况,均是临床常见的肺栓塞诱因。

其次,高凝状态主要是指某些病理或生理情况下,血液中的凝血成分增高,可见于(1)恶性肿瘤:肿瘤合并肺栓塞并非少见,有些肿瘤患者甚至是以肺栓塞为首发表现的;(2)怀孕与围产期:孕期与围产期女性体内促凝因子生成增多,而纤溶、抗凝活性下降,因此呈现高凝状态;(3)雌激素替代治疗:可能在更年期妇女或绝经期妇女中运用;(4)其他一些疾病状态:如下肢/膝/腹部/骨盆损伤或手术、感染性肠道疾病、肾病综合征、严重感染诱发的脓毒症;(5)遗传性易栓症:由于基因突变导致有些抗凝、促凝因子缺陷,引起凝血/纤溶系统失衡。

再次,内皮损伤,指血管的最内层——内皮受损,从而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓,可见于外伤,比如下肢的损伤可导致血管内皮受损,曾经就有因为大强度健身导致下肢血管损伤而继发血栓的病例,另外内皮损伤也可见于静脉内的一些医疗操作,如介入手术、静脉穿刺、化学药物刺激、中心静脉置管,还有心瓣膜疾病与置换等。

以上介绍的是容易罹患肺栓塞的人群,这些特殊人群一旦出现呼吸困难、胸痛、咯血、甚至晕厥,建议及时就诊,除外肺栓塞。有了肺栓塞的诊断意识,以目前的医疗水平,诊断、发现肺栓塞并非难事。

肺栓塞的治疗主要包括溶栓与抗凝治疗两大方面,而抗凝治疗至少需要3至6个月,或更长,有些患者甚至是终生抗凝,在日常生活中有些细节尤其需要注意。

 

抗凝治疗中我们要注意些什么?

肺栓塞抗凝治疗主要用药有华法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝药物,如利伐沙班、达比加群等。在抗凝过程中需要注意的是要适量,既要做到充分抗凝、又不能过度抗凝。

首先,如何保证充分抗凝?我们要做到(1)按医嘱用药:抗凝药物在体内的有效时间一般不会超过一天,所以为了保证有效而充分地抗凝,必须每日规律用药;(2)规律饮食:因为价廉而效果确切,华法林仍是目前大多数抗凝治疗的首选,但华法林容易与其他食物、药物相互作用而导致血药浓度不稳定,因些在使用过程中要做到规律饮食、不偏食,这样才能最大程度地减少因为饮食带来的影响;(3)定期复查监测相关指标:华法林使用过程中需要较为密切地监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR),使之维持在2~3之间,检查频率大概每1-2周1次,从而能比较精确地调整其用药;此外,各种抗凝治疗的效果也需要定期评价,比如肺通气/灌注扫描、CT肺血管造影、心脏彩超、双下肢静脉超声、D-二聚体等;(4)注意自我观察:应该要观察肺栓塞相关的一些症状变化,比如胸闷、胸痛、咯血、下肢水肿等,这些症状不缓解、或加重、或好转后再次加重,均是需要再次就医的信号。

其次,如何警惕抗凝过度?(1)按医嘱用药、定期监测、规律饮食也是预防抗凝过度的基本保障;(2)注意出血:日常生活中要注意各种出血情况,比如皮肤出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢体肿胀瘀青等,这些出血情况是容易被发现的,而其他一些出血可能更严重而不易被发现,比如脑出血多表现为头晕、恶心、头痛、意识模糊甚至昏迷等,眼底出血多表现为视物模糊、视野内黑影、甚至失明,腹腔出血则多表现为面色苍白、腹痛、腹胀、腹壁青斑等,胃肠道出血则多表现为面色苍白、恶心、腹痛、黑便,一旦出现上述症状,均应立即就医,甚至急诊就医,在医生指导下进行药物调整及相应处理。

肺栓塞的发生与日常生活密切相关,我们只有增强对这一疾病的警惕性,尽量回避其好发因素,或针对其好发因素进行预防才可能从源头减少肺栓塞的发生;其治疗时程较长,在其长期治疗过程中也需要进行密切监测观察,才可能在达到充分抗凝疗效的同时减少并发症的发生。肺栓塞是一危及生命的常见病,我们只有“防”与“治”并举,沉着应对,才能有效、安全地终结这一“沉默的杀手”。


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