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孙兴

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话题:胆道结石的预防与治疗

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孙兴大夫

南宁市第一人民医院

肝胆胰腺外科

发表于:2018-11-11

1楼

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认识我们的肝脏、胆囊南宁市第一人民医院普外科孙兴

肝脏是人体最大的实质性脏器,成人重约1.2~1.5,大部分位于右上腹部,它具有分泌胆汁、解毒、免疫和对碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素及体内激素的代谢作用。

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肝脏的镰状韧带和肝圆韧带,将其分为左右两叶,胆囊位于肝右叶的胆囊窝内。

胆囊呈倒梨形,约8×3大小,壁厚2,可储存胆汁50ml左右。

胆囊分为底、体、颈三部分,其底突出于肝前缘,与腹前壁相贴,当胆囊发生炎症时,在体表投影区(即右锁骨中线与右肋弓相交处)有明显压痛,甚至寒战、高热等全身症状。胆囊颈部呈袋状扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常窝藏于此处。 

胆囊具有贮存和浓缩胆汁,并调节胆管内压及排放胆汁的作用。胆汁是一种味苦的浓稠液体,除水外,还有胆色素、胆盐、胆固醇、脂肪酸、卵磷脂及多种无机盐等成分。胆汁对胆肪的消化和吸收具有重要意义。     

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胆囊结石的形成机制:

胆汁由肝脏持续分泌产生,含水、胆盐、胆固醇、胆色素、磷脂等多种复杂,正常情况下胆汁中的各种成分均溶解于胆汁中,但胆汁比例失调时,就容易出现不溶解的成分、沉淀,或发生结石。

胆囊结石的形成机制:胆囊胆固醇结石的形成机制较复杂是综合性因素所致,主要是胆汁的成分和理化性质放生了改变:

一、胆固醇溶解体系的热力学平衡紊乱;

二、胆道运动动力学异常;胆汁中促、抑成核因子动力学失衡。如胆汁组成的改变,肝脏分泌过饱和胆汁,胆固醇凝脂泡及胆固醇单水结晶形成,促成核因子和抗成核因子作用的失衡等。胆结石形成与胆囊粘膜的吸收和分泌功能以及遗传因素有密切的关系。胆囊是由粘膜、平滑肌、纤维结缔组织和外层浆膜组成的囊状器官。它具有储存和浓缩胆汁的功能,胆囊粘膜上皮能吸收胆汁中的某些成分,如可重吸收胆固醇和脂肪酸等胆汁中有机成分,但不吸收胆汁酸和磷脂。如果胆囊粘膜吸收大量胆固醇会使细胞流动性降低,细胞膜硬化。胆囊结石形成旱期磷脂与胆汁酸比值升高,促进粘膜水电解质吸收,胆汁浓缩,产生直接促核作用。当致石基因产生致石性胆汁导致胆囊吸收和分泌改变,胆囊运动障碍时,胆汁粘度流变特性改变,最终导致胆囊胆固醇结石的形成。


肝胆结石的十大诱发因素

据科学家研究,胆结石有以下十大诱发因素: 

1. 经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。

2. 患胆道寄生虫者,如蛔虫、肝吸虫病等。

3. 女性激素增高者。

4. 肥胖者及体力活动减少者。

5. 胆囊及胆道感染者。

6. 身患某些疾病:如糖尿病。肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。

7. 长期服降血脂药物:如安妥明、烟酸。

8. 情绪:长期精神紧张、抑郁。

9. 遗传

10. 手术:如迷走神经切断术,破坏了胆囊的排空功能;小肠远端广泛切除术,引起胆盐的肝一肠循环障碍。


胆石病的类型与合并症

胆石按其化学组成成分的不同分为三类:

(1)  胆固醇结石

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其形成的原因和胆汁内的胆盐,卵磷脂,胆脂质浓度低下,相对性胆固醇于胆汁中呈现超饱和以致沉淀析出结晶而形成胆固醇结石。


(2)  胆色素结石      

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松软不成形的胆色素结石,主要发生于胆管内,常与胆道感染有关。另一种黑色素性结石,由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液糖蛋白组成,几乎均发生于胆囊内,常见于肝硬化和溶血病病人。


(3)  混合性结石

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由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。约60%发生在胆囊内,40%在胆管内。


胆石病的类型根据结石的部位,可以分为:

(1)胆囊结石病

(2)胆总管结石病

(3)胆囊和胆总管结石病

(4)肝胆管结石病

(5)肝胆管和胆总管结石病

(6)肝胆管和胆囊结石病

(7)肝胆管、胆总管和胆囊结石病


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不同类型胆石病又有可能产生不同的合并症:


(1)  胆囊结石可合并急性或慢性胆囊炎、甚至胆囊穿孔、胆囊萎缩;

(2)  胆总管结石可合并急性胆管炎、急性胰腺炎、阻塞性黄疸;

(3)  肝胆管结石除了可能合并急性胆管炎外,还可能合并肝脓肿;

此外,胆石病可以合并胆囊癌、胆管癌或肝癌等等。


胆石病一般有哪些症状? 

在结石开始形成时,常无明显症状,或仅有轻微的消化道症状,过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作,发作时间不长。

胆绞痛是典型的症状,痛在右上腹,呈阵发性绞痛,向右肩背放射,伴有腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状。胆石症可反复发作,有时可持续数十年。

胆囊结石可无症状或间断性右上腹闷重钝痛感。

当结石阻塞胆囊管时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有恶心,呕吐、发热。诱发急性胆囊炎。胆囊肿大常可扪及并有触痛。X-线检查可现结石。

胆总管结石除有上述症状外,还因结石阻塞胆总管而发生黄疸、疼痛、寒战和发热,并可发生化脓性胆管炎,还可并发急性胰腺炎。

肝细胞严重损害时可影响凝血因子的制造,可有出血倾向,忍甚至发生纤维性变导致胆汁性肝硬变。胆道造影可见胆总管增粗或透亮区。


体检时发现自己得了胆石病应该怎么办?

如果在体检时发现自己得了胆石病,请您按照以下程序去接受正规的诊疗咨询。首先,请您千万不要着急,不要因此乱投医,避免一些不规范的诊疗信息的影响,更不要受街头游医、无牌诊所、或者不正规诊疗机构的蛊惑。

其次,携带您的有关检查报告,选择一家医院的肝胆外科专科门诊或胆石病门诊就诊。

第三,如果您只有一次B超检查报告,建议您在就诊时再接受一次B超复查,或者CT检查,以便确认您的诊断。

第四,肝胆外科专科门诊医生一般会根据您的症状、检查结果,对您的胆石病情况作出判断,并据此给您一些正确的诊疗意见。


哪些检查可以诊断胆石病并且明确出所属的类型?

(1)血液检查 例如,血常规、肝功能。

(2)B超是胆石病检查的首选方法,它不仅可以发现结石、确定结石的大小、数目,还可以明确结石的部位、分布的范围,并且可以了解胆道与胆囊的状况、有无扩张、狭窄、萎缩,有无功能,有无发生其他病变,此外,还可以确定发生结石的肝叶有无萎缩、硬化、脓肿等等。

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胆囊B超图示

(3)CT 是胆石病的常用检查方法,除了可以达到上述目的外,对肝胆管结石、胆总管下段结石、合并胆管、肝脏病变等更有优势,此外,CT可以提供非常直观的影像学图像,方便手术医生随时阅读。

(4)MRI和MRCP 除了可以达到上述目的外,还可以利用胆道成像技术将胆管树显示出来,在一定程度上可以替代PTC或ERCP检查。

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(5)PTC或ERCP 有微小的创伤,通过胆道的造影可以清楚的显示胆管内结石、扩张、狭窄的情况,并且可以提示有无胆管变异、畸形等等。

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肝胆道结石的治疗

(1)  药物治疗

(2)  腹腔镜手术

(3)  内镜造影取石

(4)  胆道镜取石

(5)  手术治疗


针对某个胆石病人,究竟采取何种方法治疗最好,应该根据胆石病的类型、合并症等具体情况来评估、确定

(1) 药物治疗

适用于急性发作期,包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液,必要时输血,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱应用广谱抗生素等。

待症状控制后,进一步检查,明确诊断,酌情选用合理治疗方法。

(2) 腹腔镜手术(腹腔镜胆囊切除术——LC)

腹腔镜手术是治疗胆囊结石病的最佳方法,不仅创伤小、痛苦少、恢复快,而且十分安全、效果确切,由于切除了病灶,所以从根本上去除了胆囊结石复发的可能。






此外,腹腔镜联合术中胆道镜,对于胆囊结石合并胆总管结石、部分肝胆管结石的治疗效果也是十分理想,切除胆囊、切开胆总管取石可以一并完成。


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(3)  内镜造影取石

内镜造影取石是诊断胆总管、肝胆管结石最确切的方法,也是治疗单纯胆总管结石、少量肝胆管结石的理想方法。

经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)和十二指肠乳头切开(EST)胆总管取石术不仅可以明确胆总管下端、胆总管、肝胆管内有无结石,而且还可以一并进行内镜下的网篮取石,气囊取石,机械碎石等。






(4)  胆道镜取石

胆道镜取石一般多用于胆道术后残留结石,且胆道引流管尚未拔出的病人,通过引流管窦道,利用胆道镜可以将肝胆管、胆总管内的残留结石取尽。

此外,胆道镜可以在腹腔镜、开腹胆道手术等过程中检查胆管、协助取石,是目前胆道外科必不可少的手段

(5)  开腹手术治疗

目前,通过腹腔镜、内镜、胆道镜等微创技术可以使大部分的肝胆道结石获得满意治疗,但是仍有少部分病人必须通过开腹手术的方法才能达到较好的治疗效果。

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这部分病人是:

(1)胆囊结石,症状反复发作多年,胆囊已经萎缩、机化、严重粘连;

(2)肝胆管结石并胆管开口狭窄估计内镜、腹腔镜均难以奏效;

(3)结石局限或分布在肝脏某个叶段内,需要行肝叶切除方可根本去除病灶;

(4)胆石病合并急性炎症且难以控制,腹腔镜、内镜、胆道镜等微创技术达不到治疗目的。

虽然,手术的创伤较上述微创方法要大,但是,现代外科手术的条件、技术已经发展的相当完善,尽管是手术,但是由于采用创伤微小化技术、先进的麻醉技术、术后镇痛技术等等,完全可以使创伤、疼痛大大减轻,甚至可以达到无痛楚或微痛楚手术的要求。


经皮肝期造瘘硬镜治疗肝胆管结石PTOBF

在B超引导下经皮肝穿刺胆管成功后,直接扩张瘘道至14-16F大小,置保护性鞘管联合硬质胆道镜取石术。

PTOBF主要优势:

         1期完成、恢复快、微创。

                  2、为不能耐受开腹手术、多次胆道术后残留结石、高龄和高位患者提供了新的治疗方法。






胆囊结石如何选择最佳治疗方案?

药物治疗胆囊结石有效吗?

治疗胆囊结石的中药和西药多达一百多种,对胆囊炎的腹痛、腹胀等症状都能有一定的改善作用和一定的排石功效,可选择服用1-2种不良反应轻、价格适中的利胆剂,每种用药时间不要超过2-3月以免耐药,服药同时要多饮水以增加利胆药效果,当有胆总管结石等原因致肝外梗阻性黄疸时不能继续服用,任何一种利胆剂的溶石作用都不能让人信服,可能性不是很大,无症状胆囊结石“攻下排石”不当时可能会诱发胆绞痛和胆囊炎发作。

胆囊结石何时需要手术治疗?

(1)无症状胆囊结石一般不用胆囊切除而“和平共处”,但因其它原因做腹腔手术同时切除胆囊亦是可以的。 (2)慢性胆囊炎急性发作3次以上、或胆囊炎发作后不能控制的胆囊增大积液、或一次急性胆源性胰腺炎发作后可以进行胆囊切除术,目前认为切除最佳时间胆囊炎后7天内或45天后、胰腺炎后一个月。

(3)反复餐后中上腹痛影响生活和工作、胆囊壁增厚达>4 mm或陶瓷样改变、结石逐年增多和增大,合并胆囊功能减退或障碍者内科治疗无效时可考虑外科治疗。

胆囊切除是腹腔镜好还是剖腹开刀好?

(1)腹腔镜胆囊切除术已成为标准常规手术,具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疤痕小等优点,已成为大多数病员的选择。但伴有胆管结石、急性胆管炎、腹腔感染、有腹部手术史、过度肥胖病人或Mirizzi 综合征等时不宜腹腔镜手术,同时手术存在有胆管、血管损伤、胆汁漏和出血等风险。

(2)上述不适合腹腔镜下胆囊切除或因设备技术条件限制的地方仍沿用传统的剖腹胆囊切除术,相对而言创伤大、痛苦大、恢复慢、疤痕大等缺点。

(3)全身状况差或有合并症不允许行胆囊切除时可经皮胆囊造口术(CT引导下胆汁导管引流术)应急引流,一旦全身状况改善三个月后再考虑行胆囊切除术。

(4)近年来保胆取石手术一些地方盛行,创伤小、好处也有很多,但结石复发率高是保胆术后最大的痛楚。

(5)最近经自然腔道手术,即在胃镜下将胃壁打个洞用胃镜进入腹腔将胆囊切除术,还有用机器人进行胆囊切除手术等等仍在探索和研究中。

胆囊结石术前要做好哪些准备? (1)术前一定要弄清仅是胆囊结石还是既有胆囊结石又有胆管结石,如果同时有胆总管结石就不能单做腹腔镜胆囊切除了,需用十二指肠镜从十二脂肠胆管开口逆行进入胆管取石,这种方法称ERCP取石,两者可同时做、先做或后做各家医院做法不一。

(2)术前要进行凝血、肝功、肾功、血型等血液检查、心电图、肺功能等检查是否符合手术和麻醉要求,术前一定要做胆酶、B超、CT,最好做磁共振MRCP检查了解是单纯胆囊结石还是同时有胆管结石。

(3)术前要了解任何手术都存在出血、损伤、感染、意外的风险,要了解胆囊切除术后可能出现的生理和病理的异常,并签署知情同意书。

怎样预防肝胆道结石的发生?

我国胆管结石多数是胆色素结石,这种结石与胆道蛔虫或胆道感染有一定关系。所以消灭肠道蛔虫非常重要,这就是要讲究卫生:

(1)养成饭前便后洗手的习惯,吃瓜果蔬菜要洗净。

(2)农民施肥时不要把未经处理的人粪尿直接施肥,要经高温堆肥后再用。

(3)发现肠道蛔虫要进行驱虫治疗。

(4)对胆道感染、胆囊炎者要彻底治疗。

胆囊结石大多属于胆固醇结石,这种结石发生可能与营养饮食,身体代谢有关。

国内外资料表明,在经济收入较低,饮食中缺乏蛋白质和脂肪的人口中,以胆色素结石为主的胆管结石发病率高,而富裕的城镇居民,以及经济发达国家人口中,饮食中蛋白和脂肪较多,以胆固醇为主的胆囊结石发病率高

为了预防肝胆道结石的发生:

(1)食物要荤素搭配,

(2)食入蛋白和脂肪要适中,

(3)增加食物中纤维成分,

(4)粗细粮搭配,

(5)不吃或少吃胆固醇含量高的食物。

(6)要提倡早饭吃饱,切忌早晨不吃饭,因为早餐空腹的人胆汁中胆固醇饱和度高。

(7)提倡适当吃植物油,以利胆囊收缩和排空。积极治疗容易引起结石的疾病。如肥胖者要减肥,糖尿病者要积极治疗和控制糖尿病等。 

以上这些均有利于预防肝胆道结石的发生。

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!