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黄金昶

主任医师 教授
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话题:针药灸并举改善肝功消除腹水一例

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黄金昶大夫

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科

发表于:2020-07-08

1楼

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针药灸并举改善肝功消除腹水一例

 

患者王某某,女性,43岁,陕西人,主因“乳腺癌术后3年余,腹胀3月”于20191212日就诊于我科门诊。患者20169月发现左乳肿物,行左乳改良根治术,术后病理:乳腺浸润性导管癌,免疫组化:ER10%),PR0),HER23+),Ki-6720%)。术后行EC-T方案化疗8周期以及放疗。20177月复查提示肝转移。后行多周期化疗,肝脏病灶仍进展,就诊于肿瘤医院,给予TD-M1等药物化疗,于20195月复查肝脏病灶进展,511日间断口服卡培他滨10天,因手足麻木无力停药。2019522日起给予紫杉醇+拉帕替尼共2周期,疗效SD826日起给予曲妥珠单抗+长春瑞滨+吡咯替尼。后因肝功异常未再继续化疗,20199月出现腹胀,于当地治疗。20191119日腹部增强CT:肝内多发转移瘤,腹膜后多发肿大淋巴结,较前数量增多,体积增大,腹盆腔大量积液,门静脉右支似见受侵,其内血栓形成可能,下腔静脉肝内段受压变窄,肝静脉显示欠清。胸部增强CT示:两肺多发小结节,较前数目增多,体积增大,双侧胸腔积液较前增多,病变进展。2019126日肿瘤标记物:CEA  411.6ng/mlCA125  828U/mlCA153  1299U/ml20191211日肝功:总胆红素 33.69umol/L,直接胆红素20.34umol/L,谷丙转氨酶130IU/L,谷草转氨酶337IU/L,白蛋白26.9g/L,碱性磷酸酶475IU/L,谷氨酰氨基转肽酶688IU/L。钾3.0mmol/L,钠134mmol/L北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科黄金昶

刻下症:精神不佳,腹水明显,胸闷气短,乏力,肢端麻木,口干,口苦,不欲饮水,纳差,恶心,眠差,大便时干时稀,尿量少,腰部疼痛,下肢水肿。

舌象:舌暗红苔薄。

脉象:双关后滑。

西医诊断:左乳腺癌术后(rT2N1M1);肝转移;肺转移;骨转移。

处理:

1、忌凉,生,过咸。少甜(水果,蜂蜜,蛋糕,糖,红薯,酸奶等),少肉与海鲜。忌生气。

2、柴胡达原饮,去青皮,槟榔,加大腹皮15g,当归30g,炒白芍30g,生黄芪30g,土鳖虫10g,补骨脂30g,红豆杉3g,壁虎10g

3、腹水方(离照散)3剂。

4、离照艾艾条,把药粉填肚脐,外用离照艾艾灸肚脐药粉,每日一次,每次1小时以上,第一次3小时以上。

5、毫针针刺:双侧期门,中脘,水分,大横,腹结,府舍,双侧太冲。隔日进行一次。

复查情况:

20191218日复查肝功:总胆红素 21.49umol/L,直接胆红素14.14umol/L,谷丙转氨酶66IU/L,谷草转氨酶163IU/L,白蛋白38.5g/L,碱性磷酸酶318IU/L,谷氨酰转肽酶552IU/L

20191223日复查肝功:总胆红素 20.16umol/L,直接胆红素16.12umol/L,谷丙转氨酶34IU/L,谷草转氨酶113IU/L,白蛋白39.6g/L,碱性磷酸酶319IU/L,谷氨酰转肽酶534IU/L。电解质基本正常。

复诊情况:

20191224日复诊,患者精神好转,饮食量增多。尿量增多,腹水有所减少,胸闷气短改善,下肢水肿减轻。脉滑,舌略暗。在1212日方基础上,加炒白术10g、茵陈30g(后下)、五味子10g。患者携此方返回当地继续口服。

 

按语:

这是一例多发肝转移癌引起的肝功异常、腹水,来诊时患者肝功异常已有4月,于当地行西医治疗后控制欠佳,肝功异常更为显著,腹水量增加,不得以长途跋涉至北京,来诊时精神较差,腹部膨隆,下肢及足背水肿,只可穿拖鞋,坐轮椅而来。

按照我科以往的治疗方式,需要配合西医治疗:患者蛋白较低,应静脉补充白蛋白;患者多发肝转移并有腹水,影像提示门脉右支受侵可能,提示存在门脉高压,应静滴生长抑素改善内脏血流,降低门脉压力;患者腹水量大,应给予腹腔置管引流腹水,缓解腹腔压力,增加肾灌注。可是仅仅应用中医治疗,患者的肝功便得以改善,腹水减少,蛋白回升,这是什么机理呢?

首先分析饮食禁忌,生冷者伤阳,肉与海鲜易生湿热。微甜健脾,过甜伤脾,脾伤后容易痰湿不化,因此甜食引起的主要是湿邪,存在体内时间长了变成肿瘤。过咸加重瘀血,西医认为加重钠水潴留,腹水难控。肝主情志,生气使肝郁气滞,气血不畅。

其次,汤剂组方上,为何运用柴胡达原饮为主方?柴胡达原饮出自俞根初的《通俗伤寒论》,为治疗痰湿阻于膜原之痰疟的主方,黄金昶教授根据俞根初对三焦膜原的认识以及内经中的有关论述,梳理了少阳-三焦-膜原三者的关系,认为少阳、三焦、膜原同属于半表半里的病位层次,并指出柴胡达原饮适用于痰湿与气滞夹杂的肿瘤,尤其是腹盆腔湿重于热的肿瘤。腹水属于湿热内阻,病机为湿热与气滞夹杂,以腹胀为突出表现者,治疗当以宣湿清热、理气化水为主,临床应用柴胡达原饮加减则可奏此效。那么黄教授如何判断患者属于湿热内阻、湿重于热的柴胡达原饮证呢?——“脉关后滑”,这是该证的典型脉象,滑为湿热之象,凡遇此脉,投以此剂,皆有效验。黄教授经常指出脉诊是中医辨证过程中的重要环节,也是中医特色,脉诊是一门很深的学问,并非一蹴而就的,我们要在临床中反复实践,思考感悟。

此外,方中去青皮以防理气太过伐肝,去槟榔避免伤脾耗气;加大腹皮行气利水,专攻腹膜;肝病日久,肝阴耗竭,予当归白芍滋养肝阴;肝病乘逆犯脾,当补脾气,予生黄芪;门脉、腔静脉皆有瘀阻,为血瘀之象,又有腹膜后多发淋巴结,属痰湿,故予土鳖虫破血逐瘀兼以化痰。再加用红豆杉、壁虎等以毒攻毒。

以往大量文献报道,五味子降低转氨酶效果明显,茵陈可降低胆红素,我们看到,首诊所列方药,无五味子、茵陈,亦无茯苓、泽泻等利小便,但转氨酶、胆红素自行下降,腹水自行减少,在未静脉补蛋白情况下,蛋白稳步回升。

第三,配合艾灸,艾条以温为体、以通为用,以温促通,化湿行气,发挥温阳利水行气之功效。离照散以桂枝,细辛,川椒,生黄芪,龙葵等组成,功在温阳化气利水,采用离照艾联合离照散艾灸神阙穴治疗腹水,重点在于延长艾灸时间,增大艾灸力度,第一次艾灸时间为3h/天,其后为1h/天。

第四,毫针针刺:双侧期门、太冲,为肝经中最为重要的两穴,期门是肝的募穴,是足太阴脾经、足厥阴肝经、阴维脉的交会穴;太冲为肝经原穴,可引气下行;中脘、水分位处任脉,运脾行水,主治脾虚无法正常升清降浊所致的二便不利。患者大便时干时稀为脾虚,降浊失常,水饮无法正常分配到小便、大便中,针刺中脘水分,使二便各司其职,共达行水逐饮之效。府舍,腹结位处脾经,为治疗腹水要穴,亦可同调大小便,使大便小便各自归位,正常排泄。府舍脾经之肝穴,为疏肝调脾要穴。大横位处脾经,善于转运脾经水湿。综上,针刺以同调肝脾,运化水湿为主。

12天治疗的点点滴滴中,就能看到患者的改变,原本气短胸闷懒言的她,渐渐的开始跟我们交流,有一次甚至说了半小时,介绍她既往就诊经历。穿衣穿鞋,上下床等,也变得可以自己去完成。

未用保肝药,肝功好转;未利尿补蛋白,未置管放腹水,腹水减轻。对于西医来说,这是不可思议的,由此,我们推测西医机理,在运用中药汤剂、艾灸、针刺之后,患者门脉压力下降,门脉血流增多,肝供血供氧增加,肝功有所恢复,转氨酶、胆红素下降,肝合成蛋白能力增强;门脉压力下降后,腹水有所消退,腹胀症状缓解,患者进食增多,蛋白升高。当然,这需要进行严密的印证,而这个病例告诉我们,在西医治疗疗效欠佳的情况下,我们抛开实验室检查,摒却惯性思维,根据患者脉证,运用中医理论进行治疗,会得到更好的疗效,给患者撑起希望的一片天。

北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科  王卉


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