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黄金昶

主任医师 教授
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话题:Ⅲ期超低位直肠癌术前针刺配合新辅助化疗临床观察

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黄金昶大夫

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科

发表于:2020-08-13

1楼

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Ⅲ期超低位直肠癌术前针刺配合新辅助化疗临床观察

黄金昶[1] 姜欣1  王利娜1 侯智勇2 陈少轩2 姚力2*北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科黄金昶

1北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科,北京,1000292中日友好医院普外四科,北京,100029

 

摘要目的 探讨针刺配合Ⅲ期超低位直肠癌新辅助化疗临床效果。方法 41例患者,随机分为观察组21例,对照组20例。观察组化疗选用FOLFOX62周重复一次,6个周期;每个化疗周期的化疗前一天与第二天火针针刺腰阳关、八髎,毫针针刺长强。对照组化疗方案同观察组,放疗在第一周期化疗第4天三野常规放射治疗,DT46Gy/13f/2Gy。手术据化疗6个周期直肠核磁结果决定。结果 观察组CR7例,PR9例,有效率76.2%,略高于对照组。观察组15例手术,13例保肛,pCR6例,1年未见局部复发,也均优于对照组。在副反应方面,无论在白细胞与粒细胞降低、还是恶心呕吐腹泻均显著低于对照组(P<0.05)。对照组部分患者出现排尿功能障碍、急性放射损伤等副反应。结论 针刺配合新辅助化疗在Ⅲ期超低位直肠癌中降期率、保肛率等有较好疗效,1年未见局部复发。同时安全性好,较低/较轻的骨髓抑制和消化道反应,且手术并发症少,为超低位直肠癌保肛治疗提供一种高效低副反应的治疗方案

关键词:针刺 超低位直肠癌 新辅助化疗

 

Clinical observation of acupuncture combined with neoadjuvant chemotherapy for stage III ultra-low rectal cancer

HUANG Jin-chang1, JIANG Xin1, WANG Li-na1,HOU Zhi-yong2, CHEN Shao-xuan2, YAO Li2*

1. Department of Acupuncture and Minimally Invasive Oncology, Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital, Beijing, 100029; 2. Fourth Department of General Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029

 

Abstract: Objective To explore the clinical effect of acupuncture combined with neoadjuvant chemotherapy for stage Ⅲ ultra-low rectal cancer. Methods A total of 41 patients were randomly divided into observation group (21 cases) and control group (20 cases). In the observation group, FOLFOX 6 was used for chemotherapy, which was repeated once every two weeks for six cycles; in each chemotherapy cycle, the fire needle was used to acupuncture Yaoyangguan and Baliao, and the filiform needle was used to acupuncture Changqiang and Huiyin on the day before and the day after chemotherapy. In the control group, the chemotherapy plan was the same as that in the observation group, the radiotherapy was used in three fields on the fourth day of chemotherapy, DT46Gy/13f/2Gy.The operation was determined according to the results of rectal MRI after six weeks of chemotherapy. Results The effective rate of the observation group was 76.2% (7 CR cases and 9 PR cases), slightly higher than that in the control group. In the observation group, 15 cases were resected, 13 cases were anal preserved, 6 cases were pCR, no local recurrence was found in 2 years, which were also better than that in the control group. In terms of side effects, the decrease of leukocyte and granulocyte, nausea, vomiting and diarrhea were significantly lower than those in the control group (P<0.05). Some patients in the control group had side effects such as dysuria and acute radiation injury. Conclusion  Acupuncture combined with neoadjuvant chemotherapy has a good effect on the descending rate and anus preserving rate of stage III ultra-low rectal cancer, and no local recurrence has been found in 2 years. At the same time, it has good safety, lower / lighter myelosuppression and digestive tract reaction, and less surgical complications. It provides a high-efficiency and low side-effect treatment scheme for the treatment of ultra-low rectal cancer.

Key words: Acupuncture; Ultra-low rectal cancer; Neoadjuvant chemotherapy

 

肿瘤下缘距离肛缘小于3cm的直肠癌称为超低位直肠癌[1]Dixon手术虽可保留肛门,但存在肿瘤切除不彻底和术后肛门功能差等问题。Ⅲ期直肠癌NCCN指南主张放化疗同步[2],但放疗会造成部分患者术后肛门功能不佳与性功能障碍[3-5],有研究尝试用联合化疗取代同步放化疗方案,取得较好结果[6]中医药在整体观念及辨证论治思想指导下全程参与结直肠癌的治疗,诸多研究证明其在控制疾病发展、延长生存期、减轻放化疗不良反应等方面发挥着重要作用[7-8];针灸作为中医组成部分,我们发现瘤周围刺可增加肿瘤局部药物浓度提高化疗疗效。我们选取201610月至20182月在中日友好医院普外四科住院41例Ⅲ期超低位直肠癌患者,随机分为对照组20(同步放化疗组)、观察组21(化疗加针刺组),观察组在肿瘤缓解率、保肛率、R0切除率以及放化疗副反应等方面有一定优势,现汇报如下。

1资料与方法

  1. 1.1   一般资料

两组患者一般资料无统计学差异,见图1

纳入标准:经病理学证实初治的Ⅲ期超低位直肠癌;WHO 体能状况评分≤2 分;预计生存期>6 个月;签署知情同意书。

排除标准:骨髓造血功能异常;既往有慢性腹泻、肠梗阻(完全性或不完全性)史;有影响认知能力的神经或精神异常;其它严重疾患病史,如不能控制的活动性感染、1年内心肌梗死、未控制的高血压、未控制的高危心律失常或不稳定型心绞痛;妊娠或哺乳患者;有生育能力而未采取充分避孕措施者;未能全程接受针刺者。

1两组患者一般资料

组别           年龄    BMI  肿瘤距肛缘距离 TNM分期(例) 病理类型(例)

       女(例)(岁) kg/m2  cm     A ⅢB ⅢC      1) 2) 3)

观察组 14  7      54.8±2.2   23.1±1.2    2.5±0.6          0   18   3          10  6   5 

对照组 11  9      56.1±2.9   23.2±1.1    2.4±0.7          2   17   1           9  6   5 

χ2/t  -  -         0.826     0.734     0.618        -     -   -        -    -   -

P    -  -       0.553     0.682       0.540        -   -     -        -  -   -

注:1)高分化腺癌,2)中分化腺癌,3)低分化腺癌。

1.2方法

疗:奥沙利铂85mg/m2静脉输注2小时,d1;亚叶酸钙400mg/m2静脉输注2小时,d1;氟尿嘧啶400mg/m2静脉推注,d1,然后2400mg/m2持续静脉输注46-48小时。每2周重复1次,化疗6个周期,如核磁、内镜超声评估可手术者停止化疗,可手术切除的患者化疗截止至手术约4-6。不能手术切除者根据瘤体变化则继续原方案治疗或更改方案治疗。

放疗:自化疗第4天三野常规放射治疗,总剂量DT46Gy,每次2Gy,每周5次,放射野包括直肠病灶、直肠系膜、骶前和髂内淋巴结;如病变侵犯阴道、子宫、前列腺或膀胱,放射野应包括髂外淋巴结。

针刺:取穴腰阳关、八髎、长强,肿物侵及精囊、前列腺、子宫后壁时,增加会阴穴。腰阳关、八髎火针垂直针刺,腰阳关进针1cm,八髎根据胖瘦进针3-4cm,不留针。长强与会阴穴卧位毫针针刺,取长强穴时针稍向腹部,进针2cm;会阴垂直进针3cm,均用泻法,10分钟行针一次,留针30分钟。在化疗前1天、化疗第2天晚8时针刺。每2周重复一次。

手术:当肿物距肛缘4cm以上者复查无明显手术禁忌症行腹腔镜下全直肠系膜括约肌切除术:全麻,取截石位,常规建立气腹后探查腹腔,中央入路分离直肠,清扫肠系膜下血管根部淋巴结,术中分离左结肠动脉并加以保留。在直肠后间隙向近端游离乙状结肠以及降结肠,向盆腔游离直肠。用肛门拉钩显露肛管,直视下根据肿瘤位置,距离肿瘤下缘1-2cm环形全层切断内括约肌,切除部分或全部内括约肌,双重荷包缝合,在荷包缝合的远端环形切开直肠壁全层,进入盆底,循盆筋膜脏层与壁层间自下向上游离直肠系膜,切除直肠系膜。视情况游离脾曲结肠以减少近端肠管张力,确保切除范围以及近端肠管无张力。并行预防性回肠造口或横结肠造口。

1.3 疗效和不良反应评估

疗效评定根据实体瘤的客观疗效评价(RECIST1.1)标准分为完全缓解(CR):所有目标病灶消失4周以上;部分缓解(PR):基线病灶长径总和缩小≥30%,持续4周以上;病情进展(PD):基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶;病情稳定(SD):基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。客观有效率(ORR)为CR+PR,病例占可评价病例的百分数。

按毒性评估标准(NCI-CTCAE4.0 将常见不良反应分为4 级,评估骨髓抑制、恶心呕吐等不良反应。

神经系统不良反应根据L-OHP 神经系统不良反应专用分级标准分为3 级:I 度:短时间的感觉异常和感觉麻木;Ⅱ度:治疗周期间持续存在的感觉异常和感觉麻木;Ⅲ度:感觉异常和感觉麻木引起功能障碍。

同时观察R0切除率、吻合口瘘、术后1局部复发率等。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0软件,计数资料以例数或百分比(%)表示,采用非参数检验;计量资料以`x±s表示,符合正态分布且方差齐,应用两独立样本均数t检验,若方差不齐,则采用校正t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1肿瘤缓解情况

两组患者全部完成了放化疗,术后直肠核磁评估疗效,其中观察组CR7例,PR9例,有效率76.2%,略高于对照组。见表2

两组肿瘤缓解情况

组别       CR()      PR()    pCR(例)   SD()     PD()      ORR

观察组       7          8          6            6         0          76.2%

对照组       6          9          4            3         2          75.0%

2.2肿瘤切除率、保肛率及主要手术并发症情况

观察组15例做根治性切除,6pCR,保肛13例,1年无局部复发,也未出现性功能异常和小便困难等症。观察组在保肛、保护膀胱功能方面明显优于对照组。见表3

         两组患者肿瘤切除率、保肛率情况

组别   手术切除 出血量 保肛 R0切除 吻合口瘘 局部复发 性功能异常 排尿功能障碍

         (例) ml (例)(例)   (例)   (例)     (例)      (例)

观察组    15  58.1±5.8 14   15         1         0         0            0

对照组    13  55.4±6.1  8   12       1         2         1            5

χ2/t      -     0.326    4.182  -        -         -          -          7.023

P       -       0.747  0.041  -          -         -          -          0.008

2.3不良反应

观察组患者在治疗中最常见的血液毒性为白细胞减少、中性粒细胞减少;最常见的非血液毒性为乏力、恶心、呕吐、腹泻和外周神经毒性;未出现治疗相关性死亡。观察组在腹泻、白细胞减少、粒细胞减少、急性放射损伤发生率明显低于对照组,见表4

两组放化疗不良反应表(例)

            消化道反应            血液毒性                   其它     

         恶心  呕吐  腹泻  白细胞减少 粒细胞减少 血小板减少  急性放射损伤 神经毒性

观察组

  0    5    10     18     10        10        16          21        17

  1   14     9      3      8         5         3           0         3

  2    2     2      0      2         5         2           0         1

  3    0     0      0      1         1         0           0         0

对照组

0    2     1      1      1         0         5           0        16

  1   16    17     13     11        12        14          15         3

  2    2     2      4      7         6         1           4         1

  3    0     0      2      1         2         0           1         0

χ2/t     -     -    27.45  10.60       13.29        -          41.00       -

P      -       -  <0.0001  0.014       0.004        -         <0.0001     -

 

3讨论

最新报道,全球结直肠癌发病率为第4位,死亡率为第2[9]我国大肠癌发病率在过去的30年显著增加,为第3[10],恶性肿瘤死因的第4[11],且中低位直肠癌所占比例高达60-70%以上[12]。目前直肠癌综合治疗的主要方法是外科手术治疗,虽然直肠癌手术延长了患者生存时间,但患者术后多有永久性结肠造口,也是患者需面临的新问题[13],造口会明显影响患者生活质量,因此目前越来越多的直肠癌患者不但要求保肛手术,而且期望控便自如等,对于低位和超低位直肠癌,保肛控便是一项国际难题。

近年来