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话题:中医药辨治小儿心肌炎研究概况

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胡思源大夫

天津中医药大学第一附属医院

儿科

发表于:2012-10-19

1楼

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病毒性心肌炎是儿童时期一种常见疾病,它是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病, 其病理变化主要是心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。近年来发病率在我国呈上升趋势,已成为危害人类健康的常见病。其临床以神疲乏力、面色苍白、心悸气短、肢冷多汗为特征。随着医学的不断发展,中医药对病毒性心肌炎的辨证治疗不断深入,取得了很多经验,现就中医药辨证治疗心肌炎作一概述。

一、分期辨证治疗

杨纲领[1]对小儿病毒性心肌炎进行分期辨治:①急性期:轻型,证属风热邪毒袭肺,郁而不解,内舍于心,用银翘散加减;证属湿热邪毒侵及肠胃滞留不去,上犯于心者,用甘露消毒丹加减;重型邪毒直陷心包,心阳虚脱以致亡阳,故应中西医结合进行抢救,选用参附龙牡汤。②恢复期:为正虚邪恋或正气损伤为主,正虚邪恋,若属素体湿盛,邪毒久蕴,痰热内生,留滞不去,方用栀子豉汤合半夏泻心汤;若属邪毒犯心,心气受损,血液运行不畅,用补阳还五汤加减。正气损伤,若气阴两亏,方用生脉散合炙甘草汤;小儿脾常不足,邪毒犯心,易累及脾胃,方用归脾汤加减;若久病及肾,心肾阴虚,用真武汤加减。③后遗症期:多用益气活血或温通心阳之法,可选用麻黄附子细辛汤加桂枝、丹参、瓜蒌等。

袁美凤[2]辨证与辨病相结合,急性期邪毒侵心,以邪实为主,故以清热解毒,宁心复脉为基本治法,方药常选银翘散、葛根芩连汤等;恢复期外邪渐解,以正虚为主,方药常选生脉散、炙甘草汤、天王补心丹、归脾汤和四君子汤等;迁延期,由气及血,气阴两虚兼有余邪留伏,用血府逐瘀汤、半夏泻心汤等;慢性期阴阳气血俱虚,累及他脏,治疗当治心而不限心,调整脏腑气血阴阳,活血通脉,同时因体质虚弱,卫外不足,常易复感外邪,致阴阳本虚、邪热外侵、痰瘀内阻的复杂局面。又当急则治标,或标本兼顾。

张淑英等[3]认为急性期外感风热、侵犯心肺证,治以辛凉解表、清热解毒,方用银翘散加减;湿热内侵,损及胃肠证,治以清热利湿,方用葛根芩连汤加味。恢复期营卫气虚证,益气固表、调和营卫,方用玉屏风散加减;气阴两虚证,滋阴益气、养心安神,用生脉散加减;心脾两虚型,治以健脾养心安神,方用归脾汤加减。慢性期气血两虚证,治以补益气血、养心安神,方用八珍汤加减;痰湿内阻证,治以健脾化湿,方用温胆汤加减;气滞血瘀证,治以行气活血通脉,方用血府逐瘀汤加减。

石效平[4]等将心肌炎分为急性期和恢复期,急性期证属邪毒内蕴,治疗以清热解毒为主,佐以益气养阴,方用银翘散加减;证属心阳虚脱,治疗以益气回阳、救逆固脱为主,方用参附龙牡救逆汤加减;恢复期证属气阴两虚,治疗以益气养阴、补血安神为主,方用生脉饮合炙甘草汤加减;证属气虚血瘀,治疗以益气养心、活血通脉为主,方用补阳还五汤加减。

张国熙[5]分析了小儿病毒性心肌炎早、中、后期的病机及相关病理改变,治疗上早期邪盛正已虚,当以祛邪为主,如邪气已退,则必须扶正,佐以清理余邪;中、后期邪退正虚须益气养阴,若心阳受损,应及时温补心阳,甚则回阳救逆;病久瘀血郁于脉络则应补气活血以使心脉正常运行。

王兰[6]亦将病毒性心肌炎分为三期治疗,初期为邪毒舍心,起病在10天之内,治则辛凉解毒、调和营卫,方用解毒汤加味(板蓝根、麦冬、银花等);中期属气阴两虚,起病10天以上,治以益气养阴,兼活血化瘀,方拟生脉散加味(红参、丹参、红花等);后期宜温阳益气、养心安神,方选养心复脉汤(红参、麦冬、生地等)。治疗56例,总有效率95%。

方纪根[7]参照1999年提出的“病毒性心肌炎诊断(修订草案)”临床分期,急性期热毒侵袭证,药用金银花、连翘、板蓝根、大青叶、牛蒡子、芦根、荆芥、藁本、桔梗竹叶、甘草;热毒夹湿证,药用葛根、薏苡仁、黄连、黄芩、栀子、藿香、佩兰、白豆蔻、杏仁、竹叶、丹参、川芎。恢复期:气阴两虚证,药用黄芪、熟地黄、玉竹、黄精、当归、人参、麦门冬、五味子、柏子仁、龙齿;心脾两虚证,药用黄芪、党参、白术、茯苓、小麦丹参、龙眼肉、当归、酸枣仁、远志、甘草。临床治疗60例,总有效率96.7%。

张惠芳[8]认为,小儿病毒性心肌炎应根据阴阳、寒热、急缓、年龄不同而制订不同的治疗方案,急性期:证属风热邪毒客于心脉者,治疗多以清热解毒、养心祛邪为重,方用银翘散加减;证属热毒之邪损伤心脉者,治以清热解毒、透邪清心为主,方用葛根芩连汤加减,亦可静脉输注中药制剂,效果更好;恢复期和迁延期:证属气阴两虚者,方用生脉散或当归补血汤加减,以补气养阴、养心补血为主;证属心脾两虚者,方以四君子汤或归脾汤加减,以补益心脾、益气升阳为主。

白恒蔓等[9]认为病毒性心肌炎早期应用银翘散加减;中期热入心营,热伤心阴者应用犀角地黄汤加减;恢复期应用归脾汤加减;其收治70例患儿,再配合西药常规治疗的基础下,应用中药治疗,结果显效率总有效率为98.78%。

二、分型辨证治疗

马红彪等[10]以中药为主辨证治疗小儿病毒性心肌炎30例,分热毒侵心型:药用黄芩、连翘、蒲公英等;气阴两虚型:药用党参、麦冬、五味子等;气滞血瘀型:药用丹参、川芎、木香等,严重心律失常加心律平和阿托品,与单纯西药治疗30例对比,治疗组有效率为90%,对照组为73%(P<0.05)。

柳月霞[11]辨证治疗小儿病毒性心肌炎 63例,热毒侵心、心阴已虚型28例,用银翘散合参麦散加减;痰湿内阻、气滞血瘀型21例,用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减;心脾两虚、阳气亏损型14例,用归脾汤合真武汤加减。结果总有效率为95.24%。

吴亮等[12]认为小儿为(稚阴稚阳)之体“病邪易传变”故将小儿病毒性心肌炎分四型施治:热毒侵心型,“治以养心安神、清热解毒”方用炙甘草汤加减;心阴(血)虚损型,“治以养阴清热、宁心安神”,方用天王补心丹加减;心阳(气)不足型,“治以益气温阳、安神定悸”方用苓桂术甘汤加味;气阴两虚型,“治以益气养阴、补血宁心”方用生脉散合炙甘草汤加减。

杨絮等[13]将病毒性心肌炎分为四型:1、气阴两虚型,2、心神不宁型,3、心脾两虚型,4、气滞血瘀型。有时1名患者同时有1~2型混合存在,但大多数为气阴两虚型。为了便于临床观察,以气阴两虚的患儿为主观察;治则:补气阴两虚,安神定惊;方选炙甘草汤加减;总选用治疗组患者200名,总有效率94%。

成淑凤[14]辨证论治30例小儿心肌炎急性期患者,邪毒内侵型11例,治以清热解毒、养心祛邪,方药:板蓝根、大青叶、银花、连翘各15g,竹叶、牛蒡子、麦冬、柏子仁、苦参各10g,薄荷、桔梗各3g,甘草6g。心血瘀阻型4例,治以活血祛瘀、调心复脉,方药:丹参、当归各15g,桃仁、红花、莪术、蚤休、川芎、栝楼、连翘各10g,半枝莲6g,羊角藤1g。阴虚火旺型9例,治以滋阴降火、养心安神,方药:沙参、女贞子、白芍各15g,阿胶、麦冬、桑寄生、黄芩、珍珠母、远志、柏子仁各10g,生甘草3g。气阴两虚型6例,治以益气养阴、养心复脉。方药:生山药20g,太子参、茯苓、黄精各15g,陈皮、山楂、麦冬各10g,五味子、炙甘草各6g,升麻3g,北五加皮1g。结果总有效率96.67%。

李淑芳[15]认为营血虚少、气阴不足是致病的主要原因,故将小儿病毒性心肌炎归纳为:1、阴虚余热型,治以补益气阴,兼清余热,方拟生脉散加减;2、气阳不足型,治以补益心气,调节营卫,方拟炙甘草汤加减;3、气阴两亏,心脾不足型,治以补益气阴,调养心脾,方药:复脉汤加减。

李卫红[16]认为分清虚实寒热,辨明阴阳气血是治疗病毒性心肌炎的关键,将病毒性心肌炎分为6型:1、邪毒侵心型,治用清热解毒法,方用银翘散加减;2、气阴两虚型,治宜益气养血宁心,方用炙甘草汤合生脉散加减;3、气滞血瘀型,治用理气活血,宁心安神法,方用血府逐瘀汤合生脉散加减;4、气虚血瘀型,治宜益气、活血、通络,方用补阳还五汤合生脉散加减;5、痰浊凌心型,治宜燥湿化痰、温通心阳法,方用温胆汤合栝蒌薤白半夏汤加减;6、心阳不振型,治宜益气温阳利水法,方选真武汤加减。

杨晓慧[17]等亦将病毒性心肌炎分为6型:1、热毒侵心型,治以清热解毒、养心安神,方用炙甘草汤加减;2、痰湿内阻型,治以清化痰湿、温通心阳,方用瓜蒌薤白白酒汤合二陈汤,或瓜蒌薤白半夏汤加味;3、心阴(血)虚损型,治以养阴清热、宁心安神,方用天王补心丹加减;4、心阳(气)不足型,治以益气温阳、安神定悸,方用苓桂术甘汤加味;5、气阴两虚型,治以益气养阴、补血宁心,方用生脉散合炙甘草汤加减;6、气滞血瘀型,治以理气活血化瘀为主,方用血府逐瘀汤加减。

史小青[18]将急性病毒性心肌炎分为3型:1、邪毒攻心、心神被扰,治疗以清热解毒、宣肺清心,方药以银翘散加减;2、湿热困扰、心神不宁,治宜清热利湿、宁心安神,方选三仁汤、甘露消毒饮;3、心阳不振、心脉痹阻,治疗宜益气温阳、活血通脉定悸,方选参附汤、血府逐瘀汤加味。

王霞[19]将病毒性心肌炎分为1、心气虚弱、心阴不足型,治当益气活血、滋阴养心,方用自拟参芪玉竹汤(黄芪、党参、玉竹、丹参、麦冬、生地、蝉蜕、酸枣仁、茯苓、炙甘草,若伴发热可加连翘、黄芩);2、心脾两虚、心血不足型,治宜健脾养心、补血复脉,方用归脾汤加减;3、心阳虚衰、心脉瘀阻型,治当温补心阳、化瘀通脉,方用自拟温阳化瘀汤(制附子、红参、红花、桃仁、水蛭、白僵蚕、全蝎、茯苓、车前子、甘草、生姜)。

戴世银[20]等将病毒性心肌炎分为1、热毒侵心型,治以清热透表、解毒护心,常用银翘散加减;2、气阴不足型,治以清热利咽、益气养阴,用加减复脉汤化裁;3、心脉瘀阻型,治以活血化瘛、通络止痛、宁心安神,用血府逐瘀汤合失笑散加减;4、痰湿内阻型,治以涤痰蠲饮、温通心阳,方用栝蒌薤白半夏汤加味;5、气血两虚型,治以益气补血、安神定志,方用归脾汤台天王补心丹加减;6、心阳虚衰型,治宜益气通阳、救逆固脱,急用参附龙牡救逆汤加减。

喻燕萍[21]使用中医药辨证治疗小儿病毒性心肌炎69例,分为风热犯心型25例,用银翘散加减;湿热扰心型8例,用葛根黄芩黄连汤;痰瘀互阻型7例,用瓜萎薤白半夏汤合桃红四物汤加减;气阴两虚型20例,用生脉散合灸甘草汤加减;心脾两虚型6例,用归脾汤加减;心阳虚弱型3例,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减;结果总显效率81.16%,总有效率92.75%。

张卫娜等[22]收治100例病毒性心肌炎患儿,采用辨证治疗的方法:1、风热犯肺型,采用肃肺祛邪法治疗,方用银翘散加味;2、邪郁心肺型,采用清热利咽法,方用玄参升麻汤加味;3、肺窍不利型,采用疏风通窍法,方用苍耳子散加味;4、肺气不宣,俯气不通型,采用宣肺通俯法,方用宣肺承气汤加味;5、肺气不固、气阴不足型,采用益气,滋阴,护卫止汗法,方用玉屏风散加味;6、阴虚或湿热者,用当归六黄汤加味,以清补兼施;配合西医常规治疗,临床治愈90例,好转9例,无效1例,总有效率99%,病程短的2~10周,长的1~3年。

三、单方辨证治疗

杨晨等[23]在常规治疗的基础上,采用中药方剂(丹参10g,红花5g,淫羊霍5g,党参10g,当归5g)治疗75例病毒性心肌炎,与能量合剂60例(对照组)治疗的方法比较,疗程均为4周;其中患儿均属气虚血瘀证,表现为心悸、气短、乏力、胸闷、心前区不适,体征见面色苍白或晦暗,舌质淡紫,脉沉细或结或代,心动过速或过缓、早搏;结果临床疗效治疗组明显优于对照组,以急性期为著。

杨春洁[24]治疗急性病毒性心肌炎患儿70例,分为治疗组和对照组各35例,中医辨证以标实为主,属热毒攻心型;两组均给与常规治疗,治疗组加用自拟补气升脉汤(太子参10-15g、麦冬10-20g、生地8-10g、黄芩6-8g、银花10-12g、连翘10-12g、当归8 -10g、黄芪15-30g、玄参6-8g、丹参6-8g、柴胡6- 8g、川芎6-8、炙甘草2-3g),结果两组治愈率比较差异非常显著(P<0.01),总有效率比较差异显著(P<0.05),治疗组明显优于对照组。

杨春笛等[25]收治198例心肌炎患儿,中医辨证属气阴两虚、邪毒侵心型;随机分为治疗组120例,应用心保汤(生黄芪、麦冬、生地、金银花、连翘、丹皮、丹参、苦参、五味子、阿胶、炙甘草10~15g)以益气养阴,清热解毒;对照组78例,给与维生素C、维生素B1和辅酶Q10治疗;结果治疗组总有效率92.5%,对照组74.3%,单项症状及心电图的改善情况,治疗组明显优于对照组。

侣凤丽[26]收治80例小儿病毒性心肌炎患儿,均为气虚血瘀证者,证见心悸、气短、胸闷、心痛、舌淡、苔白,脉虚无力或结代或指纹黑;均给与常规治疗,治疗组50例同时给中药益气活血汤剂(丹参5g,黄芪、赤芍、当归各10g,人参6g,炙甘草5g);治疗组总有效率94%,对照组总有效率73.3%,治疗组明显优于对照组。

四、基础方辨证加减治疗

姜淑梅[27]等采用自拟益心汤治疗小儿心肌炎50例,方药组成:红参、三七、粉黄芪、麦冬、天冬、当归、川芎、丹参、砂仁、鸡内金、鳖甲、龟板、五味;心阳虚弱证加附子、桂枝或虫草,心阴不足证加栀子、黄芩,气阴两虚证加生地、沙参,气滞血瘀加赤芍、桃仁、甲珠、冬虫夏草。

崔秀川[28]将60例患者随机分为对照组和治疗组各30例,给与常规治疗,治疗组加用自拟益气养心解毒汤,组成:黄芪20 g、党参12 g、麦冬9 g、五味子10 g、白术6 g、炙甘草6 g、桂枝6 g、金银花9 g、黄芩6 g、丹参10 g、桃仁6 g、甘松6 g。加减:证见阳虚者,加仙灵脾、肉桂;阴虚甚者,加龟板、黄精;心神不宁者,加枣仁、远志;心血不足者,加大枣、桂圆、茯神;脾胃弱者,加茯苓、山药。结果治疗组总有效率96. 67%,对照组总有效率80.00%。

付新玲等[29]调肺养9心汤加味治疗小儿病毒性心肌炎36例,方药组成:辛夷10g、苍耳子10g、元参10g、板蓝根10g、山豆根5g、生黄芪15g、麦冬10g、五味子10g、丹参15g、苦参15g、蚤休15g、阿胶珠10g、生姜2片、大枣5枚。加减:临床加味:如初期见发热、微恶风寒、咽痛者加荆芥6g、薄荷10g(后下)、青果10g、锦灯笼l0g;如身热不退、心烦不已,加生石膏25g(先煎)、山栀3g;若胸闷加枳壳10g、郁金10g开胸宽中,舒畅气机;若食欲不振、大便干可加焦三仙各10g、制军l0g。后期如自汗出可加生龙骨10g、生牡蛎10g,如心肺阴虚或湿热蕴蒸、盗汗者加用当归六黄汤。

李晓贞等[30]收治48例小儿心肌炎患儿,分治疗组和对照组各24例,两组均与常规治疗;治疗组加服清热养心通脉汤(药物组成:黄芪、党参、板蓝根、丹参、蒲公英各20g,麦冬、五味子、当归、川芎、枣仁、苦参各15g),水煎服,每日1剂, 15天为1疗程。随证加减:热毒内盛型去黄芪,加金银花、生地、栀子;痰湿阻滞型加瓜蒌薤白半夏汤;血脉瘀滞型加血府逐瘀汤;心脾两虚型加归脾汤。

马淑霞等[31]治疗小儿病毒性心肌炎患儿62例,在常规治疗的基础上,其中治疗组32例给与中药以益气养阴、活血通脉,基本方:太子参15~30g,麦冬10~15g,五味子6~10g,玄参10~12g,苦参、丹参各10~15g,赤芍6~8g,远志6g,炙甘草7~9g;急性期表证明显、咽红者,加桔梗、二花、防风、板蓝根等;热毒内盛者加黄连、黄芩、生石膏、莲子芯等;早搏频繁者加苦参、炒槟榔、淫羊藿等;心动过速者加龙骨、牡蛎;心烦失眠者加栀子、酸枣仁、茯神等;心悸乏力、多汗明显者加玉屏风散。

五、中成药辨证治疗

刘弼臣等[32]运用中药调肺养心颗粒治疗小儿病毒性心肌炎60例,均为气阴两虚、瘀热阻心证,证见:感冒后出现神疲乏力、心悸、气短、自汗、盗汗,舌质暗红、苔薄、脉结代;结果总有效率95%。

王有鹏等[33]治疗病毒性心肌炎患儿心阳虚弱证120例,分为治疗组60例、中药对照组30例、西药对照组30例,分别给予羚桂龙牡颗粒(由桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、黄芪、当归、羚羊角、西洋参、炙甘草等中药组成)、柏子养心丸和维生素C,观察治疗前后血清T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)的变化,结果显示治疗组明显优于其他两组。

李安源等[34]治疗60例心肌炎患儿,均属气阴两虚证:心悸,胸闷或胸痛,气短,乏力,自汗或盗汗,舌质红,脉细数无力或结、代;治疗组30例,采用宁心颗粒(组成:党参10g,麦冬10g,五味子6g,黄芪20g,当归6g,板蓝根15g,生龙骨15g,生牡蛎15g,射干6g,丹参15g,甘草6g等,5g/包)治疗,对照组用能量合剂;治疗组总有效率为93.33%,对照组总有效率为73.33%。

孙金生等[35]选择了36例患儿口服屏风生脉胶囊治疗,均属气滞血瘀证,结果症状改善总有效率达76.4%;心电图改善总有效率达44%。

张铁等[36]运用舒心冲剂颗粒I号(蒲公英、益母草、苦参、麦冬、北沙参、蚕蜕等12味药)治疗72例患儿,中医辨证属火热扰心型,表现为心悸、胸闷、叹息、咽痛、肌肉酸痛、咳嗽或发热,舌尖红,苔薄白或黄,脉数或结代;并设对照组34例,给与西医常规治疗,治疗组总有效率为95.8%,并且病程越短疗效越好,无效病例病程均在半年左右;对照组总有效率为76.5%,治疗组与对照组对比,差异有显著性(P<0.01)。

刘斌[37]采用舒心冲剂Ⅱ号(黄芪,当归,太子参,红花,丹参,麦冬,炙甘草等)治疗恢复期小儿病毒性心肌炎(心脾两虚)127例,证见:心脾两虚,心悸不安,胸闷气短,心痛自汗,头晕乏力,面色不华,食少纳呆,舌淡有瘀斑,脉细弱或结代;结果总有效率90.55%,显著优于对照组的74.02%。

刘虹等[38]运用通脉口服液(由当归、赤芍、山楂、降香、三七、姜黄等组成)治疗小儿病毒性心肌炎心脉瘀阻证405例,另设西药对照组139例;结果中药组总有效率91.85%,总有效率79.14%。

赵彦萍[39]收治36例病毒性心肌炎,证属气阴两虚兼心脉淤阻型,分别应用稳心颗粒及玉丹荣心丸,结果心电图及临床症状改善情况,治疗组均优于对照组。

  任现志等[40]采用益气活血法治疗小儿病毒性心肌炎气虚血瘀证,其中治疗组34例,给与益心合剂(由黄芪、葛根、人参、麦冬、丹参、炙甘草等组成),对照组服用1,6一二磷酸果糖口服液,结果治疗组总有效率85.3%,对照组61.8%。

魏剑平[41]采用“益气养阴法”治疗小儿病毒性心肌炎迁延期60例,其中治疗组30例给与心复康口服液(由麦门冬、玉竹、五昧子、丹参、降香、大青叶、甘草等组成,每mL含生药0.3g) ,2次/d,4周为1个疗程,及参麦注射液20札加于适量葡萄糖液静脉滴注,1次/d,疗程2周;对照组用西医一般治疗方案;结果治疗组总有效率86.67%;对照组总有效率为63.33%,治疗组优于对照组,具有显著差异,P<0.05。

六、前景展望

综上所述,中医对病毒性心肌炎病因病机认识不断深化,出现了许多新治法新方药,给药途径也逐渐多样化,对提高疗效是有帮助的。由于病毒性心肌炎患者病程长短不一,临床表现较复杂,临床治疗应根据患者的具体表现,采取辨病辨证、分期分型相结合的方法,灵活运用,综合辨治,即可提高诊治率。虽然本病在辨证治疗上取得了一定的进展,但是也应该看到尚存在许多问题,如诊断标准不统一,急、慢性不分等。我们还应进一步对病毒性心肌炎的疗效评判标准的统一性、辨证分型的规范性、辨证要点的可操作性以及选方用药的规律性方面做进一步研究,以使学者临床运用有规可循、有据可依,从而进一步提高病毒性心肌炎的治愈率,使中医药在病毒性心肌炎辨治方面更加科学、规范、显效,取得更大的进展。

参考文献:

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9  白恒蔓,张丽,袁岳鹏.中西医结合治疗小儿病毒性心肌炎70例观察[J],甘肃中医,2006,3(11):56.

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