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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 《国际儿童和青少年糖尿病学会（ISPAD）：儿童青少年2型糖尿病管理共识（2022版）》发布「筛查篇」——关注危险因素，肥胖最“要命”共识建议：➤对于伴有2型糖尿病（T2D）危险因素，尤其是体重指数（BMI）≥85百分位的儿童青少年，考虑在青春期开始后或10岁以后进行T2D筛查。A➤空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）可作为筛查指标。B➤血糖如果正常，之后建议至少每3年复查一次。如果体重出现明显升高，心脏代谢指标恶化，有很强的T2D家族史，或有糖尿病前期的证据，建议每年筛查一次。C➤筛查过程中，应对其他肥胖相关的共病[高血压（HTN）、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、多囊卵巢综合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）]进行临床评估。A 「诊断篇」——“6.5、7.0、11.1”，牢记红线指标 共识建议：出现高血糖症状、下列任一实验室数值及胰岛自身抗体阴性可确诊2型糖尿病。B➤HbA1c≥6.5%➤FPG≥7.0mmol/L➤OGTT2h血糖≥11.1mmol/L（OGTT：无水葡萄糖剂量计算，1.75g/kg，最高用量75g）➤随机血浆血糖≥11.1mmol/L 「血糖控制目标」——血糖“6和8”，糖化“6.5” 共识建议： ➤建议FPG的控制目标为4–6 mmol/L。E➤建议餐后血糖的控制目标为4–8 mmol/L。E➤建议以HbA1c<7%为控制目标，大多数情况下建议<6.5%。E➤急性疾病期间、出现高血糖/低血糖症状时，应进行更频繁的血糖监测，并联系他们的糖尿病护理团队寻求建议。E➤使用胰岛素（或磺脲类药物）的青少年需要更频繁地进行自我监测血糖（SMBG）来监测无症状低血糖，尤其是在夜间。E➤建议每3个月测量一次HbA1c。E 「患者教育」——限制热量、减少久坐、充足睡眠1.饮食教育 ➤不喝含糖软饮料和果汁。B➤减少由精制单糖和高果糖玉米糖浆制成的食物的摄入量。B➤限制摄入高脂肪和/或热量高的食物。B➤减少加工食品、预先包装食品和方便食品的摄入量。E➤限制总量。E➤减少外出用餐。E➤增加蔬菜摄入量以及适量使用水果代替高热量和低营养食物。E➤把主食从白米和白面改为血糖指数较低的糙米和粗粮，促进葡萄糖随餐逐渐吸收。E➤教会家庭成员读懂理解营养标签。E➤强调与饮食和活动相关的健康育儿实践，促进父母养成健康的饮食习惯，同时避免过度限制食物摄入。E➤鼓励积极强化已实现的所有目标（例如，不增加或只增加最小体重，减少高热量饮料）。E➤建议养成在固定地方按时用餐的习惯，最好以家庭为单位，用餐时避免其他活动（如电视、电脑、学习），并尽量减少经常吃零食。E➤保存食品和活动日志，有助于提高对食品和活动问题的认识，并监测进展情况。E 2.运动教育 ➤鼓励年轻人每天参加至少60分钟的中度至剧烈体力活动，每周至少3天进行肌肉和骨骼力量训练。B➤将久坐时间（包括看电视、电脑相关活动、发短信和玩视频游戏）减少到每天2小时以下。C➤解决花在课业上的久坐时间，并确定融入体育活动的方式。E➤将体育活动作为一项家庭活动来推广，包括每天努力使身体更加活跃，例如使用楼梯代替电梯，步行或骑自行车上学和购物，以及做家务和庭院工作。E➤鼓励积极巩固所有成就，避免羞辱感。E 3.睡眠建议 ➤注重休息时间、睡眠时间和质量。E➤建议保证每晚8-11小时的充足高质量睡眠（5-13岁儿童为9-11小时，14-17岁青少年为8-10小时）。C➤鼓励规律的起床、睡觉时间。E 「药物治疗篇」——改变生活方式，二甲双胍是首选 1.起始治疗 ➤如果HbA1c<8.5%，“二甲双胍联合健康生活方式改变”为首选的治疗策略。A➤对于合并酮症/酮尿症/酮酸中毒或HbA1c≥8.5%的患者，起始需要给予胰岛素治疗，可以选择中效或长效基础胰岛素（起始剂量0.25-0.5单位/公斤），每日一次。B➤通常可以在2-6周内过渡到二甲双胍治疗，每次增加二甲双胍剂量时减少30%-50%的胰岛素剂量。在可以实现最佳的血糖控制的前提下，可以逐步停止胰岛素治疗。B 2.后续治疗 ➤初始治疗目标建议为HbA1c<7.0%，在某些情况下可以以<6.5%为目标，在没有低血糖的前提下。C➤若未达到<7.0%的HbA1c控制目标，考虑添加第二种药物。C➤第二种药物的选择应考虑所需的降糖程度、作用机制、成本和支付范围、监管批准、给药途径、给药方案、预期体重减轻、副作用以及对合并症和并发症的影响。E➤如果HbA1c>10%，应首选启动或重新启动基础胰岛素。C图1儿童/青少年T2D的初期管理和后续治疗 「合并症和并发症管理」——血压、血脂、肾功能……重点关注9类疾病 1.高血压➤应从糖尿病诊断开始，并在随后的每次就诊时，以坐姿测量血压（BP），双脚放在地板上，手臂支撑在心脏水平面，休息5分钟后戴上合适尺寸的袖带。A➤理想情况下，测量血压时应避免近期使用兴奋剂、咖啡因或吸烟。B➤应使用水银血压计、无液血压计或示波器测量血压。异常的示波值应通过听诊确认。B➤如果怀疑有白大衣HTN或确认有HTN，可以考虑进行动态血压监测（ABPM）。ABPM也可用于评估治疗反应。B➤对于确诊为HTN的年轻人，建议进行超声心动图评估，以评估左心室靶器官损伤。C➤初始管理应包括饮食习惯的改善，如DASH饮食。B➤最初的药物治疗应该是使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行单药治疗，并且应该增加剂量以使血压达到正常范围。A➤如果由于不良反应（主要是咳嗽），ACE抑制剂不能耐受，可以选择ARB、钙通道阻滞剂或利尿剂。E➤如果单药治疗后HTN未恢复正常，则可能需要联合治疗。然而，由于不良事件过多且无额外临床益处，不建议将ACE抑制剂与ARB联合使用。E➤如果HTN对初始药物治疗无效，评估HTN的继发原因。E➤ACEi和ARB对性活跃青春期女性的潜在致畸作用必须加入讨论。E 2.血脂异常 ➤对于患有T2D的年轻人，应在血糖得到控制后或开始用药3个月后进行血脂异常检测，无论HbA1c值如何，此后每年进行一次。B➤如果胆固醇水平高于目标，应优化药物以改善血糖水平，并按照美国心脏协会第2步饮食和心血管健康综合生活方式饮食（CHILD-2饮食）建议饮食。B➤在为期6个月的生活方式改变干预试验后，对于低密度脂蛋白胆固醇水平仍>3.4mmol/L的T2D青少年，应开始使用他汀类药物。B➤他汀类药物治疗已被证明在年轻人中是安全有效的，应该作为首选用药。A➤他汀类药物应从最低可用剂量开始。A➤在起始4-12周及剂量改变后进行脂质检查。B➤若定期使用他汀至少3个月后，LDL胆固醇目标水平仍未达到，则剂量可进一步增加（通常为10mg）。或可以添加第二种制剂，如胆汁酸隔离剂或胆固醇吸收抑制剂。E➤甘油三酯（TG）升高（≥1.7mmol/L）的初步治疗策略为注重改善血糖水平，限制脂肪和单糖的摄入和减肥。C➤如果LDL-C<130mg/dl但TG水平>400mg/dl，则应开始服用贝特类药物。C➤可以考虑使用浓缩鱼油，但应仔细监测血脂指标，因为高剂量二十二碳六烯酸（DHA）会增加LDL-C。C➤通常不建议他汀类、贝特类联合治疗。E➤年轻人出现低HDL-C水平，不能通过药物直接控制，应鼓励进行运动、避免吸烟和健康饮食。E➤他汀类药物对性活跃青春期女性的潜在致畸作用必须加入讨论。E 3.肾脏病 ➤应在诊断时进行白蛋白尿筛查（3次晨尿），并在诊断后每年进行一次。A➤若“尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g且血压升高”或“尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g，无论血压如何”，应启动ACEi或ARB并使血压正常化。B➤如果出现蛋白尿严重增加（白蛋白/肌酐比>300mg/g）或HTN，应考虑其他肾脏疾病原因，并咨询肾脏医生。E➤服用ACEi或ARB阻断剂6个月后，重复检测尿液白蛋白/肌酐比值可能有助于确保蛋白尿正常化。E➤如果出现蛋白尿，应每年评估血清钾浓度和肾功能。E➤目前不建议将胱抑素C作为肾小球滤过率的标志物，因为它们具有高度的变异性，并且受年龄、性别、BMI和HbA1c水平的影响。E 4.非酒精性脂肪肝 ➤肝脏酶（丙氨酸转氨酶[ALT]、天冬氨酸转氨酶[CAST]）应在诊断时测量，此后每年测量一次，如果异常，则应尽早测量。B➤如果6个月后肝酶仍高于正常上限的3倍以上，请咨询儿科胃肠科医生，排除肝酶升高的其他原因，利用成像和/或肝活检。B➤NAFLD的存在并不妨碍二甲双胍的使用。B➤充分管理NAFLD需要优化血糖水平和改善体重。C 5.阻塞性睡眠呼吸暂停 ➤应在诊断时评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA）的症状，并在诊断后每年评估一次，除非体重增加过多，需要提前检查。C➤可以通过打鼾、睡眠质量、呼吸暂停、早上头痛、白天嗜睡、夜尿症和遗尿等症状对OSA进行初步评估。E➤如果症状提示OSA，建议通过转诊睡眠专家处进行诊断。C 6.多囊卵巢综合征 ➤在诊断时和随后的每次就诊时，应对每名患有T2D的女孩进行月经史检查。B➤多囊卵巢综合征筛查应在青春期女孩诊断时进行，此后每年进行一次，并评估月经史（原发性或继发性闭经）和高雄激素症的证据（多毛症和/或中度至重度痤疮和/或游离睾酮水平升高）。B➤多囊卵巢综合征的诊断依据是在排除其他可能的原因后，有临床或生化证据证明存在高雄激素血症的少月经或闭经。B➤不建议在月经初潮后8年内使用盆腔超声诊断多囊卵巢综合征。B 7.视网膜病变 ➤初诊时对T2D青少年患者进行视网膜病变筛查，之后每年由眼科医生或验光师通过扩大瞳孔或视网膜摄影进行全面的眼部检查。A➤如果存在视网膜病变或处于进展中，可能需要眼科医生进行更频繁的检查。C➤视网膜病变的治疗还应包括优化血糖水平以及血脂异常和HTN的治疗（如果存在的话）。E 8.神经病变 ➤建议在诊断时和每年进行足部检查（包括感觉、振动感、轻触和踝反射），以检测神经病变。C➤应该教患有糖尿病的年轻人适当的足部护理。E➤根据症状和体征进行个体化治疗；如果有异常的神经体征，应考虑转诊至神经科医生。E 9.心理健康 ➤患有T2D的青年在诊断时和定期随访间隔时应筛查心理共病，包括抑郁症、糖尿病苦恼和饮食失调。B➤应结合诊所或通过社区心理健康计划，向被确定有心理健康问题的青少年提供心理健康支持。E➤提供者应避免污名化的语言，并促进对儿童期T2D复杂性的情境化和理解，它包含的不仅仅是基于生活方式的行为。E2022年10月02日218
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刘艳杰主任医师 赤峰学院附属医院 内分泌科 2022版《中国老年2型糖尿病防治临床指南》重磅发布！提出“优化管理策略”与“全新治疗路径”原创 医脉通 医脉通内分泌科 2022-01-1116:36医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。国家统计局第七次全国人口普查公报数据显示，2020年我国60岁及以上老年人口达2.604亿，其中约30%为糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病），糖尿病防治是健康中国（2019—2030年）的重点行动之一。近日，《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》于《中华内科杂志》发布，本部指南汇总了国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治疗策略的优化”和“高血糖的药物治疗”相关内容。老年2型糖尿病治疗的优化策略——关注“综合评估”与“四早原则” 《指南》指出，随着我国老龄化加剧，老年糖尿病人群增长迅速，已成为糖尿病主流人群，且患病率仍在增加（30%，2017年），此外，糖尿病前期患病率为45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高，但总体来看血糖控制不理想。有关“老年2型糖尿病治疗策略的优化”，《指南》提示了以下要点： ➤对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础（A，Ⅰ）。➤早预防、早诊断、早治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本原则（B，Ⅰ）。➤制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化（A，Ⅰ）。➤以HbA1c界定的血糖控制目标＜7.0%，对应空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。➤HbA1c≤8.5%、对应FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，为老年糖尿病患者可接受的血糖控制标准。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并发症的发生（B，Ⅰ）。 一、综合评估策略 对患者情况的综合评估是制定老年糖尿病个性化治疗方案的基础条件，《指南》建议对初诊/首次就诊者均需进行如下5个方面评估，根据总体水平确定复诊再评估计划。 表1综合评估内容二、“四早”原则 《指南》指出，老年糖尿病患者管理应关注“四早”原则，即“早预防、早诊断、早治疗、早达标”。 1.早预防：观念的转变很重要。糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症和向心性肥胖（四高+肥胖）是具有遗传背景、受环境因素影响、多项组合高发，预防则需遵从“治未病”理念。积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，适度运动。特别是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高TG血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的一级预防。 2.早诊断：2型糖尿病的发展可经历高胰岛素‑正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖轻中度升高）及并发症损害阶段。鼓励高危患者定期进行糖尿病筛查，早发现潜在的糖尿病风险，早开始保护自身ß细胞功能。联合FPG、随机或2hPG和HbA1c检测，或采用OGTT进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。 3.早治疗：包括及早开始治疗性生活方式干预（TLC）、及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。研究发现FPG＞6.1mmol/L、2hPG或随机血糖＞7.8mmol/L或HbA1c＞6.0%，是开始通过TLC预防糖尿病的警示点。 ➤单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少40%~58%，虽然二甲双胍、阿卡波糖和吡格列酮药物干预研究分别降低糖尿病发病率77%、88%和54%，但上述药物在老年糖尿病人群用于预防糖尿病的长期有效性和安全性尚待进一步验证。➤在糖尿病的管理和治疗策略上，避免因“过度放宽控制标准”而延误尽早开始生活方式管理和降糖治疗的情况发生，更需改变临危才就诊的“救赎”模式。➤老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c＞7.0%，需要考虑单药或联合除磺酰脲或格列奈类之外口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内有利于减少糖尿病并发症。➤联合2~3种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍＞7.5%，可以起始注射类降糖药物治疗，如需胰岛素治疗可首选基础胰岛素。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并优先选用有减轻体重作用的降糖药。 4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者，尽早综合控制多重心血管危险因素达标方可早获益。 评估患者身体状况，制定“个性化”控制目标——血糖及其他代谢相关指标 《指南》指出，老年糖尿病患者的目标应遵循个体化原则，力求患者的生存获得最大利益和最小风险。 1.老年糖尿病血糖控制目标 老年糖尿病患者临床表现存在更多的异质性，在综合评估的基础上，诊疗策略的制定需“关注起点，平衡靶点”。基于对每个患者都力争最优化的治疗和管理又避免过度医疗和规避治疗风险的理念，并简化分层，对老年患者血糖控制可参考如下标准：（1）HbA1c≤7.0%：相应FPG4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L，目的是良好控制血糖以争取长期获益。适用于新诊断、短病程、自我管理能力强、医疗条件较好的患者，或是应用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗、能规避低血糖风险的老年患者。对于早发现血糖异常、早开始自我管理和治疗的老年糖尿病患者有条件可以控制血糖至正常人水平，减少糖尿病并发症风险。（2）HbA1c7.0%~＜8.0%：对应的FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜11.1mmol/L，作为最优控制和可接受控制标准的中间调整阶段，适用于自我管理能力欠佳或低血糖风险高的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.0%~8.5%：对应的FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，适用于血糖控制有难度、从严格控制血糖获益有限的糖尿病患者，侧重于避免严重高血糖（FPG＞16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。2.非血糖的其他代谢相关指标 《指南》推荐老年2型糖尿病患者高血压、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目标应遵循个性化原则，具体见下表。“全新治疗路径”与“临床用药思维”《指南》指出，起始降糖药物治疗之前，需关注对老年2型糖尿病患者的整体评估，了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素（经费、自我管理能力等）。重点提示了以下要点： ➤在治疗前应评估胰岛功能，同时根据患者治疗时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据，制定治疗方案（B，Ⅰ）。➤选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案（A，Ⅰ）。➤选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性（B，Ⅰ）。➤二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外严重肾功能不全）（A，Ⅰ）。➤生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c＞7.5%，较早开始降糖药物联合治疗在维持血糖长期满意控制上效果更优（A，Ⅰ）。➤合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT‑2i或GLP‑1RA（A，Ⅰ）。➤在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素（A，Ⅰ）。➤伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，FPG＞12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A，Ⅰ）。1.糖尿病发展大体分为4个阶段，降糖药物选用有所区别 《指南》指出，2型糖尿病的发展包括“早期正常血糖‑胰岛素代偿性高分泌”、“糖尿病前期（血糖轻度升高）”、“胰岛素分泌不足”、“胰岛素分泌缺乏”4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。 ➤2型糖尿病前期和早期：病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。➤糖尿病早期：治疗应以减轻胰岛素抵抗为主，辅用非胰岛素促泌剂降糖药。➤胰岛素分泌明显不足阶段：选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。➤胰岛素缺乏为主：以胰岛素治疗为主，辅用口服降糖药。 2.若有减重需求 除降血糖之外有减轻体重、改善ASCVD、CKD发生和发展风险或心力衰竭需求时可优先选择二甲双胍、GLP‑1RA或SGLT‑2i类药物。 3.依据就诊时HbA1c水平，判断起始单药或联合用药 《指南》建议，可以根据患者就诊时的血糖水平（以HbA1c检测值为参考依据），来决定起始单药或联合治疗，比较以往阶梯式血糖控制模式，根据HbA1c水平分层、较早联合治疗的模式在总体血糖控制上效果更优。建议： ➤在HbA1c＜7.5%：选择单药治疗模式；➤在HbA1c≥7.5%：选择双药/三药联合治疗模式；➤若HbA1c≥9.5%：需要考虑联合胰岛素治疗。 4.可能遇到的特殊情况 遇到新诊断或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，FPG＞12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存患者在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛β细胞损伤的因素，需积极采用一天多次胰岛素强化治疗模式，解除β细胞糖毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整或转回常规治疗模式；不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。 目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。除了闭环胰岛素治疗系统能按需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往也难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺，是非常实际、有效的治疗模式。 老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛β细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理和治疗，会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响，特别是要防止严重低血糖的发生。对发生严重低血糖的老年患者，需调整胰岛素/胰岛素促泌剂的剂型或用量。如不能彻底阻断发生原因，需放宽血糖的控制目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。指南原文：http://rs.yiigle.com/CN112138202201/1347049.htm医脉通编辑整理自：中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组,中国老年医学学会老年内分泌代谢分会,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会,等.中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J].中华内科杂志,2022,61(1):12-50.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.2022年09月05日9525
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蓝薇主任医师 北京大学深圳医院 特诊门诊 糖尿病缓解的标准是什么？怎么来缓解/逆转呢？如需进一步了解最新进展，可继续关注我的科普文章，也可以来门诊面诊咨询。在很多糖尿病人与医生的思想里，2型糖尿病是一种“终身性疾病”，只能一辈子吃药控制，但是其实国际国内很多前沿性研究已经证实，2型糖尿病是有机会缓解/逆转的，甚至让病人在健康功能方面达到健康人的水平。早在2009年美国糖尿病学（ADA）第一次为2型糖尿病缓解/逆转做出了定义，2021年欧美联合发布了专家共识，我国也于2021年9月发布了《2型糖尿病缓解中国专家共识》。一、2型糖尿病缓解/逆转标准根据美国糖尿病协会（ADA）的2型糖尿病缓解/逆转的标准，分为3个级别：1、部分缓解在不用药物（包括胰岛素）干预的情况下，糖化血红蛋白低于6.5，空腹血糖低于7；2、完全缓解在不用药物（包括胰岛素）干预的情况下，糖化血红蛋白低于5.7，空腹血糖低于5.6，保持一年；3、长期缓解保持完全缓解的状态达到5年以上。（如果参考癌症治疗标准，5年以上不复发，可以认为治愈。）二、怎么缓解/逆转2型糖尿病？要逆转2型糖尿病，需要针对引起2型糖尿病的危险因素，进行针对性强化改善：1、改善生活方式，减少压力，规律生活，充足睡眠；2、均衡健康饮食，适当补充蛋白质，蔬菜水果，全谷物为主，保证膳食纤维摄入量；3、减少久坐，增加运动，保证每天平均运动半小时以上；4、改善肠道功能，调节肠道菌群，适当补充益生元、益生菌；5、戒烟限酒，不滥用药物；因此，2型糖尿病人不要过度悲观，认为必须终身用药，过分依赖药物。通过改善生活方式，合理运动，适当补充人体缺乏的营养元素，长期坚持，也是有机会缓解甚至逆转的。2022年07月23日226
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 降糖的“221”方案到底是什么？2022版美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病诊疗标准》强调早期联合治疗，针对心血管不同危险程度的2型糖尿病患者推荐使用【221方案】作为一线治疗选择。【221方案】是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案，对于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压糖友是最合理的联合。这种联合治疗方案比在以往指南中强调的更加明确，临床应尽早开始组合治疗，而不是单靠某一个药物来控制血糖。再配合生活方式干预，既可以降糖又可以减少低血糖和心血管事件，还有助于减重降压。【221方案】是这次指南非常推崇的的一个联合治疗方案。在大部分情况下仍选择二甲双胍与积极的生化方式干预作为一线治疗。只有ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）、有高危因素、心衰和DKD（糖尿病肾病）患者才首选其他药物。一般而言，对于糖尿病人，降糖治疗的首选一线药物，医生都是使用指南推荐的二甲双胍。此外，起始胰岛素治疗后应继续使用二甲双胍（除非禁忌或不耐受），以持续改善血糖和代谢。虽然降糖药的江湖，江山代有才人出，但始终无法撼动二甲双胍这个东方不败的霸主地位。作为治疗2型糖尿病的一线药物，被几乎所有的国内外治疗指南推荐，是迄今为止，应用范围最广的降糖药物。二甲双胍近些年来被人越来越多的发现，除了降糖以外，还有比如减肥、抗衰老、延长寿命等出人意料的神奇作用。在一项纳入18万人的大规模研究发现，长期服用二甲双胍的2型糖尿病患者平均寿命高于非糖尿病患者。研究人员发现，二甲双胍不仅具有抗癌作用，还有降低心血管疾病的发病率，堪称“长生不老药"之药。甚至被一些人被称为“神药”，推论二甲双胍或可让人的寿命活过120岁。尽管这些意外的惊喜，还没有权威统一的确定论断，但由此可见，二甲双胍在降糖领域的霸主地位。对于胰岛功能良好的肥胖型糖尿病人以后不能只药物降糖，一定要推荐进行强化生活方式干预训练，要让糖友知道怎样吃、怎样动，以便于更好的控制体重。肥胖治疗强调至少要减重10%，如果体重100公斤，至少要减去10公斤左右，如果体重更重，可能至少要减重15%，因为有研究表明体重减轻15公斤，糖尿病缓解比例可以高达86%，所以胰岛功能好的肥胖糖尿病人要强调先治胖后降糖。对BMl小于20的患者治疗要有利于提升BMl。2022年05月15日3165
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吴禹池副主任医师 广东省中医院 肾病专科 2021年9月30日，《中国糖尿病杂志》刊出了中国第一版《缓解2型糖尿病专家共识》。这无疑是非常可喜的事情。一、逆转2型糖尿病是有可能的。据说，为了措辞严谨和避免争议，定稿将“逆转”修改为“缓解”。我认为，这不是妥协，因为我们要实现的是“逆转并且保持缓解”。2型糖尿病缓解是指在无降糖药物治疗的情况下血糖仍可处于达标状态或正常状态。正常状态是指：空腹低于6.1，餐后2小时低于7.8。上述血糖目标是在不吃药物的情况下实现。而达标血糖是指：空腹在4.4-7.0之间，非空腹＜10.0mmol/L（2020版《中国2型糖尿病防治指南》）。根据2021年美国糖尿病协会发布的“2型糖尿病缓解的定义和解释”，患者停用降糖药物至少3月后，HbA1c<6.5%，可以作为2型糖尿病缓解的标准。“无论是通过生活方式、药物治疗和代谢手术干预，均可减缓糖尿病前期发展到糖尿病，或使已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平。”我们不要天真地认为，逆转糖尿病是一劳永逸的事情。实际上，保持2型糖尿病缓解状态需要持续的干预措施。二、逆转2型糖尿病有前提条件首先，以下人群不属于该共识讨论的对象：1. 特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的特殊类型糖尿病2. 自身免疫型糖尿病3. 病程较长、并发症较重、胰岛β细胞功能较差2型糖尿病患者。接着，再来看看合适的人群：1.不是1型糖尿病。2.病程较短。5年以内的2型糖尿病逆转的可能性更高；3.肥胖型的糖尿病。体重指数≥25kg/m2(或男性腰围>90cm、女性腰围>85cm)。4.胰岛功能要支持，胰岛存在一定的功能。空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml时，表明尚存一定的β细胞功能，有2型糖尿病缓解的基础。5.若有心血管疾病、严重视网膜病变、肾病等并发症，需慎重或调整方案。三、逆转2型糖尿病的方法1.“强化”生活方式干预，包括①饮食模式调整：对于对合并肥胖的2型糖尿病患者，可以采用限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低热量膳食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食等方式。②运动干预，通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。建议不少于150min/周的中等强度有氧运动。同时应进行不少于2次/周的抗阻运动。③饮食营养联合运动治疗；2. 减重药物，如使用奥利司他实现减轻体重、维持体重和预防反弹的作用。3. 非胰岛素类降糖药：对于HbA1c（糖化血红蛋白）不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的2型糖尿病患者，短期(8~12周)辅助应用可以显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解2型糖尿病。4. 胰岛素：对于HbA1c（糖化血红蛋白）≥10%，FPG（空腹血糖）≥11.1mmol/L，辅助应用短期(2周)早期胰岛素强化治疗，有助于缓解2型糖尿病。5. 代谢手术（胃转流手术、束胃手术等），对于BMI≥32.5kg/m2（严重肥胖）的2型糖尿病患者，如非手术治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解2型糖尿病。四、管住嘴，迈开腿关于健康的生活方式、合理的膳食模式一直是热门的话题，“管住嘴，迈开腿”，道理都懂，执行起来却并不简单。对缓解糖尿病病情有益的饮食模式，如限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低热量膳食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食，通常需要医师、营养师的帮助和监督，或者需要深度的自我学习。这里仅介绍一些基本的、大体的原则，比如大庆研究提出的“5-000-111法则”：包括每周至少运动5天，晚餐后不再进食，不喝含糖饮料，不吸烟，少饮酒，每天至少减少100g主食和至少食用500g蔬菜（1斤），每周外出聚餐至多一次。又如，间歇性断食(IntermittentFast)可以采用5：2轻断食，即一周内5天正常饮食，另外2天断食或只进食极低热量食物（热量<500Kcal,相当于正常热量的四分之一）；也可以采用16：8间歇性断食，即一天在8小时之内摄取足够的营养，剩下的16个小时则禁止饮食。在正常饮食的阶段，要保持适当的运动量：中等强度的有氧运动（如慢跑、快走、游泳、骑车、球类等），还可以进行一定量的肌肉力量训练，有助于提高基础代谢率。而在禁食的阶段，则保持低强度的有氧运动（如散步，以保持呼吸均匀、不感到头晕为度）。作者：吴禹池副主任医师2022年04月06日4079
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王玉霞主任医师 中国医大四院 综合内科 《2型糖尿病缓解中国专家共识》对如何达到糖尿病缓解给出如下建议： 1、2型糖尿病缓解的机制之一是体重控制。建议积极进行体质量控制，体质量控制的目标是体重指数（BMI）达到正常水平。T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10kg以上（最好减15 kg以上）或减重10%以上。 2、2型糖尿病缓解措施主要有以下几方面： 饮食营养治疗：在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食配合运动、低碳水化合物饮食、极低能量饮食、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。将限能量饮食配合运动作为缓解2型糖尿病的基本方案。 食欲管理建议（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。（2）餐前饮水加餐前吃少量坚果（如10个杏仁、20粒花生）：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。（3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。 3. 运动干预 有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。建议制订周一至周五及周末的运动计划，包括运动时长和种类。选择自己喜欢的、合适的项目。设定每天≥30 min的中等强度有氧运动，如果不能持续30分钟，可改为10min/次、每天3次。每周做2次以上的抗阻力量训练，持续30 min/次。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、强度、运动环境和装备。 4. T2DM缓解之“减重药物” 减重药物奥利司他短暂应用（12~24周）可作为BMI≥27kg/m^2合并T2DM缓解的辅助方法。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用。奥利司他为脂肪酶抑制剂，是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。 5. T2DM缓解之“非胰岛素降糖药物” 建议对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者， 短期（8~12周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。胰高血糖素样肽‐1 受体激动剂（GLP‐1RA）及其联合治疗方案；二甲双胍+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂+GLP‐1RA联合治疗；二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP‐1RA 联合治疗。 5. T2DM缓解之“胰岛素” 建议对于HbA1c≥10%，空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。 6. T2DM缓解之“代谢手术” 建议对于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。推荐标准术式为LRYGB和LSG。LSG对肥胖患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，手术简单，并发症少；LRYGB除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标，对于T2DM缓解率较高，但手术复杂，并发症较多。推荐腹腔镜微创手术。 提醒 最后，这里也要提醒大家一下，2型糖尿病是一种复杂性的疾病，《共识》推荐的缓解治疗方案，不可能将每一位肥胖或超重早期2型糖尿病患者的药物一律停掉。但通过这些方案，却可以使更多2型糖尿病患者实现减药、停药、控制血糖，重获健康生活，提高生活质量。所以，早检查、早干预、早获益，或可早实现2型糖尿病缓解！还要强调的是，千万不要自己“对号入座”，随意停药！如果想确定自己是否可以符合2型糖尿病缓解的条件，一定要到医院找专业医生系统检查，听从医生的建议。如果有这方面的问题，可以随时提出，共同探讨。2021年10月31日1654
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 《2型糖尿病缓解中国专家共识》发布5种方案“逆转”糖尿病T2DM缓解的定义与机制1.T2DM缓解的定义2021年ADA发布“2型糖尿病缓解的定义和解释”共识报告，建议将停用降糖药物至少3个月后，HbA1c＜6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。在有些情况下，例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）＜6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准，在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每年复查HbA1c。2.T2DM缓解的机制T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。体重控制方面：积极进行体质量控制，体质量控制的目标是BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10kg以上（最好减15 kg以上）或减重10%以上。评估糖尿病缓解的基本条件，采用“ABCD”方法《共识》建议采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件，见表2。（证据级别：4，推荐级别：D）解释：首先需要排除特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。排除T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽＜1.0ug/L）的患者。在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。一、实现T2DM缓解之“强化生活方式干预”《共识》强调缓解T2DM需建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程，需遵循5R原则（责任、评估、现实、缓解、随访），具体方案如下。推荐强化生活方式干预（饮食营养、运动等）作为所有T2DM缓解的基本方案。基本推荐方案见表3。1.饮食营养治疗在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。推荐几种减重饮食模式。建议将限能量饮食（CRD）和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3种类型：（1）在目标能量摄入量基础上按一定比例减少（减少30%~50%）能量的摄入；（2）在目标摄入量基础上每日减少500 kcal左右的能量摄入；（3）每日摄入量1 000~1 500 kcal。短期（4~12周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于减重和缓解T2DM。经评估的使用辅助控糖食品或功能食品可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度的作用，有利于减重和缓解T2DM。在减重过程中可以使用辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用。营养（医）师需要评估这类产品的配方合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证营养素的基本需要，控制能量摄入。常见代餐品种主要有3种：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；（2）代餐饼干；（3）代餐汤品。有关患者的食欲管理：（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。（2）餐前饮水加餐前吃少量坚果（如10个杏仁、20粒花生）：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。（3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。2.运动干预《共识》推荐有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。开具运动处方T2DM缓解的运动减重推荐见表4。开具运动处方应该按照“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行。（1）评价健康：①了解病史：高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病。②评估运动能力的方法：a耐力：选择一条固定的线路，记录自己每次走完需要多长时间？b上肢力量：2 min内能做几次推举？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min内能完成几次？d平衡能力：单脚站立（建议有扶手处练习）坚持几分钟？e柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，看能伸多远？③评估运动安全性和心肺耐力：通常采用运动负荷试验即可，评估运动中最严重的心血管缺血性危害，避免猝死的发生。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的适宜心率范围，指导运动处方的制定。（2）制定目标：周一至周五及周末的运动计划安排，多长时间做运动？想做哪种运动？（3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。（4）设定强度：尽量坚持每天至少30 min中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练，每次持续30 min。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。当体质量下降过快，身体疲劳和机能下降时，应适当减少运动负荷，体质量变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。二、实现T2DM缓解之“减重药物”《共识》提及奥利司他短暂应用（12~24周）可作为BMI≥27kg/m^2合并T2DM缓解的辅助方法。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用。奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。奥利司他于2007年被国家药品监督管理局批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27 kg/m^2的T2DM患者。该药具有减轻体质量、维持体质量和预防反弹的作用。奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。三、实现T2DM缓解之“非胰岛素降糖药物”《共识》建议对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，短期（8~12周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及其联合方案：一项基于安慰剂对照研究的荟萃分析显示，经艾塞那肽治疗后患者体质量可减少1.69 kg，利拉鲁肽治疗后体质量减少2.51 kg，利司那肽治疗后体质量减少0.90 kg。DURATION系列研究显示，艾塞那肽周制剂2 mg，1次/周，皮下注射，28周体质量可减少1.2~1.5 kg。司美格鲁肽周制剂（2.4 mg）结合生活方式干预20周能使肥胖患者减重10.6%。Sustain China研究显示，在超重和肥胖的T2DM患者中应用司美格鲁肽可降低HbA1c达1.8%，体质量下降4.2 kg，可以作为改善体质量的辅助方法。丹麦学者一项研究显示，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、GLP-1受体激动剂联合治疗相比较于其他联合治疗，体质量减轻最多，低血糖发生最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低。二甲双胍、噻唑烷二酮、GLP-1受体激动剂联合治疗是针对病理生理变化进行合理的辅助缓解治疗方案。研究显示，此联合治疗 HbA1c＜5.7%比例更高。四、实现T2DM缓解之“胰岛素”《共识》建议对于HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。具体建议：超重和肥胖的T2DM患者，如果在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可以短期给予胰岛素治疗。待患者经过短期胰岛素治疗使高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后可重新进行临床评估。如患者符合缓解T2DM的基本条件，可采用本共识建议的改善体质量的非胰岛素治疗措施继续改善体质量，以促进实现T2DM的长期缓解。五、实现T2DM缓解之“代谢手术”《共识》建议对于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。具体建议：ADA建议对于BMI＞35 kg/m^2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，考虑代谢手术。亚裔人群，BMI≥32.5 kg/m^2时应积极手术；27.5 kg/m^2≤ BMI＜32.5 kg/m^2时，经改变生活方式和药物治疗难以控制体质量及血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症，可慎重考虑手术。建议手术年龄为16~65岁。推荐标准术式为LRYGB和LSG。LSG对肥胖患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，手术简单，并发症少；LRYGB除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标，对于T2DM缓解率较高，但手术复杂，并发症较多。推荐腹腔镜微创手术，因为患者术后早期病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术。做好围手术期的处理至关重要，对于BMI≥37kg/m^2的患者，术前减重10%，有利于手术的安全实施。T2DM缓解的效果评价与预后改善1.T2DM缓解的效果评价T2DM缓解的标准：停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c＜6.5%，或在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时，FPG＜7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算eA1c＜6.5%。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查HbA1c或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。其他评价指标：（1）BMI≤24 kg/m^2，减重≥10 kg或减重≥10%；（2）体脂肪率减少，达到男性＜25%，女性＜30%；（3）脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；（4）肌肉含量达标，男性≥ 40%，女性≥35%。2.T2DM缓解的预后改善《共识》建议早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。大庆研究提出的“5-000-111法则”对生活方式调整具有较强的指导价值，包括：每周至少运动5 d；晚餐后不再进食，不喝甜饮料，不吸烟，少饮酒；每天至少减少100g主食，每天至少吃500g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。大庆研究30年随访显示，通过早期生活方式干预降糖，能使新发心血管事件风险降低27%。2021年10月01日9377
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刘殿刚主任医师 宣武医院 普通外科 2型糖尿病能治愈吗？得了2型糖尿病就要一辈子吃药吗？ 我国糖尿病患者数量居多，多数患者是2型糖尿病。得了糖尿病，需要长期服药控糖。随着医学的进步发展，糖尿病是否有逆转的可能呢？ 研究证实，2型糖尿病的确有逆转可能。多项研究证实，糖尿病早期积极干预，能够降低糖尿病前期到糖尿病进展的可能，还可以缓解病情，甚至实现逆转。 2型糖尿病能不能逆转，和胰岛β细胞功能状态有关，只有尽早干预，才能纠正可逆因素，进而改善β细胞功能。 2型糖尿病逆转分3种情况： 长期逆转：患者病情完全得到缓解并且持续时间超过5年。 部分逆转：不需要服用任何降糖药物至少1年，糖化血红蛋白低于6.5%，空腹血糖小于7mmol/L。 完全逆转：不需要服用任何降糖药物至少1年，糖化血红蛋白低于5.7%，空腹血糖小于5.6mmol/L。 医生详解2型糖尿病逆转3大手段 1.生活方式干预 通过饮食结构调整、坚持运动、减重等方式发现，糖尿病患者病情可得到明显缓解。若长期摄入能量大于消耗能量，会引起能量过剩性肥胖，进而会加重糖尿病病情，甚至引发并发症。只要当减重后，肝脏脂肪的输出减少，才能改善脂肪沉积状态，进而改善β细胞功能，缓解糖尿病。 因此，严格的生活方式干预，可以改善能量代谢失衡问题，是逆转2型糖尿病的根本策略。 2.药物治疗 药物治疗包括减肥降糖药和胰岛素强化治疗。 针对不同病情的2型糖尿病患者，采用的治疗方案并不相同。糖化血红蛋白大于10%，空腹血糖高于11.1mmol/L的2型糖尿病患者，可以采用胰岛素强化治疗。部分患者还需要联合应用二甲双胍、奥利司他、噻唑烷二酮类等多种药物才能促进病情尽快逆转。 3.代谢手术治疗 2型糖尿病患者，若BMI＞32.5kg/m?，是建议采用代谢手术治疗的。 对于这类体型过于肥胖的2型糖尿病患者来说，生活方式干预、降糖药物治疗，可能达不到理想的效果。只有通过代谢手术才能更好的减轻体重，改善血糖。代谢手术后，患者不仅体重减轻，而且血糖、血脂、血糖等代谢指标也会得到控制。 即使是肥胖青少年2型糖尿病患者，代谢手术可作为治疗手段。 2型糖尿病患者想要逆转病情，还是需要根据个人的具体情况，听从专业医生的建议，选择合理的治疗方案。2021年08月20日3159
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