急性红白血病

急性红白血病，是骨髓中红系显著增生，幼红细胞往往大于 50%，且伴有形态异常，同时有白系的异常增生，原始细胞（原始粒细胞和原始幼稚单核细胞）大于有核细胞 20% 的一种特殊类型的急性白血病。

主要症状有进行性加重的贫血或者突然发生感染、出血、甚至休克、脏器衰竭等急性症状。

基本病因

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 自身获得性基因突变：急性白血病的发生很重要的原因，就是获得性的基因突变。突变的种类很多，有些在疾病的发生中起到重要的作用，有些则是协同、加重疾病形成的因素，有些则具有预后提示意义。
• 遗传因素：家族性白血病占白血病的 7‰，同卵双生患白血病的几率较其他人群高 3 倍，先天性疾病如 Fanconi（范可尼综合征）贫血、唐氏综合征、Bloom 综合征及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高。
• 电离辐射：γ 射线、X 射线等电离辐射均可导致白血病。接受 X 线诊断、原子弹爆炸的人群幸存者中，白血病发生率均较正常人群明显增高。发病率的高低亦和放射剂量、时间和年龄相关。
• 化学因素：苯、抗肿瘤药如烷化剂等，均可引起白血病，染发、吸烟亦可能与白血病发病相关。
• 病毒：病毒等生物因素，如 EB 病毒感染，以及其他病毒感染，可能是诱发红白血病的因素之一。
• 其他血液病及治疗相关原因：如骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病等，可发展成红白血病，其他肿瘤接受放、化疗后，也容易出现继发性白血病。

高危人群

下述人群更容易患白血病，需加以注意：

• 老年人：老年人发生基因突变的比例增高，基因不稳定增加，因此容易发生白血病。
• 长期吸烟者：吸烟能损伤患者的端粒长度，导致白血病风险增加。
• 精神压力和不良情绪：精神压力和不良情绪会使身体免疫系统受损，不能有效清除突变或恶变的细胞，最终导致疾病的发生。
• 长期或突然大量接触放射线者
• 恶性肿瘤放化疗治疗者
• 长期接触致癌性化学物质：居室过度装修，接触苯及其类似物，农药、过度染发等。
• 有些病毒感染者：比如容易引起肿瘤的病毒，包括 EB 病毒等。

病情较轻时，甚至可以没有症状。病情进一步发展，白血病细胞无控性增殖，可导致骨髓正常造血受抑制，以及侵犯、累及髓外组织器官。

典型症状

• 感染和发热：起病时多有感染。
  感染部位多样，以口腔、牙龈、鼻咽、肺、消化道、肛门及泌尿道等开放部位为主，可迅速发展为菌血症或血流感染。

  以细菌感染最为多见，也可见真菌，以白色念珠菌、曲霉菌和毛霉菌多见；还可见单纯或带状疱疹病毒、巨细胞病毒和 EB 病毒等感染。

  此外还有其他各种少见的感染。

• 出血：常见的临床表现。
  主要为皮肤和黏膜出血，如皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈渗血及口腔血疱等。

  也可见消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中枢神经系统出血，严重时威胁生命。

• 贫血：起病慢者常以进行性加重的贫血为主。可出现红细胞和血红蛋白减少的表现，如苍白、头晕、疲乏、耳鸣、心悸、胸闷、消化不良等，严重时可见双下肢水肿。

• 肝、脾、淋巴结肿大及其他器官浸润表现：部分会有肝、脾肿大的表现。
  一般为轻、中度肿大。

  脾肿大显著（超过肋下 5 cm）者需考虑继发于骨髓增生异常综合征。

  也有以骨痛、皮肤肿块、牙龈肿胀、胸痛，甚至中枢神经系统受损，如抽搐、视物不清、截瘫等为首发表现。

其他症状

• 休克
• 脏器衰竭

本病病因未明，也没有特别的预防方法。以下方法或许会对降低急性红白血病的发病风险有所帮助：

• 生活中应尽量避免一些不利因素。如：吸烟、饮酒、精神压力和不良情绪、接触放射线、接触有害化学物质、过度装修、染发、感染等。
• 对于具有高危因素的人群，如有骨髓增生异常综合征史、肿瘤放化疗史、有害物质接触史者，要定期体检，早发现早治疗。
• 即使没有高危因素，也应进行常规健康体检，随着年龄增长，更应规律体检。

本病主要依靠病史问诊、症状、血液检查、细菌学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 血常规：通过白细胞数量、有无原始和幼稚细胞、有无贫血和血小板减少，有助于判断是否有白血病，并进行初步分型。
• 骨髓象检查：是诊断急性白血病的主要依据，是必做的检查。法英美（FAB）标准将原始细胞 ≥ 骨髓有核细胞的 30% 作为急性白血病的诊断标准，世界卫生组织（WHO）的标准则是将这一比例下降至 ≥20%。
• 细胞免疫学检查：可以通过白血病细胞表达的系列相关抗原，从而确定白血病细胞来源，辅助诊断并指导治疗和疗效监测。
• 细胞化学检查：可以辅助鉴别白血病的类型。
• 染色体和分子生物学检查：白血病常常伴有染色体异常和基因改变，该检查可以辅助评估预后及诊断。
• 影像学检查：有时需要根据不同情况做胸部 X 线片等相关检查，以辅助诊断治疗。

急性红白血病的治疗原则主要是尽可能多地消灭白血病细胞群体，以及控制白血病细胞的大量增生，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现，以期获得完全缓解。治疗方法包括一般治疗、化疗、造血干细胞移植治疗。

一般治疗

• 注意休息：高热、严重贫血或有明显出血时，应卧床休息。进食高热量、高蛋白食物，维持水、电解质平衡。

• 防治感染：严重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚为重要。
  注意口腔、鼻咽部、肛门周围皮肤卫生，防止黏膜溃疡、糜烂、出血，一旦出现要及时对症处理。

  食物和食具应先灭菌。口服不吸收的抗生素（如庆大毒素、黏菌素）和抗霉菌（如制霉菌素、万古霉素等），以杀灭或减少肠道的细菌和霉菌。

  对已存在感染者，治疗前需作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。

• 纠正贫血：显著贫血者可酌情输注红细胞。

• 控制出血：化疗缓解前易发生血小板减少而出血，可予止血药物治疗。有严重的出血时可输血小板、血浆等。

• 防治高尿酸血症：白细胞计数很高者在进行化疗时，可因大量白细胞被破坏、分解，使血尿酸增高，有时引起尿路被尿酸结石所梗阻，甚至导致急性肾衰竭，所以需特别注意尿量，并查尿沉渣和测定尿酸浓度，在治疗上除多饮水外，还需使用嘌呤醇。

• 对高白细胞血症的处理：当白细胞 >100×109/L 时，可产生白细胞淤滞，此时需予以紧急处理，例如，使用羟基脲，同时予以水化和碱化等综合治疗措施，以减少由此导致的各种并发症。

化疗

化疗是治疗红白血病的主要手段。化疗可分为诱导缓解治疗和缓解后治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。

• 诱导缓解治疗
  大剂量多种药物联用的强烈化疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。

  所谓完全缓解，是指白血病的症状、体征完全消失，血象和骨髓象基本上恢复正常。

• 缓解后治疗
  目的在于巩固治疗和维持强化治疗，最后达到疾病的基本治愈。

• 巩固治疗
  在经过诱导缓解治疗病情获得缓解以后进行，原则上选用原诱导化疗方案继续进行 1～2 个疗程。

  维持巩固治疗是在诱导缓解治疗使病情获得完全缓解并经巩固治疗后进行，以期继续最大量地杀灭残留体内的白血病细胞。

• 中枢神经预防性治疗
  宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行。

造血干细胞移植治疗

对于高危的患者，需要进行造血干细胞移植，成功者可以治愈此疾病，然而移植有风险，也有复发的风险。

• 同基因干细胞移植：供者为同卵孪生子。
• 同胞全合造血干细胞移植：供者为 HLA （人类白细胞抗原）完全相同的患者的兄弟姐妹。
• 无关供者的造血干细胞移植：供者为 HLA（人类白细胞抗原）完全相合的非血缘供者。
• 半相合移植：供者为一半以上相合的同胞、或父母、或子女。

• 日常注意休息，避免激烈活动，不宜过度劳累。
• 饮食上宜吃高热量、高蛋白、富有营养且易消化的食物，多喝水，多吃蔬菜、水果等富含维生素的食品。
• 戒烟、戒酒。
• 避免到人群密集的地方，做好保护性隔离，预防感染。
• 注意口腔及皮肤清洁，刷牙要用软毛刷，如果血小板较低，不要刷牙，而改用漱口水漱口。避免磕碰。
• 加强会阴部清洁卫生，勤换内裤。

对化疗效果好、不复发者，可以获得较长生存。

早期复发者，或存在不良预后因素者，有条件者可以进行造血干细胞移植，移植会增加患者治愈的机会。