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2022年01月02日
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裴波主治医师 乌海市人民医院 放疗综合科 裴波V 放疗综合科 主治医师 在我们面临的所有疾病中，癌症是最令人恐惧的疾病之一。 ???? 简单来说，癌症是由于一组或多组基因突变导致的细胞功能异常，形成了快速、无限制生长的恶性肿瘤。 ?????????? 我们都知道基因会代代相传，因此遗传也是致癌因素之一。父辈患癌是否一定会遗传给下一代？有癌症家族史的人能否逃脱“命运的审判”? ????????????? ?????? 癌症本质是基因病 ???????????? 从癌症家族性聚集的现象到肿瘤分子流行病学的研究，都证明癌症存在遗传倾向。癌症本质上是一种基因病——原本在正常细胞中发挥重要生理作用的基因，在某些条件下，如病毒感染、化学致癌物或辐射作用等，被异常激活，转变为致癌基因，诱导细胞发生癌变。 ??????? 基因作为遗传的基本单位，确实可能导致某些癌症的遗传。不过，遗传过程本身非常复杂，不同癌症的遗传几率及遗传基础有很大差别。 ????????? 通俗地讲，癌症遗传的往往不是癌症本身，而是癌症的“易感性”。 ?????????? 癌症遗传有别于普通遗传病，与“爸爸得什么病，儿子就得什么病”不同。 ?????????????????? 癌症的遗传可能出现多人患不同癌症的现象，一个基因的致病突变可能导致多种癌症，例如BRCA1基因发生突变后，可能导致乳腺癌，还可能导致卵巢癌等。 ???????????????? 癌症遗传结果存在不确定性，家族成员并不一定最终都会患癌，因为大多数癌症都是遗传因素与环境因素相互作用的结果。 ????????? 癌症遗传除了“易感性”，还取决于心理因素、饮食因素及生活习惯等综合作用。也就是说，朱莉如果不切除乳腺，她最终也不一定患癌。 ?????????????????? 8种常见癌症，容易遗传 ?????????? 目前，人类对癌症的发生机制尚不完全了解，很多癌症的病因还不明确，已被证明具有明显遗传倾向的癌症有30余种，以下8种比较常见： ???????????????? 1.?乳腺癌 ?????????????????? 上世纪90年代，乳腺癌的易感基因BRCA1、BRCA2被发现，但仅有5%~10%的乳腺癌与基因遗传有关。 ????????? ??? 一般情况下，家族中母亲或姐妹一人患了乳腺癌，其女儿或姐妹患乳腺癌的几率比一般女性高3倍左右。 ??????????????????? 2.?卵巢癌 ?????????? 约20%~25%上皮性卵巢癌与遗传因素相关。乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌等家族史，都可能导致家族中女性成员的卵巢癌风险增加。 ???????? 3.?结直肠癌 ????????????????? 家族性结肠息肉易发展成结直肠癌，如果父母患有因上述疾病导致的结直肠癌，其子女患上同类癌症的可能性高达50%。 ???????? 4.?胃癌 ????????? 在所有胃癌患者中，有明显家族聚集倾向的占10%。 ????????? 大量资料表明，家族肿瘤史，尤其是直系亲属胃癌史是胃癌的危险因素。胃癌患者亲属比其他人患胃癌的危险性高2~3倍。 ?????????????????? ????? 5. 肺癌? ???????? 日本一项调查显示，肺鳞状细胞癌患者中，35.8%有家族史；肺泡细胞癌的女性患者中，有家族史的为58.3%。 ?????????????? 6.?子宫内膜癌 ?????????????????? 据统计，在所有子宫内膜癌患者中，约5%是由遗传性因素导致的，这些患者的发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄小10~20岁。 ??????? 7.?胰腺癌 ??????????? 5%~10%的胰腺癌患者家族成员也有该病的病史。若多于一位直系亲属（即父母、亲兄弟姐妹、子女等）罹患该病，其患病几率会大幅增加，且常在50岁之前发病。 ???????? 8.?前列腺癌 ??????????????????? 如果一个直系亲属患前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。两个或两个以上直系亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。 ????????? 临床上，遗传性视网膜母细胞瘤、遗传性黑色素瘤、遗传性多发性内分泌腺瘤、神经肌肉瘤等也较为常见。另外, 家族内集中发生白血病、脑瘤、骨瘤等，也明显预示着遗传性癌症已发生。??? ???????? 2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》 ??????????????????????? 上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院发布了2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》。这是自2018年首次发布以来更新发布的第三版《推荐》。相比于2019年版本，2020版《推荐》新增了恶性黑色素瘤、膀胱癌、卵巢癌、骨肿瘤、软组织肉瘤、白血病6个瘤种，覆盖了20种常见恶性肿瘤的预防和早诊早治信息，其中大肠癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、甲状腺癌、食管癌6种肿瘤在原有基础上进行了内容更新。 ??????? 1. 大肠癌 ?????????????????????????? 高危对象 1. 45 岁以上无症状人群； 2. 40 岁以上有两周肛肠症状(指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变(便秘、腹泻等)；大便形状改变(大便变细)；大便性质改变(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3. 长期患有溃疡性结肠炎的患者； 4. 大肠癌手术后的人群； 5. 大肠腺瘤治疗后的人群； 6. 有大肠癌家族史的直系亲属； 7. 诊断为遗传性大肠癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC))患者的直系亲属，年龄超过 20 岁。 ????????????????????? ?????? 筛查建议 1. 符合1~5的“一般人群”筛查： (1) 大肠癌筛查从 45 岁开始，无论男女，每年 1 次大便隐血(FOBT)检测 ,每 10 年 1 次肠镜检查，直到 75 岁； (2) 76~85 岁，体健者、预期寿命在 10 年以上者，可继续维持筛查； (3) 85 岁以上，不推荐继续筛查。 ??????????????????? 2. 符合 “ 有大肠癌家族史 ” 直系亲属筛查： (1) 1 位一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(发病年龄小于 60 岁)、2 位及以上一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(任意发病年龄)，40 岁 开始(或比家族最小发病者发病年龄小 10 岁开始)筛查，每年 1 次 FOBT 检查，每 5 年 1 次肠镜检查； (2)有一级亲属家族史的高危对象(仅 1 位，且发病年龄高于 60 岁): 40 岁开始筛查，每年 1 次 FOBT 检测 , 每十年一次肠镜检查。 ???????????????????? 3. 符合 7 的“遗传性大肠癌”家族成员筛查: 对 FAP 和 HNPCC 患者家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时， 建议行基因突变检测。 (1) 基因突变检测阳性者，20 岁以后，每 1~2 年进行 1 次肠镜检查 ; (2) 基因突变检测阴性者，按照一般人群进行筛查。 ????????????????????? 4. 关于筛查方法推荐： (1) FOBT 检测 + 问卷调查是筛查主要手段，证据充分; (2) 血液的多靶点基因检测可能有助于提高筛查准确度，价格较为昂贵; (3) 有条件者，可联合粪便和血液方法进行筛查。 ??????????????????????? 预防建议 1. 运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2. 健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3. 非甾体类抗炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4. 戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 ?????????????????? 2. 乳腺癌 ?????????????????????? 高危对象 1. 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。 2. 既往 30 岁前接受过胸部放疗。 3. 有明显的遗传倾向： (1) 家族(包含一级、二级亲属。一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)；二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有 BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者； (2) 家族中有乳腺癌者，发病年龄在 45 岁前； (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人双侧或 2 个单侧)，发病年龄在45~50 岁； (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌患者； (5) 家族中有男性乳腺癌患者； (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌者。 ????????????? ????? 筛查建议 1. 一般妇女 (1) 40 岁之前不推荐筛查； (2) 40 岁开始筛查，推荐每 1~2 年进行 1 次乳腺 X 线检查； (3) 对致密型乳腺(乳腺 X 线检查提示腺体为 c 型或 d 型)推荐与 B 超检查联合； (4) 70 岁以上，体健者、预期寿命 10 年以上者均建议维持筛查，每 1~2年 1 次乳腺 X 线检查。 ?????????????????? 2. 乳腺癌高危人群 (1) 推荐 40 岁或更早开展乳腺癌筛查； (2) 每年 1 次乳腺 x 线检查； (3) 每 6~12 个月 1 次乳腺超声检查； (4) 每 6~12 个月 1 次乳腺体检； (5) 必要时每年 1 次乳腺增强核磁共振 MRI 检查。 ????????????????????? 预防建议 1. 养成健康的生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼； 2. 适时生育，母乳喂养； 3. 参加乳腺筛查，定期体检。 ????????? 3. 宫颈癌 ??????? 高危对象 1. 有多个性伴侣者； 2. 性生活过早者； 3. 人乳头瘤病毒(HPV)感染者； 4. 免疫功能低下者； 5. 有宫颈病变史的女性。 ????????????????????????????? 筛查建议 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建议进行筛查： 1. 21~29 岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查 3 年无异常后，每 3 年 1 次； 2. 30~65 岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查 3 年无异常后，每 3 年 1 次；或者高危型 HPV 与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查 3 年无异常后，每 5 年 1 次； 3. 筛查结束时间：＞ 65 岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变(HSIL)病史者，再持续筛查 20 年，筛查频率视病情定； 4. 接受过子宫全切术的女性(无宫颈)，且过去 20 年里未曾有宫颈上皮内瘤变(CIN)2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查； 5. 接种过 HPV 疫苗的女性，遵循特定年龄的建议(与未接种疫苗的女性一样)。 ??????????? ?????? 预防建议 1. 接种 HPV 疫苗； 2. 不吸烟或戒烟； 3. 安全与健康性行为； 4. 及时治疗生殖道感染疾病； 5. 增强体质。 ????????? 4. 肺癌 ?????????????????? 高危对象 年龄＞ 40 岁，至少合并以下一项危险因素者： 1. 吸烟≥ 20 年包(年包指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如 20 年包指每天 1 包持续 20 年或每天 2 包持续 10 年)，其中包括戒烟时间不足 15 年； 2. 被动吸烟； 3. 有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者)； 4. 有恶性肿瘤病史或肺癌家族史； 5. 有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。 ???????????? 筛查建议 1. 对于肺癌高危人群，建议行低剂量螺旋 CT筛查。建议尽可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线 CT 扫描以后，根据病灶具体情况(形态、大小、边界等特征)，建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2. 若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多 发结节的具体情况进行 LDCT 复查； 3. 根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将 PET/CT 作为肺癌人群筛 查的方法。 ?????????????? ????? 预防建议 1. 建议戒烟； 2. 有职业暴露危险的人群应做好防护措施； 3. 注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4. 大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5. 有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。 ???????????? 5. 肝癌 ??????? 高危对象 男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的以下任一人群： 1. 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2. 有肝癌家族史者； 3. 血吸虫、酒精性、原发性胆汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4. 药物性肝损患者； 5. 遗传性代谢病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮 积病、迟发性皮肤卟啉症、酪氨酸 血症等； 6. 自身免疫性肝炎患者； 7. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 ??????????? ????? 筛查建议 1. 男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的肝癌高危人群应进行筛查； 2. 联合应用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝脏 B 超检查，每 6 个月筛查 1 次。 ????????????????? 预防建议 1. 接种乙肝疫苗； 2. 慢性肝炎患者应尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制； 3. 戒酒或减少饮酒； 4. 清淡饮食，减少油腻食物摄入； 5. 避免发霉食物的摄入。 ???????? 6. 胃癌 ????????????????? 高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危对象： 1. 60 岁以上； 2. 中度及重度萎缩性胃炎； 3. 慢性胃溃疡； 4. 胃息肉； 5. 胃黏膜巨大皱褶征； 6. 良性疾病术后残胃； 7. 胃癌术后残胃(术后 6~12 个月)； 8. 幽门螺杆菌感染者； 9. 明确胃癌或食管癌家族史； 10. 恶性贫血； 11. 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性非息肉病性结肠癌(HNPCC)家族史。 ???????? 筛查建议 年龄＞ 40 岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期进行胃镜检查。 ????????????????? ???????? 预防建议 1. 建立健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食； 2. 根除幽门螺杆菌感染； 3. 减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物； 4. 戒烟； 5. 少喝或不喝烈性酒； 6. 放松心情，合理减压。 ??????????? 7. 前列腺癌 ??????? 高危对象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要时进行有针对性的 检查，对异常结果进行合理随访。 1. 年龄＞ 50 岁的男性； 2. 年龄＞ 45 岁且具有前列腺癌家族史的男性； 3. 年龄＞ 40 岁且基线 PSA＞1 μg/L 的男性； ??????????? 筛查建议 1. 建议对身体状况良好，且预期寿命在 10 年以上的男性开展基于 PSA 检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益； 2. 血清PSA检测每2年进行1次， 根据患者的年龄和身体状况决定 PSA 检测的终止时间； 3. 对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清 PSA 检测的筛查； 4. 不建议针对 40 岁以下男性进行人群筛查。 ????????????????????? 预防建议 1. 避免吸烟、饮酒等不良生活习惯； 2. 减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸，增加蔬菜水果摄入； 3. 避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血； 4. 日常生活中多饮水、勤解尿，避免憋尿、久坐不动； 5. 建议适度体育运动。 ????????????????? 8. 甲状腺癌 ??????????????????????? 高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象： 1. 童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史； 2. 由于其他疾病，头颈部进行过放疗； 3. 有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征 ( 如 Cowden 综合征、 Carney 综合征、Werner 综合征和 Gardner 综合征等 ) 的既往史或家族 史(有血缘关系)； 4. 甲状腺结节＞1 cm，且结节生长迅速，半年内增长到1 cm以上； 5. 甲状腺结节＞1 cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)； 6. 甲状腺结节＞1 cm，伴颈部淋巴结肿大； 7. 降钙素高于正常范围； 8. RET 基因突变。 ??????????? ??? 筛查建议 1. 甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查； 2. 一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检:20~29 岁每 2~3 年 1 次，30 岁以后每年 1 次。颈部超声检查:30 岁后每年 1 次(包括甲状腺、颈部、锁骨上)； 3. 甲状腺癌高危人群颈部超声(包括甲状腺、颈部、锁骨上)检查，每年 1 次。 4. 女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行 1 次颈部超声检查。 ???????????????? 预防建议 1. 避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史； 2. 健康生活，合理饮食，增加运动； 3. 合理疏导不良情绪。 ???????? 9. 淋巴瘤 ?????????????????? 高危对象 1. 放射线照射史或放射性尘埃接触史者； 2. 感染及慢性炎症患者； 3. 免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 ??????????????????? 筛查建议 1. 一般人群临床体检，每 2~3 年 1 次； 2. 高危人群临床体检，每年 1 次。 3. 上述临床体检包括以下项目： (1) 外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊； (2) B 超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结； (3) 血常规检查。 ?????????? 预防建议? 1. 避免放射线照射和放射性尘埃接触； 2. 健康生活，加强运动等体育锻炼； 3. 积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症； 4. 合理疏导不良情绪。 ??????? 10. 食管癌 ???????????????????? 高危对象 年龄 ＞40 岁，并符合下列任 1 项危险因素者： 1. 来自我国食管癌高发区(我国食管癌最密集区域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南侧，尤 以磁县为著，在秦岭、大别山、 川北、闽、粤、苏北、新疆等地 也有相对集中的高发区)； 2. 有上消化道症状，如恶心、呕吐、 腹痛、反酸、进食不适等症状； 3. 有食管癌家族史； 4. 患有食管癌前疾病或癌前病变； 5. 具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、超重、喜食烫食、头颈部或呼吸道鳞癌等； 6. 患有胃食管反流病(GERD);； 7. 有人乳头瘤病毒(HPV)感染。 ?????? ?????? 筛查建议 食管癌高危人群： 1. 普通内镜检查，每两年 1 次； 2. 内镜检查病理提示轻度异型增生，每年 1 次内镜检查； 3. 内镜检查病理提示中度异型增生，每半年 1 次内镜检查。 ?????????????????? 预防建议 1. 不吸烟或戒烟； 2. 少量饮酒或不饮酒； 3. 合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜； 4. 增强运动，保持健康体重； 5. 不食用烫食或饮用烫水。 ????????? 11. 皮肤癌 ????????????????????? 高危对象 具备下述任一高危因素者，均系皮肤癌高危对象： 1. 经常暴晒与紫外线照射； 2. 长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物； 3. 患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕、瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等； 4. 曾患有皮肤癌； 5. 持续增大或近期生长明显的胎记； 6. 足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。 ?????????? 筛查建议 临床体检，每年 1 次。 ????????????????? 有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。 ????????????? 预防建议 1. 定期皮肤自查(以尺比对，拍照备用)； 2. 户外做好物理或化学防晒，避免暴晒； 3. 足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破； 4. 合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 ?????????? 12. 胰腺癌 ?????????????? 高危对象 40 岁以上，特别是 50 岁以上，伴有下述任意 1 项因素者(第 6 项因素会 增加胰腺癌风险，但一般不做筛查)： 1. 有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2. 有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史； 3. 无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消 瘦或腰背部酸痛等症状； 4. 慢性胰腺炎反复发作，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液乳头状瘤、黏液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清 CA19-9 升高； 5. 无家族遗传史的新近突发糖尿病； 6. 有幽 门螺杆菌(HP)阳性、口腔牙周炎史者、P-J综合征等。 ?????????? 筛查建议 1. 上述对象以 CA19-9、CA125、 CEA 等肿瘤标志物的血液检查结果结合腹部 CT、MRI 进 行筛查，B 超也能提供相应 的帮助； 2. 上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年 1 次 CT 或 MR 检查。 ?????????????????? ?????? 预防建议 1. 戒烟、控酒； 2. 提倡清淡、易消化、低脂肪饮食； 3. 多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等； 4. 提倡户外有氧活动； 5. 为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内黏液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。 ??????????? 13. 胆囊癌 ????? 高危对象 1. 慢性结石性胆囊炎患者(结石越大风险越高)； 2. 长有胆囊息肉(直径超过 1 cm，特别是单发、宽蒂息肉)者； 3. 瓷化胆囊或胆囊萎缩者； 4. 胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者； 5. 胆囊腺肌症患者； 6. 慢性伤寒感染人群； 7. 原发性硬化性胆管炎人群； 8. 炎症性肠病人群； 9. 合并糖尿病人群。 ??? 筛查建议 1. 高危人群：建议每 6 个月行血清 CEA、CA199 和肝胆 B 超检查； 2. 一般人群：建议每年行血清 CEA、CA199 和肝胆 B 超检查，尤其是女性。 ???????? 预防建议 1. 超过1 cm的胆囊息肉、超过1 cm的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术;有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊及小于 1cm 的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。 2. 按照筛查建议进行定期体检。 ????????? 14. 脑部肿瘤 ????????????? 高危对象 脑部肿瘤的十大早期信号： 1. 头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失； 2. 喷射状呕吐； 3. 视力模糊，视觉障碍； 4. 精神异常;常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现； 5. 单侧肢体感觉异常;痛觉、温觉、震动觉减退或消失； 6. 幻嗅； 7. 偏瘫或踉跄、醉酒步态； 8. 耳鸣、耳聋;多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到； 9. 巨人症； 10. 幼儿发育停止。 ??????????? 筛查建议 重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室(眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等)进一步检查。 ??????????????????? 预防建议 1. 健康生活，避免熬夜； 2. 增加户外锻炼和运动，保持合理体重； 3. 合理饮食。 ???????? 15. 恶性黑色素瘤 ??????????? 高危对象 1. 家族史者； 2. 曾患有皮肤癌或恶性黑色素瘤者； 3. 以下部位存在色素痣或斑点者:脚趾之间、脚底、掌心、头皮、耳后、 指甲和脚趾甲、臀部之间、生殖器周围； 4. 长有巨大的先天性色素痣者； 5. 长期暴晒在太阳下者。 ??????????????? 筛查建议 1. 重视皮肤上各个部位的色素痣和斑点，经常自查;发现并持续观察皮肤 上新发的色素痣、斑点。 2. 遵循 ABCDE 指南，经常对现有色素痣或斑点的变化情况进行自查，做好记录，发现异常，及时就医。 A. 表示不对称。如果痣两边看起来不一样，需要请医生检查一下。 B. 代表边界。痣周围的边界应该光滑均匀。 C. 代表颜色。有些痣是粉红色的或是棕色，不管颜色如何，每颗痣都应该只有一种颜色。 D. 代表直径。痣的直径应该小于 6 cm，如果痣突然变大或扩大，请立即就医检查。 E. 代表进展。痣可以在很多方面改变，包括大小，颜色，边界以及出现破溃等，请立即就医检查。 3. 手足易于摩擦部位的痣可考虑预防性手术切除，以防恶变。 ????????? 预防建议 1. 户外做好物理或化学防晒，避免暴晒； 2. 特殊部位色素痣勿自行反复修剪或弄破，这一点尤为重要； 3. 严禁自行随意处理痣，或去非正规医院处理； 4. 合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 ??????? 16. 卵巢癌(包括上皮性卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌) ????????????????? ????? 高危对象 1. 遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病变异或疑似致病变异)患者； 2. 携带 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病变异或疑似致病变异者； 3. 林奇综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌综合征)患者； 4. 一级亲属确诊上述遗传性肿瘤综合征或携带上述基因致病或疑似致病变异，而未行或拒绝检测者； 5. 卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宫内膜癌、结直肠癌及其他林奇综合征相关肿瘤家族史经遗传咨询、风险评估建议接受基因检测而未行或拒绝检测者； 6. 具有显著的卵巢癌及相关肿瘤家族史(多人发病)，虽经遗传基因检测，家族患病者中未检出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因检测 及数据解读仍具有局限性)。 ???????????? 筛查建议 1. 不推荐对无症状、非高危女性进行卵巢癌筛查。 2. 推荐对尚未接受预防性输卵管 - 卵巢切除手术的上述高危女性进行定期筛查，以期早期发现卵巢癌，但目前尚缺乏卵巢癌筛查给高危女性人群 带来临床获益的证据。 (1) 根据临床医生判断，高危女性于 30~35 岁起，可以考虑接受定期的卵巢癌筛查； (2) 筛查项目：血清 CA-125 检查及经阴道超声检查； (3) 筛查间隔：每 3 个月 1 次到每年 1 次。 3. 此外，已经出现腹胀、腹痛、阴道不规则出血等不适症状的女性，不在 筛查探讨的范畴内，应尽早就医接受临床评估。 ?????? 预防建议 1. 经遗传咨询及风险评估后需要进一步接受遗传基因检测的个体，尽早接受检测，明确肿瘤发病风险； 2. 携带有增加卵巢癌发病风险致病变异或疑似致病变异的高危女性 , 完成生 育后，于相应的年龄段预防性切除卵巢和输卵管以降低卵巢癌发病风险； 3. 理论上，任何可以让卵巢在一段时间内停止排卵的行为都可以降低卵巢癌的发病风险，如避孕药、妊娠、哺乳等。因此鼓励适时生育、母乳喂养； 4. 经遗传咨询后，部分高危女性可选择短期内口服避孕药以降低卵巢癌发病风险(长期服用可能增加乳腺癌发病风险)； 5. 育龄期的高危女性，生育前与肿瘤遗传咨询医生及生殖医生共同探讨可能的遗传阻断方案； 6. 保持良好的生活习惯，规律作息，合理饮食，减少食用高脂肪、高胆固醇的食物，加强体育锻炼。 ?????????? 17. 骨肿瘤 ??????????????? 高危对象 骨肿瘤的八大早期信号： 1. 骨关节位置出现较硬的肿块，静息时不能消退，持续增大； 2. 骨和临近关节出现疼痛和肿胀，夜间加重，且疼痛严重程度与活动无关； 3. 出现发热、体重减轻，以低热为主，肿胀部位皮温显著升高等； 4. 不明原因持续性背痛或脊柱区域疼痛，休息不能缓解，难以用常见的颈椎病、腰椎病解释； 5. 肢体远端有麻木感或顽固性放射痛，无力，甚至功能障碍； 6. 发生病理性骨折或肢体变形，甚至出现无明显诱因的一处或多处自发性骨折； 7. 出现抽搐，肌肉痉挛，血钙增高； 8. 中老年人出现不明原因的四肢痛、腰背痛，且有进行性加重的趋向时，要警惕出现转移性骨肿瘤，尤其既往有肿瘤病史者(特别是发现时分期 较晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌等)。 ?????? 筛查建议 重视骨肿瘤的八大早期信号，出现异常及时就诊，行查体、影像学检查，必要时结合活检。尤其有恶性肿瘤病史的患者，如出现骨性疼痛，神经压迫和活动障碍等情况时，及时到骨软组织肿瘤科等相关科室进一步检查。 ????????????????? 预防建议 1. 避免外伤； 2. 增加户外锻炼和运动，保持合理体重； 3. 合理饮食； 4. 避免接触放射性物质； 5. 控制情绪，保持健康乐观的心态。 ????????? 18. 膀胱癌 ??????????????????????? 高危对象 1. 长期吸烟者； 2. 膀胱癌家族史者； 3. 油漆、染料、金属或石油产品等职业接触史者； 4. 接受过盆腔部位放射治疗者； 5. 曾使用过环磷酰胺或异环磷酰胺等抗癌药物者； 6. 曾服用含马兜铃酸的中草药者，如广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲等； 7. 饮水中砷含量高者； 8. 饮用用氯处理过的水者； 9. 反复急慢性膀胱感染史，包括血吸虫引起的膀胱感染者； 10. 长期使用导尿管者。 ?????????????????? ??? 筛查建议 一般风险人群：60 岁开始，尿常规，每年 1 次。 高危人群：50 岁开始，尿常规、血尿检测联合尿液肿瘤标志物如 NMP22，每年 1 次。 ????????????? 预防建议 1. 减少环境和职业暴露； 2. 增加饮水量，注重饮水质量； 3. 戒烟； 4. 避免长期使用药物带来的药物毒性； 5. 养成良好的生活饮食习惯，提高免疫力。 ?????????????????? 19. 软组织肉瘤 ???????????????? 高危对象 1. 软组织肉瘤的高危因素： (1) 肿瘤家族史，尤其携带 p53、rb 基因失活； (2) 石棉、二噁英等化工材料长期接触史； (3) EB 病毒，HIV 等感染病史； (4) 辐射或放射治疗史； ?????????????????? 2. 软组织肉瘤的四大早期信号： (1) 体表或大关节附近及影像检查等发现不明原因肿块或外伤后长期不能消退的肿块； (2) 肿块持续增大，不随体位变化而缓解； (3) 可出现疼痛和关节活动障碍，且逐渐加重； (4) 肿块局部皮肤温度往往高于周围正常组织，可伴有红肿等炎性表现。 ????????????????????? 筛查建议 重视软组织肉瘤的四大早期信号，出现异常及时到软组织肿瘤专科就医。 1. 查体：一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等 7 个方面对肿物进行初步定性。 2. 影像学：B 超、X 线、CT、MRI 等。四肢软组织肉瘤首选 MRI 检查而非CT。高危患者应行胸部 CT 以排除肺转移。同时应检查区域淋巴结情况。 3. 活检：软组织肉瘤活检，包括穿刺活检和切开活检。细针或粗针穿刺，必要时 CT 或?B 超引导。穿刺困难或失败可实施手术切开活检。 ??????????????????? 预防建议 1. 避免辐射及强烈紫外线照射，增加 β- 胡萝卜素和类胡萝卜素、维生素 C，E 摄入；2.?减少化工材料的接触，筛查病毒感染情况，及时规范治疗感染； 3. 合理饮食，增强体育锻炼，提高免疫力。 ????????? 20. 白血病 ??????????????????? 高危对象 1. 白血病家族史者； 2. 血液疾病患者； 3. 曾有苯及含苯的有机溶剂接触史者； 4. 曾有 X 射线、γ 射线等电离辐射环境接触史者； 5. 自身免疫功能异常者； 6. 有吸烟、酗酒、吸毒、不规律作息等不良生活习惯者； 7. 无诱因慢性出血倾向者，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等； 8. 全身发力、疲倦并伴有骨关节疼痛等者。 ???????????? 筛查建议 高危人群：临床体检，每年 1 次。 ??????????? 临床体检包括以下项目： (1) 外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊； (2) B 超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结； (3) 血常规。 ??????????????? 预防建议 1. 避免苯及相关化学物、化学制品的环境接触； 2. 避免或减少 X 线、γ 射线等电离辐射，戒烟； 3. 定期体检。2022年12月28日1437
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 嗯，大家好，我是中国中医科学院西医院血科唐旭东医生，对于白血病移植之后复发率是否是会很高，那么这个需要通过一个综合的判断，也就是在移植之前，需要对谷川活检染色体，对这些基因突变的情况，包括对于一个供者还有受者的一些相合的情况进行综合的判断，来评判到底它的复发的几率有多高。当然在移植之后真正出现是不是复发，还要在疾病治疗之后进行一个长期的随访和判断，所以我们建议在那些移植之后啊，经过三到六个月啊，急性慢性这个GVD都已经结束的患者，其实是可以吃一点中药啊，帮助患者度过这个比较焦虑的时期啊，也能够在一定程度上延缓啊，或者是稳定患者疾病的状态，减少复发率。2021年12月06日903
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 儿童中枢神经系统（CNS）白血病的放射治疗摘要急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是儿童最常见的肿瘤，由于危险分层的进步，根据预后因素进行适当强度的分层治疗，使得其治愈率大大提高。这些预后因素包括中枢神经系统（CNS）侵犯的风险、免疫表型、分子生物学异常及对诱导缓解治疗的反应。由于传统化学治疗药物穿透生理性血脑屏障的能力相对较差，在ALL治疗的发展过程中，放射治疗对ALLCNS侵犯的治疗具有重要的作用。但是为了限制晚期发生的毒性作用，目前仅限在高危患者中使用。在急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）中，放射治疗主要用于CNS复发者、姑息治疗，以及作为异基因造血干细胞移植预处理方案一部分的全身照射。放射治疗同样用于AML和相关中枢神经系统淋巴瘤，但频率更低。一、流行病学白血病占所有儿童恶性肿瘤的30％，最常见的儿童白血病类型是ALL，占所有儿童肿瘤的24％。儿童ALL的发病率逐年升高，在美国，每年新诊断的儿童ALL约3500例（Siegel等，2014；Hunger等，2012）。ALL诊断时的中位年龄是4岁，在男孩中更常见，白种人儿童的发病率是黑种人儿童的2倍。除了ALL，AML占儿童白血病的20％。AML在成人中更为常见，而对儿童AML的治疗通常不如ALL成功。二、易感因素（一）病因学白血病是一种全身性疾病，主要表现为外周血和骨髓中出现幼稚细胞，还可出现多脏器浸润，最常见为淋巴结、脾脏和肝脏。当淋巴细胞分化成熟受阻，幼稚淋巴细胞无限制克隆性扩增时，就可导致ALL的发生。几乎85％的儿童ALL是成熟B细胞或前体B细胞，可通过细胞表面标记CD19进行组织学鉴别，其余的前体T细胞通过CD7进行鉴别。儿童T-ALL多发生于年龄＞10岁的儿童，并且与髓外侵犯（包括CNS侵犯）的高风险相关，表现为较高的白细胞数量，总体预后较差。儿童AML相对罕见，其发生机制与成人相似，并与特定的遗传标记有关。中枢神经系统白血病被认为是由脑膜血管周围的白血病细胞浸润发展而来，并延伸到蛛网膜下腔，然后渗透到脑实质。只有3％～5％的儿童ALL患者初诊可检测到中枢神经系统白血病，但在仅用低强度化学治疗治疗的患者中CNS复发率却很高，因此认为CNS是白血病细胞的一个庇护所。（二）遗传因素以明确的种系遗传异常为特征的几种疾病，包括范科尼贫血、布卢姆综合征和唐氏综合征，与ALL发病风险增加有关。唐氏综合征患者罹患ALL的风险比正常人高10～20倍。三、症状／体征如前所述，3％～5％的ALL患者临床上可检测到中枢神经系统白血病，尽管大多数CNS侵犯的病例并无临床症状。中枢神经系统白血病有症状者通常受累更严重，包括广泛的软脑膜侵犯，可导致头痛、易怒、恶心和呕吐。脑神经麻痹虽然并不常见，但有助于诊断中枢神经系统白血病，其中第VII对脑神经受累最常见，其次是第VI对和第II对脑神经。严重的中枢神经系统白血病可导致视网膜浸润和颅内压升高的征象，如视盘水肿。白血病浸润下丘脑可发生下丘脑综合征，导致不明原因的体重增加（Greydanus等，1978）。四、辅助检查ALL患者外周血血常规检验可发现幼稚淋巴细胞及白细胞升高。在30％的病例中，白细胞计数为（10～50）x10/L，15％～20％的病例白细胞超过50x10/L。血液学检验项目包括骨髓活检、代谢全套、乳酸脱氢酶、凝血功能、尿酸和肿瘤溶解相关指标，以及病毒滴度（EBV、CMV、HIV、乙肝、VZV）的测定。当怀疑纵隔占位时，需完善胸部X线片检查，若触诊发现睾丸肿块，可完善睾丸超声检查。T-ALL患者尤其应注意行胸部CT检查。如果患者出现任何神经系统症状，则需行颅脑CT或MRI检查。所有儿童ALL患者在确诊时均应完善腰椎穿刺检查。中枢神经系统白血病的定义是每微升脑脊液中超过5个白细胞或出现脑神经麻痹的症状。传统的中枢神经系统白血病分级的定义如下：1级为脑脊液中未找到幼稚细胞；2级为每微升脑脊液中白细胞数少于5个，但可找到幼稚细胞；3级为每微升脑脊液中白细胞数大于5个且可找到幼稚细胞，或出现脑神经功能受损的症状。由于外伤性腰椎穿刺与预后差相关，因此在腰椎穿刺时应注意（Gajjar等，2000）。根据预后因素和治疗方案，可将ALL患者分为标危组或高危组。标危组指年龄在1-10岁，外周血白细胞计数＜50x10/L，以及B细胞ALL。高危组包括患者年龄在1岁以下或10岁以上。在柏林－法兰克福－明斯特临床研究中，T-ALL、BCR-ABL融合基因阳性或存在t（9；22）异常和CNS侵犯者也被定为高危组。在确诊和初始诱导化学治疗之后，根据染色体和基因异常，以及对治疗的反应进行进一步危险分层，显得较为滞后。表17-1是目前ALL危险分组的一个例子。细胞遗传学超过60％的儿童ALL存在细胞遗传学异常，特殊的异常在ALL中具有重要的预后价值。约15％的儿童ALL可发生染色体易位，最早发现的是形成费城染色体的t（9；22）BCR-ABLALL最常见的症状是发热、出血、淋巴结肿大和骨痛，骨痛是由于白血病细胞浸润骨膜引起无菌性骨坏死所致。体格检查可发现肝、脾及淋巴结肿大、瘀点和瘀斑。外周血血常规异常很常见，当ALL确诊时，外周血常出现大于两系血细胞减少（如贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少）。急性髓系白血病FAB分型与相关常见细胞遗传学异常注释：NCI.国家癌症研究所（2003年共识会议确定的危险分组）；SR.标危（白细胞计数＜50x10/L和年龄在1-10岁）；HR.高危［白细胞计数＞50x10/L或年龄＞10岁（若采用COG方案，则年龄＞13岁）］，或明显的中枢神经系统侵犯，即CNS3级；MRD.微小残留病（在化学治疗最低点或第一个诱导周期后恢复时外周血或骨髓中检测到的白血病细胞百分比）；EFS.无事件生存期注意：化学治疗反应迅速定义为第8天和第29天MRD阴性；化学治疗反应缓慢定义为第8天和第29天MRD阳性存在预后良好基因包括：4、10或17号染色体三体；TEL-AML1融合基因阳性；超二倍体；ETV-RUNX1融合基因阳性。存在预后不良基因包括：t（9；22）易位和（或）BCR/ABL融合基因阳性；亚二倍体定义为DNA指数＜0.81或少于44条染色体；MLL易位；诱导缓解失败易位，发生于超过5％的前体B-ALL中，与高风险CNS侵犯和总体预后较差相关。t（12；21）易位可形成TEL-AML1融合基因，t（1；19）易位则形成E2A-PBX1融合基因，在ALL患者中的发生率分别约为22％和6％。较少见的基因异常包括与非裔美国儿童患者高白细胞计数相关的t（4；11）易位，与成熟B-ALL相关的t（8；14）MYC基因缺陷（2％），和与0T-ALL髓外侵犯相关的t（11；14）易位。在t（12，21）易位形成TEL-AML1融合基因的患者中同时发生RUNX1和ETV6基因异常可导致造血细胞分化受损，发生率约5％。MLL基因重排在婴儿中常见，并与不良预后有关，可由t（4；111）、t（11；10）或t（9；11）易位导致。约25％的ALL患者染色体发生超二倍体改变，并与预后较好相关，最常见的是4号、10号和17号染色体三体。相反，少于45条染色体的亚二倍体染色体异常提示预后较差。IKZF1基因缺失是最近发现的基因异常之一，可发生于15％的前体B-ALL中，与高龄患者诊断时白细胞计数较高和预后较差相关。IKZF1基因缺失患者发生BCR-ABL1异常的概率更高（vanderVeer等，2013；Dorge等，2013）。CRLF2基因过表达和JAK基因突变也与IKZF1基因缺失和预后较差相关。CRLF2基因异常已被证实是预后较差的独立危险因素（Chen等，2012）。法美英（FAB）分类法中基于造血细胞谱系的AML亚型分型仍有一定的实用价值，且存在明显的分子相关性（表17-2）。五、急症治疗除了脑神经病变和软脑膜受累，儿童中枢神经系统白血病很少因CNS占位效应而引起急症。当出现神经系统症状时，与颅脑放射治疗一样，糖皮质激素可作为急性期治疗的重要组成部分。糖皮质激素的使用可导致白血病细胞快速溶解，这可能会影响未确诊患者的诊断。在身体的其他部位，如纵隔淋巴结肿大压迫气管，此时可采用低剂量姑息性放射治疗缓解症状（如46Gy分2或3次）。六、治疗七、（一）总体原则对ALL患者联合放射治疗和化学治疗进行治疗的研究始于20世纪60年代。最早采用化学治疗显著提高了ALL患者的生存率，但CNS复发率较高。随后联合预防性颅脑放射治疗显著降低了CNS复发。20世纪70年代的临床试验证实，预防性全脑放射治疗（prophylacticcranialirradiation,PCI)与鞘内注射化学治疗和全身化学治疗联合在控制整个蛛网膜下腔、脑膜和脑实质的白血病负荷方面是有效的全脊髓放射治疗仅用于高危CNS复发患者。总体而言，ALL的治疗是一个不断发展的过程，反复的临床试验随着时间的推移显著改善治疗结果，特别是注意到根据预后因素采取相应强度的治疗。大多数ALL患者不再需要PCI,目前仍需要PCI的患者仅接受较低照射剂量联合全身和鞘内注射强化治疗。儿童ALL的PCI剂量通常为12Gy(取决于所使用的全身化学治疗方案的不同），而明确诊断为CNS侵犯者通常使用18Gy的照射剂量。ALL的治疗过程包括诱导级解、巩固强化和缓解后维持治疗三个阶层列固治疗包括针对CNS的治疗，主要根据危险因素和随后的治疗方案而定，可能包括PCI.PCI的最佳时机尚不清楚，但通常都是为了尽量减少与其他化学治疗药物的相互作用，特别是与大剂量甲氨蝶呤的相互作用。无论如何，鞘内注射化学治疗是重要的。缓解后治疗可包括强化治疗和延迟强化治疗。此外，一旦确定缓解，应进入漫长的低强度维持化学治疗阶段，通常持续数年时间。ALL治疗的主要手段是诱导化学治疗，目的是快速达到完全缓解。主要的化学治疗药物包括地塞米松、长春新碱和门冬酰胺酶。费城染色体阳性ALL患者的诱导化学治疗方案还应包括柔红霉素和靶向性酪氨酸激酶抑制药。诱导化学治疗一般持续4~6周，90%以上的患者可达到完全缓解类固醇激素通常选择地塞米松，因为多项研究已经表明与泼尼松相比，地塞米松能更好地穿透血脑屏障，因此可以减少CNS复发和全身复发（Bostrom等，2003;Jones等，1991).诱导化学治疗第2-4周应行骨髓活检明确残留白血病细胞负荷，有助于判断预后、化学治疗敏感性及指导后续治疗。发现残留白血病细胞定义为微小残留病（minimalresidualdisease,MRD)阳性，提示预后较差（vanDongen等，1998).若ALL患者存在相关的分子标记可以提高MRD检测的准确性。相应地，与较慢的分子生物学缓解相比，对于诱导治疗反应迅速者提示预后较好（Gaynon等，1997)诱导化学治疗缓解后的巩固化学治疗方案应根据预后因素确定，最常用的化学治疗方案包括甲氨蝶呤单药或联合巯嘌呤、门冬酰胺酶、依托泊苷（或替尼泊苷），或联合多柔比星、硫鸟嘌呤、门冬酰胺酶、长春新碱、异环磷酰胺、替尼泊苷（或依托泊苷）和地塞米松。近几十年来，加强诱导后强化治疗的呼声越来越高。事实上，COG分析对缓解后患者采用了更积极的强化治疗，包括阿糖胞苷，大剂量甲氨蝶呤或门冬酰胺酶，结果显示部分患者可获益（Schrappe等，2000).部分研究表明，经一段时间的维持治疗后，行延迟强化治疗可改善高风险患者的预后（Schorin等，1994).然而，最近在欧洲多个国家进行的一项试验表明，根据危险因素进一步行延迟强化治疗并不能改善患者5年生存率（Stary等，2014).最近尝试加强诱导后化学治疗的研究包括2013年对111名高风险患者的试验，这些患者接受了三种新的化学治疗拮抗药，随后接受异基因移植或进一步化学治疗（Marshall等，2013).9除了成熟B-ALL,几乎所有患者都需要进行2~3年的维持治疗，通常是每周口服甲氨蝶呤，每日口服巯基嘌呤，定期使用长春新碱和地塞米松，以及鞘内注射甲氨蝶呤。一些方案还包括每4个月重复1次诱导化学治疗方案。一般来说，男性比女性需要更长时间的维持治疗，原因不明。当MRD阳性或存在高危特征时，如BCR-ABL融合基因阳性，应考虑异基因造血干细胞移植。最近BFM发表的一项关于高危儿童ALL诱导化学治疗获得缓解后行异基因造血干细胞移植的前瞻性研究表明，HLA全相合同胞供者移植与HLA相合无关供者移植的复发率和死亡率相近，但前者植人更快、急性不良反应更少（Peters等，2015).全身照射联合环磷酰胺是异基因造血干细胞移植较常优先选择的预处理方案。复发ALL患者通常采用二线诱导化学治疗方案治疗，包括长春新碱、泼尼松、门冬酰胺酶、蒽环类，可酌情联合甲氨蝶呤、依托泊苷（或替尼泊苷）和阿糖胞苷。如果复发时有中枢神经系统白血病的证据，应同时予鞘内注射化学治疗和放射治疗。即使最初只有孤立性CNS复发，也要使用全身化学治疗和鞘内注射治疗，也可同时加用针对大脑和选择性脊髓节段放射治疗。70%~90%的患者可达到二次缓解，而二次复发后的治疗通常包括异基因移植或巩固化学治疗。随着全身治疗的进步，睾丸复发现在已经很少见了，通常当出现睾丸复发时才强调睾丸放射治疗。A:ALL患者的EFS与第8天外周血MRD水平的关系B:ALL患者的EFS与第29天骨髓MRD水平的关系20世纪60年代开始提出的联合治疗方案显示预防性颅脑一脊髓放射治疗（prophylacticcranial-spinalirradiation,PCSI)可有效减少CNS复发（Dahl等，1978).最早进行的圣犹大儿童研究医院（St.JudeChildrenResearchHospital,SJCRH)试验V、VI和VII都采用了PCSI或PCI,结果显示可降低CNS复发率。例如，采用24Gy/15f的CSI可使孤立的CNS复发率从SJCRHIV试验的48%~64%降低至8%(Simone,1981).SJCRH试验V和VI采用24Gy/15~16f的CSI使CNS复发率从67%下降至4%(Aur等，1973).SJCRH试验VI将获得血液学缓解的儿童ALL患者随机分为CSI组和CNS复发后抢救治疗组，结果发现24Gy的CSI可提高患者无事件生存率。SJCRH试验VM是首个纳入鞘内注射甲氨蝶呤并直接比较CSI和单独颅脑放射治疗的试验，CNS复发率相近，约为8%(Simone,1981).SJCRH\I试验中，所有患者接受24Gy颅脑放射治疗联合鞘内注射甲氨蝶呤，然后分为每周行甲氨蝶呤鞘内注射并口服甲氨蝶呤和依托泊苷组和口服甲氨蝶呤、依托泊苷和环磷酰胺或阿糖胞苷组。CNS复发率为1.5%~20%,但在每周鞘内注射甲氨蝶呤和颅脑放射治疗组中有55%的患者出现脑白质病变。因此，颅脑放射治疗后口服甲氨蝶呤和依托泊苷联合甲氨蝶呤鞘内注射成为标准治疗方案。此外，为减少白质脑病的发生，鞘内注射甲氨蝶呤和颅脑放射治疗在时间上不应过于接近（Aur等，1973).考虑到儿童患者预防性颅脑放射治疗的远期不良反应，越来越多的人尝试使用全身化学治疗和（或）中大剂量甲氨蝶呤鞘内注射来替代颅脑放射治疗。除高危亚组外，所有患者疾病控制情况相近。多项研究比较了颅脑放射治疗和大剂量甲氨蝶呤化学治疗同时鞘内注射的试验表明，低危或标危且未行颅脑放射治疗的ALL患者中CNS复发率约为5%,若使用甲氨蝶呤鞘内注射则复发率更低（Conter等，1997;Mahoney等，1998).2003年，一项针对65例儿童ALL患者的随机试验的大型Meta分析显示，鞘内注射甲氨蝶呤与颅脑放射治疗的结果相同（Clarke等，2003).此外，该Meta分析还发现，加用甲氨蝶呤鞘内注射可将患者10年EFS率从62%提高至68%,并降低了全身复发率。关于减少照射剂量的研究显示，18Gy的颅脑放射治疗剂量与24Gy效果大致相（Nesbit等，1981).20世纪70年代开展的CCSG试验101(当时的ALL患者并未基于当前预后因素实行分层治疗）进一步确定了CNS放射治疗剂量。这项大型随机试验表明，24GyCSI加或不加肝脏、脾脏、肾脏或性腺的额外12Gy照射并不优于24Gy颅脑放射治疗加鞘内注射治疗，尽管单独鞘内注射化学治疗的剂量低于任何CNS放射治疗量（Nesbit等，1982).德国BFM研究旨在确定联合大剂量甲氨蝶呤时颅脑放射治疗的最佳剂量，包括0~12Gy或18Gy(Buhrer等，1990;Schrappe等，2000).St.Jude研究小组一直非常关注ALL患者颅脑放射治疗的晚期不良反应，因此他们最新的试验已经完全取消了PCSI,包括高危ALL患者（Pui等，2009).更多近期研究表明，标危ALL患者可以不采用预防性颅脑放射治疗。T-ALL及初诊时白细胞计数≥100x10L的患者可从颅脑放射治疗中获益最多（Center等，1997).一些儿童肿瘤组织开展的试验对于风险较低的T-ALL患者不使用预防性颅脑放射治疗，可观察到较高的CNS复发率，未接受与接受颅脑放射治疗组3年的CNS复发率分别为18%和7%(Laver等，2000).少数可检测到中枢神经系统白血病的ALL患者为高危患者并接受颅脑放射治疗。传统使用的颅脑照射剂量为24Gy,而脊髓照射剂量为6~15Gy.然而，颅脑－脊髓联合放射治疗已普遍·被颅脑放射治疗联合大剂量静脉化学治疗所取代，后者被认为能更好地穿透血脑屏障（Cherlow等，1996).在过去几十年中，出现中枢神经系统白血病的ALL患者的生存率有所提高，5年生存率可高达70%.目前颅脑放射治疗剂量一般在18~24Gy.ALL-BFM90试验对确诊3级中枢神经系统白血病的儿童ALL患者基于年龄确定放射治疗剂量：＜1岁者不采用放射治疗，1-2岁者18Gy,2岁以上者24Gy(Schrape等，2000)。现代协作组试验，包括儿童肿瘤组织，对于3级中枢神经系统白血病患者多采用BFM提出的全身化学治疗联合18Gy的放射治疗。一些小样本试验针对3级中枢神经系统白血病患者省略颅脑放射治疗的可行性进行了评估。荷兰儿童肿瘤小组（DutchChildhoodOncologyGroup,DCOG)和欧洲癌症研究和治疗组织（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)通过在诱导后巩固治疗期间使用更多疗程的大剂量甲氨蝶呤化学治疗和增加鞘内注射化学治疗的频率，省略了颅脑放射治疗。在3级中枢神经系统白血病患者的诱导缓解后治疗阶段，与COG试验相比，SJCRH研究中患者蒽环类药物累积剂量更高、长春新碱／地塞米松化学治疗更频繁、门冬酰胺酶剂量更大，而EORTC试验则采用了多个疗程的大剂量阿糖胞苷。在DCOG-9试验中，3级中枢神经系统白血病未经颅脑放射治疗者5年EFS率为67%,而在EORTC试验中，这类患者的8年EFS率为68%.这些患者单独CNS复发的累积发生率为9.4%.由于3级中枢神经系统白血病相对而言并不常见，需要进一步的研究来确定是否可以省略现有标准推荐的颅脑放射治疗（Sirvent等，2011;Veerman等，2009;Pui等，2009)有不同观点认为，未接受颅脑放射治疗的3级中枢神经系统白血病患者预后较差，不应省略放射治疗。另外，有观点认为，对为骨髓移植做准备而接受TBI的患者，通常可采用颅脑或颅脑－脊髓加量。最近斯坦福大学的一项回顾性研究发现，因造血干细胞移植而接受全身放射治疗的儿童患者也能耐受累积中位剂量为24Gy的连续CSI,且长期观察未发生显著认知障碍（Hiniker等，2014).除了少数例外，所有T-ALL患者都被认为是高危人群，包括CNS复发的风险。因此，当前大多数T-ALL的治疗方案都包括颅脑放射治疗。一项关于采用不同儿童肿瘤组织提供的方案治疗T-ALL患者的分析表明，省略颅脑放射治疗可导致CNS复发率升高。具体来说，未接受颅脑放射治疗的患者3年CNS复发率为18%,而接受放射治疗者为7%(Laver等，2000).但是在一项亚组分析中8年轻且初诊时白细胞低的T-ALL患者定义为预后良好，这些患者省略颅脑放射治疗可能是安全的（Conter等，1997).然而，大多数T-ALL患者表现为高白细胞计数。一项回顾性研究比较了AIEOP-91试验和BFM-90试验，两个试验纳入的T-ALL患者采用的主要全身化学治疗方案相似，其主要不同之处在于颅脑放射治疗的使用。AIEOP-91试验采用更多的鞘内注射化学治疗而省略颅脑放射治疗，与接受颅脑放射治疗的BFM-90试验中患者相比，CNS复发率显著升高，而3年EFS率降低（62%vs.88%).多因素分析显示，白细胞计数＞100x10/L的T-ALL患者应接受颅脑放射治疗（Conter等，1997).在过去的几十年里，CNS复发患者被认为预后不良，疾病控制率在25%~50%之间（Kun等，1984).最近的研究显示，ALL患者采用大剂量化学治疗同时联合颅脑放射治疗，5年生存率为50%~70%(Kumar等，1995;Kun等，1984;Ribeiro等，1995;Ritchey等，1999).在单纯颅脑放射治疗和CSI之间一直存在争论。颅脑和脊髓的放射治疗剂量一般分别为18~24Gy和10~15Gy.大多数非随机对比研究表明CSI结果更好。一项小型III期试验确实显示CSI优于单纯颅脑放射治疗（Land等，1985).目前已发现多个预后因素与CNS复发密切相关（Bleyer等，1986).若患者初诊时白细胞计数较低，则认为CNS复发风险较低而未行颅脑放射治疗，或者CNS复发发生于初诊后较长时间之后，则认为复发后的预后也较好。与全身和CNS同时复发相比，单独的CNS复发通常预后较好，患者无病生存期较长。儿科肿瘤组织对于单独CNS复发的ALL患者采用24Gy的颅脑放射治疗剂量和15Gy的脊髓放射治疗剂量，患者4年EFS率为71%.CNS复发前缓解期＞18个月的患者4年EFS率为83%,而缓解期较短的患者为46%(Ritchey等，1999).根据这一结果，随后的POG试验对于无病生存时间较长的患者省略了脊髓放射治疗。对于这部分预后良好患者省略脊髓放射治疗是否会导致不利结果尚不清楚。然而，大剂量阿糖胞苷通常被加入到CNS复发ALL患者的治疗中。有研究采用大剂量阿糖胞苷治疗CNS复发ALL患者，结果显示完全缓解率可高达63%(Morra等，1993).这些理念被纳入COG试验用于CNS复发ALL患者的治疗，但是随着全身化学治疗的加强，对于无病生存期(EFS：event-freesurvival无病生存率)较短的患者也舍弃脊髓放射治疗，仅采用18Gy的颅脑放射治疗。对于AML,CNS预防的作用还没有明确的定义，这是因为AML在儿童较罕见，且CNS复发率相对较低（为5%~10%).德国BFM研究小组研究了预防性放射治疗在加大蒽环类药物诱导化学治疗剂量联合称内注射阿糖胞苷治疗的儿童AML患者中的作用。AML-BFM-87研究发现PC1可以降低CNS和骨髓的复发率。接受颅脑放射治疗的患者5年无病生存率为69%,未接受者为46%,12Gy的放射治疗剂量与18Gy作用相近（Creutzig等，1993).然而，另外研究则表明，接受与未接受颅脑放射治疗患者的复发率没有明显差异。尽管如此，许多儿科治疗方案仍采用鞘内注射化学治疗药物，如阿糖胞苷。初诊白细胞计数较高或M5亚型AML患者CNS复发风险较高，对于这部分患者应采用鞘内注射化学治疗联合颅脑放射治疗。此外，对AML-BFM（德国柏林-法兰克福-明斯特协作组）-87试验延长随访时间后发现，采用包含大剂量蒽环类药物的诱导化学治疗和鞘内注射阿糖胞苷后接受颅脑放射治疗可以降低患者骨髓和CNS复发的风险。在一项复发率相同（Creutzig等，2013).绿色瘤（或髓／粒细胞肉瘤）是白血病细胞的实体肿块，可出现在多种髓外部位，包括硬膜外间隙、脑膜和颅外部位，如皮肤、软组织和胃肠道。10~20Gy放射治疗剂量对这些病变有效但照射时应考虑到未来发生TBL的可能。脑放射治疗要求全覆盖销内蛛网膜下腔）尤其要注意包含筛状板。由于视神经沿着蛛网膜下腔，存在复发高风险，故通常应覆盖眼球后部。靶区下缘通常位于第一或第二颈椎的底部，应包括整个椎体，以确保覆盖第四脑室。这对于后续需要脊髓放射治疗时射野拼接尤其重要。眼球前部挡块不能太大，以防止筛状板和颅中窝漏照射。脊髓放射治疗不需要与鞘内注射化学治疗联合的一个理论原因是，与蛛网膜下腔相比，鞘内药物在脑室和脑沟内循环较差（Rieselbach等，1962;Shapiro等，1975).图17-2显示白血病颅脑放射治疗范围。对确诊中枢神经系统白血病患者行全脑全脊髓放射治疗的范围或对接受全身照射的患者行颅脑放射治疗的范围需特殊考虑。如上所述，由于鞘内注射化学治疗和全身化学治疗的发展，全脑全脊髓放射治疗现已很少用于儿童ALL,但在某些高危的原位手术中仍然是合理的。全脑照射野、脊髓后野间连接：可通过全脑野的准直器角度和治疗床角度，计算脊髓后野边缘散度，进行照射野的适当拼接，移动拼接点1~2cm共1或2次，避免剂量在脊髓重叠曾辉医生按：TOMO做CSI不需要拼接，一次摆位全覆盖一名6岁男童，因血小板减少出现皮肤瘀点，伴贫血，白细胞计数115x109L;胸部CT发现一个8cm的纵隔肿块；外周血涂片和流式细胞免疫分型提示T-ALL;腰椎穿刺脑脊液未发现白血病细胞，但可见少量单个核细胞：经诱导化学治疗获得完全缓解巩固治疗阶段接受总剂量12Gy/8F的颅脑放射治疗；采用标准对穿侧野，下界位于C2椎体下缘水平，用挡块和机架倾斜以对齐射野边缘的发散度，以减少对前眼和晶状体的剂量；放射治疗范围设计中特别注意覆盖筛状板和后眼球；3年后，患儿的病情仍维持缓解并即将结束维持治疗；A.胸部CT;B.一个数字重建X线片（DRR),示面部和前眼球遮挡，筛状板色画显示；C.眼球层面的剂量分布；D.患者首次放射治疗的射野验证影像其次，脊髓放射治疗必须覆盖硬膜囊的全部范围，L3和S3区域差异很大，但在MRI上可以看到；不需要覆盖骶髂关节。可考虑使用特殊的放射治疗技术，如螺旋断层放射治疗或质子放射治疗来减少正常组织的暴露。但是，考虑到总放射治疗量较低，出于资源分配和成本的考虑，传统的放射治疗技术仍然是目前的标准治疗。在移植前全身照射时，可对复发风险相对较高的部位加量放射治疗。对ALL感者全脑加量。照射可达14~18Gy。在这些病例中，全脑加量放射治疗通常采用对穿侧野。同样：男性睾丸也可采用电子线或低能X线直接加量照射至16~18Gy.传统24GY的颅脑放射治疗剂量现已很少使用，剂量减至18Gy,每次1.8~2Gy,可观察到放射治疗所致认知障碍不良反应有所降低，剂量减至12Gy，每次1.5Gy已成为BFM组织推荐的ALL全身化学治疗后放射治疗的新标准。不建议采用大于6MV的能量，以避免浅层软脑膜受照剂量不足。曾辉医生按：TOMO是最适合WBRT的机器，可以做海马保护（Whole-brainradiotherapyforhippocampalprotection，HP-WBRT）海马勾画：CT与MR融合，均要求1mm薄层。T1加权序列或T1增强序列上勾画，主要表现为低信号区。用热塑膜头体罩、个体发泡胶模等可以保证治疗体位的重复性。既减少眼前部剂量又要充分覆盖眼后部是一个挑战。理论上可将眼球向下旋转、以使晶状体排除在靶区之外；通过轻微旋转机架以使射野前界发散角度匹配于晶体后；也可以将等中心点直接设置在晶状体的后方采用半野照射技术。曾辉医生按：用TOMO放疗不存在角度设置的问题，只要病人在做放疗时眼睛朝天看就行。（一）随访原则在巩固治疗或维持治疗后的第一年，患者应每2个月规律复查1次血常规。中枢神经系统白血病患者同时需要监测脑脊液。随访体格检查对发现睾丸复发很重要。（二）治愈率和生存率总体而言，ALL的生存率为80％～90％，其中低危组患者无病生存率超过80％，而高危组为70％～80％。采用现代治疗方案的SJCRH试验XIIIB结果显示5年EFS率为81％，5年CNS复发率为3％，孤立的CNS复发率为1.7％（Pui等，2004）。（三）毒性1.继发恶性肿瘤颅脑放射治疗与继发恶性肿瘤相关，其中最常见的是低分化恶性肿瘤，如基底细胞癌和脑膜瘤，随着放射治疗后时间延长，其发生率升高。其他继发性癌症包括神经胶质瘤、甲状腺癌、肉瘤和腮腺肿瘤（Hijiya等，2007）。2007年一项对2000多名在SJCRH接受治疗的患者的回顾分析显示，放射治疗后15年继发恶性肿瘤的总体发生率为4.2％，放射治疗后30年该发生率为10.9％。在这项研究中，脑肿瘤中脑膜瘤和高级别胶质瘤发生率相等（Hijiya等，2007）。1991年CCSG研究报道了在近万名儿童ALL中43例发生了继发性恶性肿瘤，发生的中位时间在随访第6年（Neglia等，1991）。除1例外，所有这些患者在诊断时均小于5岁，提示年轻患者可能更容易继发恶性肿瘤。43例患者中有24例接受了24Gy的颅脑放射治疗。ALL-BFM90试验对超过2100例儿童ALL患者分析发现，继发恶性肿瘤的发生率为3.4％，中位发生时间为随访第16年（Moricke等，2008）。随访至第20年脑膜瘤的发生率为15％；患者通常无症状，而在MRI检查时发现，也可表现为多病灶（Goshen等，2007）。2.垂体功能减退儿童ALL患者行颅脑放射治疗后可导致长期垂体功能障碍并呈剂量依赖模式，患者需要定期的临床随访，随访项目包括内分泌功能评估。生长激素缺乏最常见，年轻的患者似乎更容易受到生长激素缺乏的影响，并可能更早出现生长激素缺乏（Birkebaek等，1998）。证据表明，24Gy导致生长迟缓的发生率高于18Gy（Stubberfield等，1995）。一项研究评估了初始接受颅脑放射治疗的儿童ALL幸存者，其中20％～25％的人发生不同程度的生长激素缺乏（Steffens等，2008）。3.认知功能障碍儿童ALL颅脑放射治疗和化学治疗后的认知后遗症存在很大争议。事实上，对智力障碍的担忧已经导致研究试图降低或取消颅脑放射治疗。长期认功能障碍的病理生理学被认为是继发于脑白质损伤导致信息处理速度下降。由于大脑发育，特别是脊髓形成受影响，5岁以下，尤其是3岁以下的患儿最容易发生认知功能障碍（Jankovic等，1994）。在CALGB7611研究中，对202名儿童患者的长期随访显示，接受甲氨蝶呤鞘内注射联合颅脑放射治疗或甲氨蝶呤全身化学治疗的患儿学习成绩较差，自我形象较差（Hill等，1998）。然而，另一项针对ALL幸存者的前瞻性研究显示，接受18Gy、24Gy颅脑放射治疗或鞘内注射甲氨蝶呤并同时行甲氨蝶呤全身化学治疗的ALL患儿认知不良反应发生率没有差异（Mulhern等，1991）。这项试验还发现所有研究组患儿的智商均有所下降，也表明女性患儿可能更容易发生认知障碍。来自DanaFarber的另一项研究对66名接受甲氨蝶呤全身化学治疗联合或不联合颅脑放射治疗的儿童ALL患者长期认知不良反应的回顾性分析也显示，智商降低可能是大剂量甲氨蝶呤与颅脑放射治疗联合使用的结果（Waber等，1995）。然而，化学治疗对长期认知障碍也有影响。上述DanaFarber研究表明，患者的记忆损伤与颅脑放射治疗无关，这表明化学治疗在认知改变中发挥了作用（Waber等，1995）。在这项研究中，CRT本身并不能独立预测较差的认知结果。剂量减少试验也对减低放射治疗剂量对长期神经认知不良反应的影响进行了相关分析。到目前为止，将24Gy的放射治疗剂量减低至18Gy是否可减少认知障碍，各个试验的结论不一致。一项针对35名儿童ALL患者的研究发现，接受24Gy放射治疗组患者10年后平均智商比18Gy组患者低12分（Halberg等，1992）。然而，本研究的患者也接受了不同的化学治疗方案，这可能是混杂因素。其他研究发现，与接受大剂量甲氨蝶呤化学治疗相比，ALL患者接受颅脑放射治疗并不会导致智商显著差异（Halsey等，2011）。有趣的是，2001年DanaFarber组研究表明，接受18Gy放射治疗的高危ALL患者发生神经认知功能障碍的风险并不比一般人群高（Waber等，2001）。DanaFarber小组目前正在研究超分割颅脑放射治疗，计划为0.9Gy每天2次，总剂量18Gy。到目前为止，超分割颅脑放射治疗还没有导致显著不同的神经毒性发生率（Waber等，2007）。4.脑白质病少数儿童ALL患者可观察到白质脑病的发生（Bleyer，1981）。白质脑病的病理生理机制是内皮损伤导致细胞因子释放，最终导致微梗死和脱髓鞘（Hong等，1995）。血脑屏障通透性增强被认为是放射治疗后全身化学治疗神经毒性增加的一个机制（Griffin等，1977）。导致白质脑病最重要的危险因素可能是甲氨蝶呤全身化学治疗同时行鞘内注射。然而，大剂量化学治疗和高于30Gy的放射治疗剂量都被认为与痴呆样综合征有关（Keime-Guibert等，1998）。总体而言，剂量低于20Gy的颅脑放射治疗导致脑白质病变的风险较低。5.嗜睡综合征嗜睡综合征的表现为一系列症状，包括睡眠时间延长、嗜睡、厌食、恶心、头痛、易怒，有时还伴有低热（Freeman等，1973）。据报道，儿童ALL患者发生率可高达50％～80％，通常发生于颅脑放射治疗后4～6周，可在2周内自行缓解（Mandell等，1989）。病理生理学机制与白质脑病相似，包括放射治疗后微血管破坏或髓鞘功能障碍（Littman等，1984）。低热是可能的症状之一，但高热则需要进行感染相关检查，因为许多患者化学治疗后可出现不同程度的免疫功能减退。一些研究表明，在颅脑放射治疗期间使用糖皮质激素可以降低嗜睡综合征的发生率（Mandell等，1989；Uzal等，1998）。九、未来展望一些组织继续致力于取消颅脑照射，例如，最近st.Jude儿童研究医院的一项试验甚至取消了高危患者的预防性颅脑放射治疗（Pui等，2009）。更加精确深入的分型，包括基于特定基因改变的分型，将有助于进一步指导治疗。曾辉医生按:就目前而言，没有充分证据表明取消放疗，放疗尤其是高危患者的预防性颅脑放疗依然非常重要，也许就是临门一脚。2021年11月08日2046
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刘耀主任医师 重庆大学附属肿瘤医院 血液肿瘤中心 1、血液疾病患者接种新冠疫苗的禁忌 血液疾病包括恶性血液疾病（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）、非恶性血液疾病（如传染性单核细胞增多症、缺铁性贫血）等。当前认为，处于急性期或不稳定期的血液疾病患者(如正在接受放疗、化疗或骨髓移植的患者）不适合接种新冠疫苗；处于慢性期或稳定期的患者，经医生全面评估，若状态良好，血常规、生化指标、免疫指标、重要脏器指标正常，可考虑接种新冠疫苗。例如，长期稳定的慢性粒细胞白血病患者，若规律服药、状态稳定，可以接种新冠疫苗。因此，能否接种疫苗的关键在于全面的严格评估，通过判断患者是否处于急性期或不稳定状态，决定其是否可以接种疫苗。 2、血液疾病患者接种新冠疫苗前的评估 血液疾病患者是否适合接种新冠疫苗应从多方面评估。首先，进行常规检测（如血常规），判断患者是否存在血小板减少、贫血、白细胞数量或分类异常等情况。其次，对于肿瘤患者，应考虑其肿瘤负荷是否处于低水平、化疗后是否可达到长期稳定状态。再次，进行免疫功能评判，如细胞免疫、体液免疫是否正常，免疫力较低或免疫异常活化患者接种疫苗存在风险。最后，应评估血栓形成特点。由于接种疫苗有形成血栓的风险，处于高凝状态、长期高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化、脑梗、高龄或有既往血栓史的患者接种疫苗应慎重。总之，我们应从各个方面评判患者状态，以判断其是否适合接种疫苗。 3、移植后血液疾病患者接种新冠疫苗的建议 对于移植后血液疾病患者，若免疫系统仍处在重建过程中，或甚至处于疾病复发、严重感染、严重GVHD、血栓并发症、重要脏器功能不良状态，则不适合接种新冠疫苗；若持续处于治愈状态且不存在复发、GVHD、感染、血栓风险，则经过医生评估后，可以考虑接种新冠疫苗。2021年07月30日6324
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陈恩主治医师 赣州市人民医院 普外科 白血病又称血癌，由于白血病患者骨髓造血过程发生障 碍，不能产生足量的白细胞或是产生大量幼稚的、功能不全的 白细胞，致使人体的抗病能力大大下降。正常情况下，白细胞在人体内承担着防御细菌、病毒等有 害因素侵袭的功能。不难想像,失去或减弱了这个防御功能 后,人体患病的机会自然会大大增加，而且在治疗白血病的过 程中，使用大量的化学抗癌药物和免疫抑制剂，又加重了人体 防卫能力的损害,使人体免疫功能受到抑制。肛门是人体排 泄大便的出口，由于粪便在此停留和通过时的挤压和侵蚀，使肛管齿线旁的肛窦、肛隐窝感染发生炎症的机会增加，如果此 时患者发生便秘、腹泻、感冒，或者患者本来就有肛裂、痔疮， 就很容易发生肛门部感染,以至出现肛门脓肿。白血病病人一旦发现肛旁肿痛,伴有全身发热、恶寒等症 时，千万不能掉以轻心，应该立即去医院就诊，以得到及时的 治疗。白血病病人平时要注意尽量避免感冒，大便要保持通畅， 肛门要注意清洁卫生。如有肛裂、痔疮要尽量对症处理，不要 让其发展。目前，对白血病并发的肛门脓肿，治疗还是以消炎为主。 首次药物用量要足，以期尽快使症状得到控制。局部脓肿严 重时，要尽早切开排脓,以免细菌蔓延，病灶扩大，以至出现脓 毒血症危及患者的生命。2021年07月25日1081
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程鹏主任医师 广西医科大学第一附属医院 血液内科 作者：杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日） 有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日） 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。 目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？ 由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT）。此为新发现的疾病，临床医生需关注 诊断标准： 1、4至30天前接种 2、血栓形成（通常是脑部或腹部） 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”（肝素诱导的血小板减少症）ELISA 非常罕见，但有以下症状需考虑： 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑，或容易瘀伤 如怀疑：立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4，治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献：美国血液病协会。2021年05月01日16746
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 白血病是指骨髓、外周血出现了恶性血液肿瘤细胞（白血病细胞）的一种状态。最低诊断标准是骨髓或者外周血恶性肿瘤细胞（白血病细胞）超过了20%。可分为急性和慢性两大类，按照细胞类型可以分为淋巴细胞白血病，髓细胞白血病，NK细胞白血病。 淋巴瘤是指淋巴细胞的恶性肿瘤，通常是以瘤块（肿物、包块）起病多见，但实际上也可以以白血病的形式起病。因此淋巴瘤广义上包括淋巴细胞白血病。确诊为淋巴瘤的患者需要做骨髓穿刺，了解骨髓中有无异常的淋巴细胞增殖，如果有，比例不够20%，我们通常称之为“淋巴瘤骨髓侵犯”，这种病人属于IV期患者。如果比例超过20%，称之为“淋巴瘤白血病”。注意淋巴瘤骨髓浸润以及白血病期只是同一种肿瘤的不同表现形式或者不同发展阶段而已。 淋巴母细胞淋巴瘤有时候以白血病的形式起病，，T细胞来源的通常以纵膈肿物形式更多见，B细胞来源的以白血病形式更多见。个别患者起病时骨穿并没有发现侵犯，复发时骨穿发现大量的白血病细胞，诊断为急性淋巴细胞白血病2021年04月24日1497
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何广胜主任医师 江苏省人民医院 血液内科 对3377例感染新冠肺炎的血液病或血液系统肿瘤患者（主要是住院患者）的Meta分析结果显示，死亡率达34%，其中：造血功能衰竭患者占53％，急性白血病患者41％，淋巴瘤患者32％，慢性淋巴细胞性白血病31％，骨髓增殖性肿瘤34％。另外一项对38 517名成年感染COVID-19人研究显示，良性血液病，如：血红蛋白病、血友病、血栓，自身免疫血细胞减少者感染新冠肺炎的死亡率与一般人群类似，依照年龄和合并症情况而异。COVID-19疫苗对人群保护作用和安全性目前已经清楚。但疫苗的临床试验中排除了血液病，血液肿瘤患者。从基本免疫学原理看，血液病，尤其是免疫功能缺陷的血液病患者，疫苗之后产生抗体的产生率低，出现时间迟。那么，还疫苗会有保护作用吗？慢性淋巴细胞性白血病患者使用重组乙型肝炎疫苗经验提示，体液反应（产生保护性抗体）的功能确实受损伤，但依然保留了一部分，同时细胞免疫功能（针对病毒的T细胞）也依然保留一部分。只是目前仍然缺乏有效关键证据表明COVID-19疫苗能保护血液肿瘤患者。确定的是，针对COVID-19病毒的单克隆抗体，或者使用恢复期患者血浆（含有针对病毒的中和抗体，据说川大统领就用了这一款治疗）进行被动免疫，确实可以减少病毒载量并减少COVID-19并发症。这个是对血液病和血液肿瘤患者的好消息。总之，血液疾病，尤其血液肿瘤患者在感染COVID-19后重症或者死亡率是高的，疫苗可能有保护作用，但作用弱，保护效应不强。中和性抗体的被动免疫（或过继免疫）是一个值得期待的方法。2021年04月19日3205
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