白血病

白血病是血液系统的恶性肿瘤，俗称“血癌”。是具有增殖和生存优势的白血病细胞，在骨髓内无限制增生和积聚，逐渐取代了正常的骨髓造血，使红细胞、白细胞、血小板等无法正常的产生和发挥作用，从而引起一系列的症状，比如发热、感染、出血、贫血等，会导致多器官功能障碍，甚至死亡。

根据白血病细胞相应发育阶段，白血病可以分为急性和慢性两类；根据白血病细胞的类型，可以分为淋巴细胞白血病和髓细胞白血病两类。据此，白血病主要分为四个亚型：

• 急性淋巴细胞白血病（ALL）
• 急性髓细胞白血病（AML）
• 慢性淋巴细胞白血病（CLL）
• 慢性髓细胞白血病（CML）

白血病发生的具体病因不明，下列危险因素可能诱发白血病的发生：

• 病毒感染：成人 T 细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人类 T 淋巴细胞病毒 I 型所致。
• 免疫功能异常：部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者患白血病风险较高。
• 物理因素：主要是 X 射线、γ 射线等电离辐射。研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA 突变、断裂和重组，导致白血病的发生。
• 化学因素：多年接触苯及含有苯的有机溶剂可致白血病。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，有致染色体畸变和致白血病的作用。此外，某些抗肿瘤药（如烷化剂等）也可导致白血病。
• 遗传因素：有白血病家族史，患病风险可能会增加。家族性白血病占白血病的 0.7%，有唐氏综合征、先天性再生障碍性贫血、侏儒面容毛细血管扩张（Bloom 综合征）、共济失调-毛细血管扩张症、先天性免疫球蛋白缺乏症等遗传疾病患者，白血病发病率较高。
• 其他血液病：某些血液病最终可能发展为白血病，如：骨髓增生异常综合征、慢性骨髓增值性肿瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
• 不良生活习惯：有吸烟、酗酒、吸毒、不规律作息等不良生活习惯者容易诱发。
• 癌症治疗：其他癌症患者进行化疗和放疗时，也容易导致白血病的发病率增加。

急性白血病和慢性白血病起病急缓不同，在临床表现上也有区别。

急性白血病

急性白血病可能出现突然高热，类似“感冒”症状，也可以是严重出血。

• 血小板减少可致经常鼻出血、牙龈或直肠出血，皮肤出现淤伤，女性可能月经增多。
• 因中性粒细胞减少可致感染发烧。可低热，也可高达 39℃～40℃ 以上。
• 白细胞增多可使颈部、腋下或腹股沟淋巴结肿大、胸骨压痛、低热、盗汗，甚至骨痛。
• 红细胞减少、血红蛋白低下可致患者感觉疲惫、食欲缺乏。
• 因白血病细胞浸润脾脏，使脾脏肿大，可致腹部左侧胀痛。

慢性白血病

主要分为慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病。

慢性髓系白血病

• 慢性期一般持续 1~4 年，患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状。
• 常常会出现脾大，若脾梗死，则脾区压痛明显。
• 当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。
• 在疾病加速期，常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血，加速期可维持几个月到数年。

慢性淋巴细胞白血病

• 起病缓慢，多无自觉症状，患者多在体检或因其他疾病就诊时发现。
• 有症状者早期可表现为乏力、疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。
• 60%~80% 的患者有淋巴结肿大，多见于头颈部、锁骨等处。
• 半数以上的患者有轻至中度的脾大，轻度肝大等症状。
• 晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。

白血病病因未明，尚无有效预防方式。但是白血病有一些诱发因素，避免这些因素可在一定程度上减少白血病的发生风险。

• 避免暴露在某些化学物质环境中，例如苯及相关化学制品。
• 避免射线照射。
• 戒烟，烟会增加急性髓系白血病的风险，应戒烟。
• 针对具有白血病家族史及血液疾病病史的人群，应定期进行体检。

根据临床表现和血常规化验，医生往往可以做出初步诊断。进行骨髓穿刺后，可确诊。此外，还需进行一些其他检查以明确疾病分型等情况。

• 血常规：可见异常水平的血小板、白细胞，白细胞比例或计数异常，白细胞分类可见原始和幼稚细胞等。
• 骨髓穿刺活检：骨髓穿刺是诊断白细胞的主要依据和必做检查，有助于白血病的分型。
• 细胞化学：是形态诊断的重要组成部分，可用于鉴别急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。
• 免疫分型检查：对患者的骨髓或外周血样本，通过多种特异性抗体检测白血病细胞特征性抗原表达模式，进而识别白血病细胞的来源并确定其独特的表型。在明确白血病类型中起到了重要作用，在治疗后疗效检测中也有重要临床价值。
• 细胞遗传学和分子生物学检查：白血病常伴有特异的细胞遗传学（染色体核型）和分子生物学改变（如：融合基因、基因突变）。该检查主要用于诊断分型和预后评估。

不同类型的白血病治疗方案不同，具体如下：

急性淋巴细胞白血病（ALL）

急性淋巴细胞白血病的治疗方案共 3 个阶段：诱导缓解阶段、巩固阶段和维持阶段。

• 诱导缓解：主要目的是尽可能杀死血液和骨髓中的白血病细胞。
  包括化疗和皮质类固醇激素治疗。
  诱导治疗阶段通常持续 4 周，并在医院完成；但有些急性淋巴细胞白血病患者携带 BCR/ABL 基因突变（其相应的染色体异常称为费城染色体），可接受酪氨酸激酶抑制剂治疗。
• 巩固治疗：旨在杀死残留的白血病细胞。因为如果这些细胞重新生长，可能导致复发。治疗包括加强化疗，还可能包括干细胞移植。该阶段可能会进行脑或脊髓中枢神经系统的预防性放疗或化疗。巩固治疗通常耗时数月，但不需要成天呆在医院。
• 维持治疗：旨在防止残存的白血病细胞生长。
  该阶段使用比诱导或巩固阶段更低剂量的化疗药物。化疗药物通常口服（如 6-疏基嘌呤）或每月一次甲氨蝶呤（MTX）静脉输注。维持治疗通常需要持续 1~2 年。在此阶段，大多数人能够正常生活和工作。
  当患者正常生活 5 年以上，就可认为白血病基本治愈。相反，如果白血病没有得到缓解，或者在最初几年内复发，可能需要采取加强化疗、干细胞移植或参加新药临床试验。

急性髓细胞白血病（AML）

急性髓细胞白血病的治疗通常包括诱导缓解和缓解后的治疗两个阶段，并根据白血病细胞的特殊细胞遗传学异常予以相应的治疗。

• 诱导缓解：其目的是杀死血液和骨髓中的白血病细胞。化疗药物通过静脉输注治疗。诱导缓解阶段通常持续 4 周，包括 1 周化疗，然后 3 周用于骨髓恢复。这个月患者需要在医院度过。
• 缓解后治疗：杀死残留的白血病细胞。可能采取加强化疗或干细胞移植治疗。医生还可能会建议患者参与新药临床试验。化疗可能需要患者每个月有几天得呆在医院，总共持续 8~10 个月。

如果患有急性早幼粒细胞白血病的 AML 亚型，患者可能会使用其他药物，如三氧化二砷和全反式维甲酸。

慢性淋巴细胞白血病 (CLL)

慢性淋巴细胞白血病通常不需要马上治疗。对于早期的慢性淋巴细胞白血病患者，医生通常会建议不采取治疗，但需要定期复查以判断疾病进展。许多慢性淋巴细胞白血病患者在不治疗的情况下也能生存很久。

一旦出现疾病进展，医生可能会采取下列治疗措施：

• 放疗：用于治疗肿大淋巴结，以预防出现太多异常的淋巴细胞。
• 化疗：通常采取联合用药，其中包括单克隆抗体的靶向治疗。
• 如果治疗无效或者症状缓解一段时间后复发，也可以考虑多种新药的治疗，干细胞移植仅用于少数患者。
• CLL 患者通常很容易发生感染。因此，患者和医生应密切关注一切感染征象，如肺炎或真菌感染。早期治疗感染将有助于延长生存。
• 接种流感疫苗或肺炎疫苗可能有助预防某些感染或疾病。医生也可能在患者治疗期间予以抗生素以预防感染。

慢性髓细胞白血病 (CML)

慢性髓细胞白血病一旦确诊，应该立即治疗。最常见的治疗选择包括：

• 靶向治疗：使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）。 这是 CML 的一线治疗方案。
• 干细胞移植：目前这种治疗方法仅用于少数靶向治疗疗效不佳的年轻患者，已很少使用。

对于早期 CML（慢性期）患者，酪氨酸激酶抑制剂的疗效可维持多年。如果病情没有复发，可能永远不需要进行干细胞移植。一旦出现复发，可先改用二代或三代 TKI 治疗，仅个别患者可能需要进行干细胞移植。

对于晚期阶段（加速期或急变期）的 CML 患者，可能需要在进行干细胞移植前使用化疗或酪氨酸激酶抑制剂，以增加移植成功率。

儿童白血病

儿童白血病的治疗不同于成人白血病。儿童白血病治疗后，需要对治疗的潜在副作用监测数月甚至数年之久。

• 急性淋巴细胞白血病 (ALL) 是儿童期最常见的白血病，且疗效特别好。儿童 ALL 的治疗不同于成人，并且婴儿、儿童和青少年也不尽相同。治疗方案包括化疗、放疗、干细胞移植联合化疗和靶向治疗。
• 儿童急性髓细胞白血病 (AML) 的治疗方案主要包括化疗、放疗、干细胞移植和靶向治疗。

常见疑问

问：白血病复发后还能再次完全缓解吗？

答：白血病在经过严格治疗，病灶消失后，一旦出现复发常给病人及家属带来失望，容易失去继续治疗的信心。

实际上，复发白血病的治疗虽然比第一次治疗时要复杂，治疗的效果也许不如第一次治疗时理想。但是，如果能早期发现，及时治疗，再次取得完全缓解的可能性还是很大的。

复发白血病的治疗与初始白血病的治疗还是有所不同的，由于复发白血病病人大多对化疗药物产生了不同程度的耐药性，以前的常规化疗剂量显得相对不足，强度不够。因此，要想再度获得完全缓解，就要根据复发后的病情对化疗方案进行适当调整，更换药物，合理加大药物剂量，增加强度。

日常病情监测

• 定期复查：包括血常规、生化、尿常规、骨髓象、血凝、病毒抗原抗体检查，以观察血液成分变化、监测肝肾功能情况。
• 观察病情变化：观察有无发热、出血症状，观察尿量、尿色，大便次数、量、颜色性质等有无异常，如有异常情况，及时就诊。

治疗产生不良反应的处理

• 恶心、呕吐：密切观察和治疗脱水早期症状，例如口干或站起时感觉头晕。少食多餐也会有所帮助。还可以服用一些姜糖或姜茶。
• 腹泻：暂停进食和观察脱水迹象。未经医生允许，不要滥服止泻药。
• 便秘：适度运动并确保摄入充足的水分，以及富含水果、蔬菜和纤维的饮食。未经医生允许，不要滥用泻药。
• 睡眠障碍：养成规律的就寝时间，并且每天进行体育锻炼。
• 感觉极度疲劳：尝试调节体力分配，并增加额外的休息时间。
• 脱发：应注意使用柔和的洗发水和柔软的梳子。

其他注意事项

• 应注意补充营养，膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
• 注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
• 白血病患者免疫力较低，应注意防治感染，特别是注意口腔、鼻腔及肛周的护理。

白血病治愈率低，只有部分急性淋巴细胞白血病患者可能治愈，多数白血病患者无法治愈，最终可导致死亡。

疾病进展速度根据分型有所差别。急性白血病病程发展迅速，病程仅几个月甚至几天；慢性白血病病情发展缓慢，病程为数年。