瘢痕子宫

瘢痕子宫又称疤痕子宫，是指子宫内膜、子宫肌层、子宫浆膜层因各种原因造成损伤导致瘢痕形成，子宫瘢痕可出现在子宫的不同部位，如子宫颈、宫颈管、宫腔、子宫体（峡部、角部、前壁、后壁、侧壁）和子宫浆膜面等。

本病最常出现在剖宫产的女性，此外，接受过子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术、清宫术等妇产科手术的女性，都容易形成瘢痕子宫。

根据瘢痕的部位不同，其临床表现也不相同，子宫内膜及宫腔瘢痕可出现月经量减少、闭经、不孕等，子宫体部瘢痕可出现子宫憩室、月经淋漓不净、再次妊娠时出现瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。

子宫体上进行的各种手术，都可导致瘢痕子宫：

• 剖宫产术：为形成瘢痕子宫最常见原因，剖宫产术中会剖开子宫下段全层并取出胎儿，日后形成子宫下段瘢痕。
• 各类计划生育手术：如人工流产刮宫，尤其是多次刮宫，容易损伤子宫内膜基底层或浅层肌肉，形成子宫内膜瘢痕、宫腔粘连、子宫颈管粘连等。
• 宫腔操作及宫腔手术：放取宫内节育器、宫腔镜手术、诊断性刮宫等操作均有可能导致子宫内膜或者子宫肌层损伤，产生瘢痕。
• 子宫体部肿瘤手术：开腹或者腹腔镜挖除子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫粘膜下肌瘤等。
• 异位妊娠手术：输卵管间质部妊娠，子宫角部妊娠开腹或腔镜手术治疗，该处本身是子宫的薄弱部位，经相关操作又形成瘢痕，对日后再次孕育有一定危险性。
• 子宫畸形矫正术：子宫纵膈切除术、残角子宫切除等。
• 妇科肿瘤放射治疗：子宫腔内放疗时探针、宫腔内放置放射源等。
• 宫腔感染：绝经后妇女反复生殖道感染、宫腔积脓可导致子宫颈管及子宫粘连。
• 各种子宫内膜去除术：子宫内膜切除术后子宫腔形成粘连，瘢痕形成。
• 感染性疾病：子宫内膜结核感染会导致子宫内膜瘢痕。

典型症状

• 月经量减少或者闭经：人流手术后出现月经量减少，严重者可出现完全没有月经即闭经，部分患者可出现周期性下腹疼痛。
• 不孕：子宫内膜瘢痕及宫腔粘连女性易出现不孕。
• 月经淋漓不净：有剖宫产病史，子宫瘢痕愈合不良时会形成子宫切口憩室，表现为月经后阴道流血淋漓不净，严重者阴道流血持续十多天。
• 慢性腹痛：子宫浆膜面瘢痕易与腹腔形成粘连，可出现反复慢性下腹部隐痛。

并发症

本病的常见并发症有：

• 子宫瘢痕妊娠：有剖宫产病史，再次妊娠时胚胎组织着床于原瘢痕位置形成瘢痕妊娠，为特殊的异位妊娠，清宫术时易发生严重出血。
• 凶险性前置胎盘：有剖宫产病史或者子宫肌瘤剔除病史，再次妊娠时胎盘位于前壁并覆盖原瘢痕时称为凶险性前置胎盘，易发生胎盘植入，再次剖宫产时出血汹涌，严重者需切除子宫。
• 子宫破裂：瘢痕子宫再次妊娠，原瘢痕愈合不良时可出现原瘢痕部分或者完全破裂，可危及母儿生命。

本病可以通过下列方法进行预防：

• 日常生活中要注意避孕，减少意外妊娠的机会，尽量减少人流等宫腔操作。
• 初次妊娠时适当控制体重，减少巨大儿的发生，分娩时有阴道分娩条件尽量阴道分娩，减少初次剖宫产。
• 子宫肌瘤患者，如果尚未生育，可以选择无创治疗方式。

本病主要依靠影像学检查进行诊断：

• 子宫内膜瘢痕及宫腔粘连，需要行宫腔镜检查。
• 子宫瘢痕憩室需要宫腔镜检查或者子宫腔造影检查。
• 瘢痕妊娠需要行超声检查或者磁共振检查。
• 凶险性前置胎盘需要超声检查或者磁共振检查。

根据患者具体临床症状及有无生育要求，采取个体化治疗方案。

子宫内膜瘢痕、宫腔粘连的治疗

• 如果宫腔粘连没有引起任何疼痛并且无生育要求，可能不需要治疗。
• 激素疗法：口服雌激素方案，以帮助子宫清除其旧组织并重新生长健康的子宫内膜。
• 宫腔镜检查及宫腔镜下宫腔粘连切除术：这是为了切除宫腔的疤痕组织，可能需在 2 ~ 3 月后再次行宫腔镜检查。
• 宫内气囊：放置在子宫腔内的充气医用球囊可以帮助子宫组织再生及防止再次粘连。

子宫切口憩室的治疗

• 药物治疗：通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。
  口服避孕药 3-6 个周期，多数患者服药期间异常阴道流血症状改善，但停药后复发。
  安曼月乐环可减少月经量，部分患者出现闭经。
• 手术治疗：适用于有相应临床症状、生活质量受到影响且有治疗需求的患者。
  治疗原则：通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，达到改善症状的目的。对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。
  手术方法：主要以微创手术为主，包括全子宫切除术、腹式子宫疤痕憩室切除术、宫腔镜下疤痕憩室修补术、宫腹腔镜联合术、阴式疤痕憩室修补术。

子宫瘢痕妊娠的治疗

子宫瘢痕妊娠的治疗目前尚无统一的治疗标准。

• 期待治疗：主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长、强烈要求继续妊娠的患者，但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。
• 杀胚或化疗药物治疗：最常用的药物为甲氨蝶呤（MTX）。
• 超声引导下抽吸术：适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊，可以单纯吸取囊液或者注入氯化钾。
• 手术治疗：
  负压吸宫或刮宫术：对瘢痕妊娠行吸宫、刮宫手术常导致难以控制的出血，严重者危及生命。一旦确诊为瘢痕妊娠，尽量避免直接做吸宫或刮宫手术。
  腹腔镜或开腹子宫瘢痕妊娠病灶切除及子宫修补术：在直视下取出孕囊并将原瘢痕切除后重新缝合。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行该手术方式。
  子宫动脉栓塞术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。
  子宫次全切除或全子宫切除：仅在因短时间大出血、为挽救患者生命、无其他办法的前提下采取的紧急措施。

凶险性前置胎盘的治疗

• 凶险型前置胎盘可在短时间内导致严重出血，手术难度大，剖宫产过程中子宫切除几率以及其他手术并发症（包括膀胱损伤、输尿管损伤）等风险明显升高。
• 凶险型前置胎盘终止妊娠的时机，应根据患者的病情及医疗条件，制定个体化的治疗方案，一般选择在 35-38 周择期终止妊娠，尽量避免急诊手术。
• 术前应充分估计手术难度，凶险性前置胎盘行剖宫产术出血严重时需切除子宫。

• 积极避孕，至少两年。
• 饮食上注意合理安排，不要过多摄入含有高脂肪食物，以免引起子宫肌瘤。
• 时刻注意月经和白带量、颜色等是否有变化，有异常时要去医院检查。
• 有节制的进行性生活，避免乱性，保护好子宫。预防瘢痕子宫就需要避免各种相关的子宫手术。

瘢痕子宫如果没有特殊症状及再次生育需求，通常不影响患者的生活质量，无需特殊治疗。如出现相应症状及并发症，需正确规范治疗。