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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2:1。由于对贲门的范围理解不一致，故对贲门癌的定义存在不同看法，以至于统计数字出入较大。正确的贲门癌定义是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。 1.病因：与其他肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。另外存在诸如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜上皮细胞化生及胃黏膜上皮异型增生等癌前变化。目前，对贲门癌的发病原因了解还很少，加之在一些亚洲、北美及欧洲国家贲门癌的发病率呈逐年上升趋势，因此需要对贲门癌进行多学科的综合研究，提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率。 贲门癌的病因复杂。一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。胃癌的组织发生学中，胃溃疡、胃息肉(腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌的组织发生关系不大。目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌的癌前病变，它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡、息肉、萎缩性胃炎共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质。 Schottenfeld(1984)对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素，但在食管腺癌与贲门的发病原因中，其作用并不明确。 2.发病机制：大体分型 ⑴进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。我国作者据此对贲门癌分4型。①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡；②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰；③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清；④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。 大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。 贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。 ⑵早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似。可以简单分为三型，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差；②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数；③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，质地略粗，此外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。二、临床表现 1.症状和体征：初期症状出现的情况有两种。如果由下部食道发生，则本来已经很狭窄的贲门就会更狭窄，因此，容易出现和食道癌很类似的症状；如果发生于胃体部，或胃头部侧，则初期时大致上没有自觉症状，因此，也很难诊断。食物通过时有异样感、剧痛、有点梗塞感、轻微的心窝痛。以上症状，在吞咽时会感觉到，而吞较硬的食物时，觉得好像“咚”一声直接掉里胃里，尤其是饮用热或冷的液体时更敏感，其中最初的一口的感觉最明显。如果罹患癌症，那么上述症状一旦出现，就一直存在。至于症状相似的非癌症患者，这些症状就会忽隐忽现，而无经常性，症状的轻重也不相同。 贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或是柏油便。根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，或表现重度贫血。此种情况的发生率约占病人的5%。由于缺乏梗噎症状，此种病人易被误诊为消化性溃疡出血，由腹部外科医师手术，术中方始确诊。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高，疗效不良。 ⑴初期症状：①胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重；②吞咽食物时的异物感。咽食过程中食物（特别是干硬食物）经过病变区（病变很小）可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈问歇性发生，也易为病人所疏忽；③吞食停滞或顿挫感，即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来；④胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显，但不影响正常生活和工作；⑤心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。这种情况往往是贲门癌的早期症状。 ⑵中期症状：介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。有中度恶病质，贫血、水肿、全身衰蝎，肝、肺、脑等重要器官转移及腹腔、盆腔转移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。 ⑶恶化时期的症状：中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物（肛门指诊），都系不适于手术的象征。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术的禁忌证。除了食道癌的症状之外，还有胃癌的全部症状如下：①咽下障碍(喝水时也会)；②上腹部有沉重感；③胃部会痛；④恶心、呕吐；⑤人逐渐消瘦。 2.并发症：多数是食管癌的并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。三、医技检查 1.实验室检查：细胞学检查又称拉网细胞学检查，对具有反复使用钡餐透视及纤维镜检查未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，进行拉网细胞学检查，能提高检出率，拉网细胞学检可为诊断提供很好的依据。 2.X线钡餐造影检查：早期表现为细微的黏膜改变，可以发现溃疡龛影以及不很明显的充盈缺损。晚期贲门癌X线观察非常明确，包括软组织影、溃疡、充盈缺损、黏膜破坏、龛影、下段食管受侵、贲门通道扭曲狭窄、以及胃底大小弯胃体都有浸润胃壁发僵胃体积缩小。在早期X线钡餐造影检查中必须进行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理才能很好确诊。 3.内腔镜检查：纤维食管镜或胃镜均可以作为诊断贲门癌的重要的检查方法。可以了解病灶发生的部位、长度、食管狭窄程度等的诊断。贲门癌没有明确确诊时应在短期内做内腔镜复查。 4.B超检查：可以发现贲门癌的位置、形态、大小、与周围组织关系以及癌肿侵润食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于贲门癌和食管癌的早期诊断。 5.CT检查：能够了解贲门部与食管及周围脏器的关系。肿瘤侵润的情况、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移等情况。有利于贲门癌与食管癌的诊断和鉴别诊断。四、容易误诊的疾病 1.贲门失弛症：病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。 2.下段食管炎：常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。 3.消化性溃疡：上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆。且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。 贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛(贲门失弛缓症)、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。 五、治疗原则 1.手术治疗 ⑴手术适应证：迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。 由于贲门的解剖学特点，与肝、脾、横结肠、胰尾、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程，应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、黏膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连，CT认为与胰无关联，但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会。腹部B超、CT以及食管胃造影等检查的阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。 ⑵手术途径及方法：医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋床或肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路，对贲门区显露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。 在心肺功能储备低下和高龄病人中，可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除，食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净有残余癌。当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，最好采用开胸切除的办法。 对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。 常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不＜5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口黏膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的黏膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作黏膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之黏膜，此时胃管口的黏膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合。 肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。 如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。 ⑶外科治疗近远期疗效：贲门癌的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。 影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质（根治或姑息）。贲门癌的国际TNM分期，由于综合了前两个可变因素，同样是预测病人转归的有效指标。 ⑷残胃贲门癌：远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多。其发生率为0.55%～8.9%，其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%。 2.中医药治疗：贲门癌中医中药治疗配合贲门癌手术治疗有着很好的疗效。由于贲门癌对放射治疗几乎无效，化学治疗效果也不很理想，所以术后采用贲门癌中药治疗在临床上广泛应用。 中医中药治疗不但可以起到减轻贲门癌手术后或化学治疗后身体虚弱，还能增强抵抗力。使化疗后毒副反应降低。还可以防止肿瘤的复发和转移，起到了治疗肿瘤的目的。 ⑴痰郁互结型：表现以进食梗阻、呕吐痰涎、舌质胖、苔腻为主。 ⑵瘀血内阻型：表现以进食不利吞咽疼痛，呕血、黑便、口干、心下痞，舌质紫暗，脉弦或涩。 ⑶正气虚损型：以贫血、乏力、心悸、出汗、纳少等为主要表现。六、预防 1.不抽烟不酗酒。据统计，抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一，长期吸烟可直接诱发贲门癌。有关资料表明吸烟者贲门癌的发病率比不吸烟者高10倍。另外，酒精对贲门黏膜刺激很大，容易引起贲门表面黏膜变性坏死。而且酒精内也含有亚硝氨、黄贡霉等等多种致癌物质。据统计，饮酒者比不饮酒者的贲门癌发病率高10倍。又吸烟又饮酒者比不吸烟不饮酒者贲门癌的发病率高30倍。 2.不吃过烫和粗硬食物。有关专家在贲门癌高发区河南林县、江苏扬中县等地区调查表明，贲门癌的发生与饮食过热、硬、粗、快有关。过烫的茶、粥可引起贲门黏膜上皮癌变。 3.不吃霉变腌渍食物。霉花生、霉干菜、腌肉、腊肉等食物常被黄曲霉、白地霉等真菌所污染，易产生亚硝胺、亚硝酸盐等致癌物质，食用后易发生贲门癌。 4.增加营养和各种微量元素的吸入。在临床上大多数贲门癌患者都是“吃得不好的人。”所谓吃得不好就是肉类动物蛋白、脂肪和新鲜水果吃得很少，这样维生素A、C和核黄素的摄入量低，易患贲门癌。2019年04月29日6648
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胡述提主任医师 南阳市中心医院 胸外科 一、 贲门癌的历史和现状Siewert研究组认为贲门部位的肿瘤有其特点。如果肿瘤中心或超过66％的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过1cm，则为远端的食管腺癌，定为Ⅰ型；如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上1cm内和远端2cm内，则为食管胃连接处腺癌，Ⅱ型；如果肿瘤中心或超过66％的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于2cm，这类腺癌则为食管胃连接处腺癌，Ⅲ型。1998年，国际胃癌协会和国际食管疾病协会将贲门癌定义为肿瘤中心位于食管与胃结合部，贲门近端/远端5厘米以内的腺癌。在2000年，这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端5cm内被定为食管胃连接处腺癌。这包括Ⅰ型腺癌，它可能从上浸润食管胃连接处；Ⅱ型，它起源于食管胃连接处；和Ⅲ型腺癌或贲门下胃癌，它从下向上浸润食管胃连接处。从解剖学、生理学及病理学等多方面都有其自身的特性。其5年生存率明显低于胃窦癌，预后较差。病理类型主要是腺癌，少数为腺角化癌及恶性程度较高的粘液癌，极少数为发源于食管胃连接部以上的鳞状细胞癌。贲门癌是常见的恶性肿瘤之一，对其病理形态学、生物学行为和手术方式等，已作过较广泛的研究。随着近年来细胞生物学、分子生物学和生物工程技术的迅速发展，尤其是免疫组化技术的大量应用，贲门癌的研究得到了更深人的发展。本文仅就贲门癌病理形态学及生物学行为的研究作一初步的总结和论述，了解这些分子学改变与贲门癌生物学行为的关系，进一步指导临床早期诊断及治疗措施的选择，提高患者生存率，从而达到治愈贲门癌的最终目的。二、贲门癌的病理形态学1.早期贲门癌病理特征早期贲门癌是指癌组织仅限于粘膜层或粘膜下层，不论是否有淋巴结转移的癌。1.1早期贲门癌的大体类型我国目前多采用1962年日本内窥镜学会提出的分型方案，将早期贲门癌分为以下三型：(1)凹陷型：病变区粘膜凹陷，有糜烂，偶可见表浅溃疡形成，与正常组织分界不明显。(2)隆起型：病变区粘膜显示略微不规则隆起，表面粗糙，颗粒状，触之较硬，偶尔形成结节状或息肉状突起。(3)平坦型：病变区粘膜除稍微粗糙以外，通常肉眼无异常所见，切面病变厚度与正常粘膜相似，病变的性质与部位，只能在显微镜下予以证实。1.2早期贲门癌病理组织学类型早期贲门癌属于表浅癌，是指癌浸润停止在粘膜下层的粘膜癌。根据癌组织的浸润深度可以将早期贲门癌分为粘膜癌及粘膜下癌。粘膜癌是指癌浸润局限在粘膜固有层者，也称粘膜内癌(原位癌);粘膜下癌是指癌浸润已至粘膜下层者。2.中晚期贲门癌(进展期贲门癌)病理特征2.1中晚期贲门癌肉眼类型 2.1.1国际分型目前国际上广泛采用的为Bormann (1926)提出的分型法，将贲门癌分为四型：(1) 局限溃疡型 肿瘤溃疡较深，边缘隆起，肿物较局限，周围浸润不明显，切面较清楚。(2) 隆起型 肿瘤主要向胃腔内生长，形成高凸的肿物，肿瘤体积较大，呈菜花、覃样结节息肉状。其表面有深浅不等的溃疡，切面界线较清楚。(3)浸润溃疡型 肿瘤向贲门管内浸润性生长，并形成较深溃疡，周围粘膜呈放射状收缩，切面界线不清楚。(4)弥漫浸润型 癌组织在胃壁内呈浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃形成所谓革囊样胃。2.1.2国内分型目前国内将中晚期贲门癌癌分为三型：(1)浸润型贲门癌：体积较小，多数骑跨在交界处，表面只有浅糜烂或浅溃疡。切面上肿瘤主要浸润于肌层以外，食管及胃壁均匀地变厚。 (2)菜花型贲门癌：主要向胃腔生长，形成高凸的较大肿块。切面上，肿癌大部在肌层内方，在纵切面边缘部分更为分明。此型贲门癌多位于食管和胃交界以下，少数骑跨在交界处。 (3)溃疡型贲门癌：形成较大的溃疡，多位于交界以下。2.2中晚期贲门癌组织学类型 与早期贲门癌不同，癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层或浆膜外，不论癌灶大小或有无转移，均称为中晚期贲门癌。目前对贲门癌没有特别的组织学分类，均参照胃癌的分类。根据WHO胃癌组织学分类，国内目前也多采用这种分类。各类型主要特点如下：(1) 管状腺癌(分化型腺癌)：癌细胞构成明显的管腔，管腔大小及形状不一。有的管腔很小，称之为腺泡样腺癌。此型腺癌也属于分化较高的腺癌，癌细胞分化也较好，呈柱状或立方形，排列整齐，极性明显。管状腺癌之中，有的分化较高，有的分化较低，所以有高分化管状腺癌，也有中等分化管状腺癌。(2) 乳头状腺癌：癌细胞形成不规则的腔隙，而且癌细胞形成分枝的乳头向腔内突出，其分枝乳头内具有纤维性轴心，但也有时呈假乳头，即无纤维性轴心的乳头。癌细胞呈柱状或低柱状，核增大，畸形，细胞保持一定的极性，属于分化较好的腺癌。有时混有管状腺癌的图像，称为乳头管状腺癌。 (3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，特点是癌细胞能分泌大量的粘液堆积在腺腔内，因此腺腔常常扩张或被挤破裂并浸润间质而形成粘液湖。癌细胞多为柱状，因胞浆内产生大量粘液而淡染，呈淡的嗜碱性。常常见成片的癌细胞脱落到腺腔内或粘液湖内。有时单个脱落的癌细胞由于表面张力的作用而变成球形或印戒样。此型胃癌癌组织内含有大量粘液，在大体标本上呈半透明的胶冻样，所以也有“胶样癌”或“粘液癌”之称。(4)印戒细胞癌或称粘液细胞癌：此型胃癌的细胞多呈分散性浸润，不形成明显癌巢。癌细胞能产生大量粘液，但不分泌到细胞外，因而癌细胞呈球形，同时细胞核被挤压到细胞一侧，癌细胞形如戒指。(5)低分化腺癌：腺管结构不明显，或几乎没有腺管样结构的腺癌(实体癌)，构像变异很大，包括胃髓样癌及硬癌等。 (6)未分化癌：不形成腺样结构的实体性癌，癌细胞较小，核大、浓染、核分裂像多，构成不同程度的片块或条索。(7)少见的胃癌类型：包括胃腺鳞癌、.鳞状细胞癌、肝样腺癌、壁细胞样腺癌、绒毛膜上皮癌及类癌等[6]。①鳞癌：呈现各种分化程度的鳞癌，癌灶周围必须都是胃粘膜，在大多数胃鳞状细胞癌中，都可找到少量腺癌成分。②腺鳞癌：系指在一个癌肿内既有腺癌的形态扩又有鳞癌的成分，两种成分的量几乎相等。如果腺癌中仅含少量鳞状化生成分，则应诊断为腺棘癌。③类癌：属神经内分泌肿瘤。类癌细胞组成互相连缀的条索状或带状，有时排呈菊花样或腺样结构。类癌细胞呈圆形、卵圆形或柱状，大小一致。核圆形空泡状，偶尔可见奇异核出现，通常无核分裂像，胞浆常含嗜酸性颗粒。间质为富含血管的少量纤维组织，一般无坏死及炎性细胞浸润。④壁细胞癌：一般呈实性生长，癌细胞胞浆丰富，含有大量嗜酸性颗粒，磷钨酸苏木素及固蓝染色阳性;免疫组化癌细胞对壁细胞抗体反应阳性，有助诊断。⑤ 肝样腺癌：具有腺样和肝细胞样分化特征的肿瘤细胞，二者混合存在，该肿瘤可产生大量甲胎蛋白，免疫组化检测AFP阳性。一般呈结节状或肿块状。⑥绒毛膜上皮癌：其形态与子宫绒癌相似;少数病例常伴有腺癌成分。免疫组化显示HCG阳性。3. 贲门癌超微结构研究[7]对贲门癌的超微结构目前多参照胃癌，除上述病理组织学类型外，利用电子显微镜，结合免疫组化染色或HE染色，根据其组织发生和分泌的粘液分类，更进一步把胃腺癌分为胃型胃癌和肠型胃癌及壁细胞腺癌，对于原发于胃而具有明显肝细胞分化特征的恶性肿瘤称胃肝样腺癌。而在腺癌或粘液腺癌、未分化癌等不同胃癌中，混合有神经内分泌细胞分化表型的细胞，即肿瘤细胞具有双向分化的特点，这种肿瘤一般仍保持其具腺样分化成分肿瘤的生物学为特征(如高恶性等)，但可以产生5一HT，甚至胃泌素及降钙素等激素，称之为复合性癌。2013年08月22日18890
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李晓华副主任医师 济南市中心医院 胸外科 食管、贲门癌是我国多发病之一，俗称“食道癌”、“噎食”等，年发病率约为每10万人中30~300人。我省鲁中山区和鲁西南地区发病率较高，每年新病人近数万余人。从60年代初，我国相继在高发区开展了食管贲门癌的防治研究工作，取得了巨大的成就，对食管贲门癌的防治研究工作已经形成了一套比较完善的办法。目前早期病人5年成活率可达90%，10年成活率也可达到80%：中期病人3年成活率可达45%~60%，5年成活率也可达到35%左右，在世界处于领先水平。近年来，随着诊断水平和治疗技术不断提高，食管、贲门癌已经不是只能活七、八个月的绝症了。影响治疗效果的最主要因素是治疗时病期的早晚，早发现早治疗是所有肿瘤始终不移的第一原则。食管贲门癌的致病因素很多，如家族遗传因素、高发区水土中微量物质的含量、进刺激性食物、化学物质、局部慢性病灶等，长期的心理刺激也是一个诱发因素。食管贲门癌的高发人群在45~70岁。最初症状一般为进酸食、辣食、热食等刺激性食物时胸内疼痛，吞咽时异物感；有时嗝气、胸部针刺样疼痛；有时完全是一种“消化不良”的感觉。此时经胃镜检查就能发现。中期表现多为典型的吞咽困难、不能进硬食、且有明显的食欲和体力下降，钡餐透视即可确诊。晚期表现一般为声音嘶哑、消化道出血、颈部包块、进食极度困难和体质严重恶化。早期食管癌只要体质允许，一律主张手术治疗，效果也非常好。中期食管癌尽量争取手术治疗，也可以行放射治疗，效果也比较满意；中期贲门癌不主张放射治疗，单纯化学治疗效果也很差，以手术为主的综合治疗是最好的办法。晚期食管贲门癌 应根据病人的病情及体质综合考虑，如方法得当，也有一部分病人预后较好，但根治的可能性很小。食管贲门癌最危险的治疗现象是在基层医疗机构未确诊的情况下使用抗菌素、化疗药物，长时间到处会诊，长疗程使用偏方或民间推荐的药物。这样往往耽误病情，错过最佳治疗时机，造成难以弥补的损失。健康人在致病因素作用下变成病人大约需要十几年到几十年，而病人从发病到自然死亡一般只有一年时间，且相当痛苦。请珍惜生命，一旦出现上述症状，一定要早检查、早治疗，一定要到正规医院诊疗！2011年04月13日6075
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王强副主任医师 常州市武进人民医院 心胸外科 食管癌以进行性吞咽困难、体重减轻为主要症状。传统的治疗方法：中上段食管癌以往多采用三切口根治方法，手术创伤大，并发症多。我科现在中上段食管癌采用右胸单切口，经食管裂孔游离胃的方法。这种治疗方法优点在于右胸单切口手术创伤小，病人恢复快，并发症少。 食管癌是较常见的一种恶性肿瘤，多发生在40岁以上，病理类型多系鳞癌，部分为腺癌。诊断要点 :1．早期咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感。继之表现为进行性的吞咽困难。2．查体可有消瘦，或左锁骨上淋巴结肿大。3．X线检查可见食管粘膜皱襞断裂、局限性僵硬，充盈缺损或宪影，晚期可有食管腔狭窄或梗阻。4．带网气囊食管脱落细胞检查可发现癌细胞。5．食管镜可发现病变，并可取活组织检查。治疗原则:食管癌应早发现、早诊断、早治疗。 1．手术疗法：行食管癌根治术。手术适应症：①早期食管癌。②中朔中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，侵及部分肌层，全身情况好者。③中期病变范围在5cm以上，侵及肌层、无明显远处转移、全身条件允许，可采用术前放疗与手术综合治疗。④放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者。手术禁忌症：①临床及 X线造影示食管癌病变广泛累及邻近器官，如气管、肺、纵隔者。②已有左锁骨上窝淋巴结等远处转移者。③有严重心、肺或肝功能不全者。④严重恶病质者。 2．放射疗法：①与手术疗法综合应用。②有手术禁忌者的单纯放疗。③上段食管癌手术复杂，多采用放射疗法。 3．药物治疗：应用中药和抗癌药物缓解晚期患者症状。贲门癌 贲门癌是消化道常见恶性肿瘤。一般指癌中心在胃食管连接线上下2cm之内的癌。由于胃食管连接部位黏膜肥厚，淋巴管丰富，无幽门样屏障结构，从而有利于癌细胞浸润。而且贲门癌往往分化程度低，恶性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强。 经腹贲门癌根治术是经腹腔切口行贲门癌根治术，由于经腹游离食管可达6-7cm，吻合器的广泛应用使尽可能长地切除食管成为可能，因此经腹手术可以说多能满足手术需要。由于胃的上部肿瘤主要的淋巴结转移是向下为主的，所以对于贲门部的肿瘤只要食道下段没有累及应该首选经腹部切口，可以充分的暴露，可以进腹切除5CM的食道，还可以清扫食道裂孔旁的淋巴结及相应区域淋巴结清扫彻底，有利于提高长期无瘤生存期。另外贲门癌多主张行全胃切除术，全胃切除的生活质量和5年生存率明显优于近段胃切除术，也支持经腹手术。 此外，由于肿瘤病人相对高龄，往往合并有其它疾病，而且大多营养状况较差。因此就耐受麻醉手术能力而言经腹手术相对于经胸手术有明显的优越性。 经腹手术在近期并发症尤其是肺部并发症（包括肺炎、肺不张）和胸腔积液以及围手术期死亡率方面明显低于经胸手术，而这些并发症有时是十分严重的，甚至是致命的。至于经腹手术在手术后恢复时间、以及治疗费用和病人痛苦上，与经胸手术对比更有其无可争议的优势。总而言之，经腹手术从手术的彻底性、可行性和降低围手术期并发症发生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且总体远期疗效并不逊于经胸手术。因此，对贲门癌的手术治疗在手术径路上，应以首选经腹手术为宜。贲门癌手术（包括经胸、经腹手术方式）是我科常规开展的手术，我们根据病人的具体情况结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好选择手术方式，以提高疗效。本文系王强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年12月22日6982
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