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2020年05月19日
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张义副主任医师 衡水市人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 一、扁桃体是什么？ 扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处，此处的粘膜内含有大量淋巴组织，是经常接触抗原引起局部免疫应答的部位。实际上扁桃体是人体的淋巴器官，健康的扁桃体是人体的“守卫”，按照结构分类，扁桃体可以分为三类：腭扁桃体、咽扁桃体（又称腺样体）、舌扁桃体。 Figure1.正常扁桃体及发炎扁桃体示意图 二、急性扁桃体炎概述 我们常说的扁桃体发炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症。常继发于上呼吸道感染，可伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症，是一种很常见的咽部的感染性疾病。特别多发于儿童及青少年。在春秋季、季节更替、气温变化时容易发病。可以发生再任何年龄，多见于学龄前期及学龄期儿童。 三、急性扁桃体炎的分类 1.根据病理分类 名称 病变范围 表现 急性卡他性扁桃体炎 炎症局限于黏膜表面，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变 病变较轻，扁桃体表面黏膜充血、无明显渗出物。 急性滤泡性扁桃体炎 炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡 扁桃体充血、肿胀甚至化脓，在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。 急性隐窝性扁桃体炎 炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡 扁桃体充血、肿胀，隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出，有时隐窝口渗出物连成一片，形成假膜，但易拭去。 2.根据致病的病原体分类 2.1 急性细菌性扁桃体炎 A群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌，其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。 2.2 急性病毒性扁桃体炎 病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体，常见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。 2.3 其他病原体导致的急性扁桃体炎 如沙眼 衣原体、肺炎支原体等。 四、急性扁桃体炎的症状 1、全身症状：多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。 2、局部症状：剧烈咽痛为其主要症状，注意与其他疾病导致咽痛区分（见表2），常放射至耳部（放射痛），多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。 疾病 表现 急性咽炎的咽痛 咽痛位于咽部，软腭悬雍垂腭弓充血，腭扁桃体一般不肿大，无脓点。 急性会厌炎的咽痛 咽痛多位于舌骨水平，吞咽时为甚伴说话似口中含物，一般无声嘶，检查腭扁桃体无肿大及脓点，间接喉镜下见会厌充血肿胀。 咽旁间隙感染的咽痛 咽痛多位于一侧，腭扁桃体一般不肿大，但扁桃体可被推向中线，下颌角区肿胀压痛。 亚急性甲状腺炎的咽喉痛 多为吞咽痛，可向耳部放射，查腭扁桃体无肿大、脓点，甲状腺肿大压痛。 智齿冠周炎的咽痛 咽痛多位于一侧，可向耳部放射，腭扁桃体一般不肿大，但牙龈肿胀、充血，张口受限。 3、体征：患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。 五、实验室检查 1、 血常规及C反应蛋白细菌性感染者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。 2、病原学检测 病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率，所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。 3、 其他检查 当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。 六、鉴别诊断鉴别诊断 主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。 1、咽白喉：咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。 2、樊尚咽峡炎：多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，全身症状较轻，涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。 3、 单核细胞增多症性咽峡炎：咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验（+），有条件可送检EB病毒特异性抗体测定。 4、粒细胞缺乏性咽峡炎：咽痛程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭，有脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细胞计数显著减少，粒细胞锐减或消失。 5、 白血病性咽峡炎：一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。 6、猩红热：咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃 体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大，有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹（12～36h内）、杨梅舌（1～2d后）， 咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。 7、 急性会厌炎：起病急骤，病程进展非常迅速，主要症状有剧烈的咽喉痛、吞咽困难和呼吸困难；查咽喉部无或少许充血、腭扁桃体无肿大及脓点。 七、急性扁桃体炎并发症 由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症。 1、局部并发症：为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎，向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。 2、全身并发症：目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，反复发炎的扁桃体会变成“叛徒”，可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎（常侵犯肩、肘及膝关节，小关节较少受累）等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。 八、治疗原则 1、一般治疗：卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。 2、抗菌药物的使用：病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物治疗，可以考虑使用中药等治疗。A群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患者，β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10d，根据病情轻重，决定给药途径。青霉素类，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可 以作为一线药物治疗。对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗。 3、局部治疗：包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。 4、中医中药：可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。 5、手术治疗：指南推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原则：（1）在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。（2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。（3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。其他指征：（1）扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。（3）白喉带菌者经保守治疗无效时。（4）不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病（成为引起其他脏器病变的病灶），如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。（5）其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等。 九、小结 急性扁桃体炎是咽科常见病。咽部检查扁桃体改变以及血常规检查使得诊断更加容易。治疗首要目的是选择有效抗生素，控制感染，防止出现并发症。本病虽然是常见疾病，也需要考虑咽喉部其他炎症可能，重视咽部周围器官检查，避免误诊误治。2020年05月06日3826
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2020年04月22日1812
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 很多肾病患者尤其IgA肾病患者扁桃体有不同程度的肿大，一般急性扁桃体炎会出现疼痛、化脓、发热、咽部不适感、吞咽困难等症状，慢性扁桃体炎一般无症状，医生体检后才发现自己有扁桃体肿大，肾病患者如何面对自身的扁桃体炎呢？ 扁桃体是嗓子两边略带桃色的、圆形突出的类似于海绵样的组织，它有很多细小的小孔和裂纹，容易遭到细菌或其他微生物的侵袭，进而出现急性或慢性炎症反应。扁桃体是咽部最大的淋巴组织，是个活跃的免疫器官，它既具有体液免疫作用，产生各种免疫球蛋白，也有一定的细胞免疫作用。扁桃体感染后刺激其释放大量的免疫球蛋白IgA和（或）炎症介质，发展为IgA肾病或急性感染后肾小球肾炎，这两种肾脏疾病是与扁桃体炎关系最密切的也是最常见的肾脏疾病。 一般伸平舌头说“啊”可见扁桃体是否肿大，有的患者需医生使用压舌板才能看到扁桃体是否肿大。扁桃体肿大分为三度：I度：扁桃体肿大不超过咽腭弓；II度：扁桃体肿大超过咽腭弓；III度：扁桃体肿大达咽后壁中线。 扁桃体炎危害很大，并不是指扁桃体炎本身细菌感染的程度有多严重，而是说由扁桃体炎引起的并发症很严重，除了会引起鼻炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎之外，还容易引起系统性疾病，例如肾小球肾炎、风湿性关节炎、风湿性心脏病、心肌炎、哮喘等疾病。 扁桃体炎不容小觑，是否需要切除？ 扁桃体是抵抗呼吸道疾病的“第一道防线”，扁桃体内有参与细胞免疫各类细胞，能产生抗体，所以它是人体一个重要的防御器官。如果这道防线被攻破，便给人体带来许多危害。从免疫的观点来看，由于其对身体的免疫作用，也不应随便将扁桃体摘除，因为切除后可能会影响局部的免疫反应，降低身体抗感染的能力。如果扁桃体炎反复发作，妨碍呼吸和吞咽，肾脏病情与扁桃体炎关系密切，应及时切除。如果扁桃体炎发作不频繁，肾脏病情与扁桃体炎关系不大，盲目摘除弊大于利。 目前国际上尚无循证医学证据证明切除扁桃体可改善肾脏预后的研究，故建议扁桃体炎发作不频繁，不要轻易摘除它。对于扁桃体发作频繁，扁桃体明显肿大的IgA肾病（反复发作肉眼血尿型）的患者可以考虑摘除扁桃体，其他肾脏类型根据病情再酌情确定是否需要切除扁桃体。 肾脏病患者扁桃体肿大如何护理： 1、多喝水，水能清除人体内多余的病原菌与代谢物，避免饮用及食用辛辣酸冷的饮品与食物。 2、不要过度用嗓，平时注意保护好嗓子，避免上呼吸道感染。 3、保持口腔卫生，饭后清水漱口，咽部疼痛时可选用生理盐水或淡盐水漱口，养成良好的口腔卫生习惯； 4、谨慎用药：如出现急性扁桃体炎尤其是化脓性感染时，可遵医嘱合理使用抗生素，如仅为无症状的扁桃体肿大时，不能滥用抗生素或其他药物，日常多食新鲜蔬菜与水果。 5、加强运动与体育锻炼，增强体质，增强抵抗力。注意保暖，避免受凉，及时增减衣物，预防感冒，保持良好的心态。2020年04月15日1840
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党华副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻喉科 突然喉咙痛，而且比较严重有可能是急性咽喉炎，扁桃体炎导致的疼痛，病程大约需要5到7天。 这样突然出现 又比较严重的咽喉痛，一般主要是由病菌或细菌引起的，因此患者需要使用抗病菌的药物来治疗。如果是细菌引起的，患者们可以使用青霉素、头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类来治疗。严重的输液抗炎治疗。消炎类的药物需要饭后服用。 关键是平常一定要补充足够的水分，多运动，可以提高机体的免疫力。日常保养，少讲话。尽量避免烟 ,酒,辛辣食物。尽量控制一下不要大声说话长时间说话，多喝水饮食清淡很重要，尤其这段时间生活中不注意这点，就是用药往往也恢复的不好，时间会拖的比较长了。2020年03月10日4110
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胡晓东主治医师 沧州市中心医院 耳鼻喉科 什么是扁桃体 扁桃腺，又称扁桃体，是人和两栖类以上动物，鼻后孔的顶壁或咽与口腔、鼻腔交界处粘膜下淋巴组织所集成的团块的通称，因为外形像扁桃一样而得名。 一般所说的扁桃腺是指肉眼可见的颚扁桃体（palatine tonsils），位于咽峡的侧壁，舌腭弓和咽腭弓之间，呈扁卵圆形，表面盖着粘膜上皮，底面包着纤维被膜，与咽壁的肌层联系很松，容易分离；另外还有咽扁桃体和舌扁桃体。 与其他的腺体组织一样，扁桃腺是人体的免疫系统的一部分，主要的作用是帮助身体对抗感染。扁桃腺炎是由于扁桃腺受到感染，一般都发生于咽喉及上呼吸道受到细菌感染而失守。 扁桃体炎的类型有哪些？ 扁桃体炎临床上分为急性和慢性两种： 1、急性扁桃体炎 症状表现为： 全身症状起病急，畏寒，高热可达39°~40°，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐等。 局部症状咽痛明显 ，吞咽时尤甚，剧烈疼痛者可放射至耳部，儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时，可妨碍其睡眠，夜间常惊醒。 乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌或腺病毒、鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。病原体通过飞沫或直接接触而传染。通常呈散发性，偶有群体（如部队、工厂、学校）中暴发流行。 2、慢性扁桃体炎 症状表现为： 反复急性扁桃体炎发作，并有咽部不适及堵塞感。 也有部分患者无明显急性发作史，表现为经常咽部不适，异物感，发干，痒，刺激性咳嗽，口臭等。 扁桃体过度肥大可引起吞咽困难，说话含糊不清，呼吸不畅或睡眠时打鼾。 脓栓常随吞咽进入消化道，部分患者可出现消化不良、头痛、四肢乏力、容易疲劳或低热等表现。 链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生和发展，也可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染。 扁桃体割还是不割 很多人只看到了扁桃体的免疫作用，宁愿遭受扁桃体炎的反复折腾也不愿做扁桃体切除手术。 这种观点是不正确的，当扁桃体的反复炎性发作，且严重影响机体的正常生理功能时，是可以考虑手术治疗的。 出现以下情况时，可以考虑切除扁桃体： 1. 反复出现急性扁桃体炎发作，每次感染都会出现发烧、咽痛、咽喉黏膜充血现象，同时可出现化脓性扁桃体炎，表现为扁桃体表面出现脓点，每年发作3—4次以上，连续发作2年。 2. 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸、发声功能，睡觉打呼噜。 3. 扁桃体反复感染导致风湿性心脏病、心肌炎、关节炎、肾小球肾炎及皮肤病等，应考虑切除扁桃体。 4. 白喉带菌者，保守治疗无效时。 5. 各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。 ＊注意：每个人的病情发展及自身身体情况都是不同的，需不需要手术，还是要去正规医院，经由专业医生诊断指导，再确定是否进行手术治疗。 远离扁桃体发炎，预防很重要 预防永远是最好的治疗。为了保护扁桃体，建议大家平时做好预防。 1. 少吃辛辣食物。 2. 避免着凉，预防感冒。 3. 多喝水，保持咽喉部的湿润状态。 4. 多休息，不要让机体过度劳累。 5. 多运动，提高免疫力。 6. 认真刷牙漱口，给扁桃体营造良好的口腔环境。2020年03月01日2773
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张亚民主任医师 郑大一附院 咽喉头颈外科 “老年人出现单侧扁桃体肥大，应该警惕什么？” 1、慢性扁桃体炎； 2、淋巴瘤； 3、鳞状细胞癌； 4、其他少见恶性肿瘤； 治疗原则：尽量手术切除！ 下面看看具体病例 患者62岁，女性，“咽部异物感2个月”就诊。患者2个月前感冒后出现咽部肿痛伴异物感，口服“消炎药”1周后疼痛症状消失，但咽部异物感仍然存在，遂来我院就诊。检查提示左侧扁桃体Ⅲ度大，表面光滑无脓苔或溃疡。患者既往结肠淋巴瘤病史，无吸烟饮酒史。 对于这名患者，我们进行了左侧扁桃体切除，术中可见扁桃体质脆，边界尚清晰。术后病理报：（扁桃体）淋巴瘤。 患者75岁，男性，“咽部异物感1个月”就诊。患者1个月前吃鱼后出现咽部肿痛伴异物感，口服“消炎药”2周后疼痛症状消失，但咽部异物感仍然存在，遂来我院就诊。检查提示左侧扁桃体Ⅲ度大，表面欠光滑、有脓苔及溃疡。患者有吸烟饮酒史。 完善术前检查，全麻下左侧扁桃体切除术，术中可见扁桃体质脆，边界尚清晰。术后病理报：（扁桃体）鳞状细胞癌。 扁桃体肿大如何鉴别？ 病因 1、慢性扁桃体炎：①反复发作咽痛、易感冒或扁桃体周围脓肿的病史；②扁桃体隐窝内常见白色豆渣样脓栓，可伴有口臭；③阵发性咳嗽、咽异物感、刺痛感；④腭舌弓慢性充血；⑤扁桃体表面不平，可见白色条纹或瘢痕形成，触诊有硬实感。 2、扁桃体周围脓肿：①多为单侧发病；②在出现急性剧烈咽痛4~5天左右可见扁桃体周围间隙肿胀明显；③张口受限，多伴有发热；④悬雍垂偏向健侧；⑤7~10天左右脓肿自行破溃后可自愈。 3、扁桃体癌：①多为单侧发病，可伴有同侧颈部淋巴结肿大；②表面可呈结节状、菜花状、溃疡形成等，亦可表面光滑，呈球形肿大；③部分病程发展较快，缺少急性咽痛、咽异物感病史；④患者年龄多大于50岁；⑤男性较女性高发；⑥无痛，或伴有持续性疼痛。 4、扁桃体良性肿瘤：①多为单侧发病，表面光滑，边界清晰；②可伴有咽部异物感；③多无痛；④不伴有全身症状。 扁桃体肿大怎么办？ 及时就诊，若为炎症进行相应的药物或手术治疗即可；若为肿瘤，则应该进行包括手术、放疗、化疗在内的综合治疗，就诊、治疗越及时，预后越好。 此外，关于扁桃体恶性肿瘤的预防，我们的建议是： 1.戒烟、酒； 2.坚持刷牙，保持口腔清洁； 3.注意性生活卫生，避免感染HPV病毒； 4.定期体检，如有咽痛、异物感等不适及时就诊。 提醒大家发现单侧扁桃体肿大应及时就诊，以免贻误治疗时机。2020年02月12日7925
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