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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 晚上好，C5神经严重损伤一神经半个月不会，还有机会吗？肌电图尽量上少量。 这个八个月，8个月时间有点偏长啊，这个我们根据我们这个啊，神经再生的速度啊，一般来讲呢啊，无论是肩胛上神经还是叶神经啊，半年呢，应该有所反应，如果能恢复的话，所以如果8个月还没恢复的话啊，这个我个人建议呢，要进一步做治疗啊，8个月治疗还是有机会的啊，那么再拖下去呢，恢复的概率呢，就。 更差了，我觉得8个月还是可以考虑的啊，那么我们做这个治疗呢，首先要看要进一步评估它到底损伤在什么部位啊，如如果你做的是松解手术的话啊，那么说明松解手术对你这个情况是不合适的，那么我们进一步呢，可能要做别的手术，比方讲神经移位手术啊啊，或者这个缝合的手术啊。 所以呢，我个人建议呢，要抓紧时间啊，8个月还是有机会啊，再拖下去呢，机会呢可能就少了。03月11日
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 初次变中神经损伤多久后做肌电图比较准确？在这之前需要做哪些？嗯，这个问题问的也比较专业啊。 这个神经损伤以后啊，如果不是专业的医生，你去看了看他的话呢，他可能就告诉你赶紧做个肌电图。 但是如果你到专业的医院，他就会告诉你等等再做。 为什么啊？因为你做的太早了，不准确，为什么会不准确呢？啊，我们一般需要等两到三个星期，为什么啊？道理很简单啊，神经呢，就像一条河一样啊，比方像我这个时间从这里断了。 因为断的地方断掉之后呢，他这个神经呢。 从断的地方这一段。 前面这一段它和大脑就失去联系了，但是呢，神经它里面的营养物质还在啊，它还有储备这些营养物质消耗完全消耗掉。 需要两个星期，所以在这个两个星期之内，这些物质还能发挥作用，所以你如果做检查，给他电刺激的话，它还能出现功能，所以，但是这是一种假象。 那么两个星期以后，这些物质全部消耗光了，这时候就准确了啊。 所以呢，为什么要等，就是这个道理，就是你刚刚损伤之后，神经里面的营养还在的。 啊，这些营养还能发挥一些功能，如果你这时候做检查。 会出信息假性啊，两个星期以后这些营养就消耗光了。 这时候呢，2022年12月04日47
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 一、医学史上的一个难题节前损伤是神经根在脊髓部位的丝状结构断裂损伤，也称之为臂丛根性撕脱伤。全臂丛根性撕脱伤的治疗是一项世界医学难题，由于支配上肢的五条神经根自脊髓上撕脱下来，造成整个患侧上肢完全瘫痪，致残严重。即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能。目前国际臂丛学术领域前沿的研究是神经移位等手术进行治疗，即通过切取附近其他部位的神经作为动力神经进行移位来修复损伤的神经，恢复患肢功能。二、诊断1、病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。2、体征：1）C5C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩重度受限。2）C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征(上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗)。3、神经电生理检查：体感诱发电位(SEP)及感觉神经活动电位(SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断。1）节前损伤SNAP正常(后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP)，SEP消失;2）节后损伤时，SNAP和SEP均消失。4、影像学检查：1）节前与节后损伤在CTM上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。2）MRI是目前具有优势的影像学辅助检查手段，MRI能够很好地显示椎管内及椎间孔区神经根结构，不仅能准确诊断臂丛神经节前损伤，而且能为臂丛神经节前损伤早期提供可靠信息，有利于早期治疗和提高预后。3）MRI表现节前损伤的直接征象：神经根撕脱。节前损伤的间接征象：1】硬脊膜受损：撕裂、假性脊膜膨出、纤维疤痕牵拉、局部增厚（黑线征）；（假性脊膜膨出为硬膜囊受损，脑脊液外溢所致；神经根袖明显扩大；局限于椎管/椎间孔内者常呈三角形，与蛛网膜下隙之间相互隔离；延伸至椎管外者常呈哑铃形；显著膨出至椎间孔外者少见，常呈脊柱旁大囊肿表现。）2】脊髓受损：移位、变形、水肿；3】椎间孔受损：纤维瘢痕；4】椎旁肌肉受损。5、肌骨超声检查： 高频超声可作为检查臂丛神经节前、节后损伤的首选方法,为临床手术可提供有价值的影像学信息。1】高频超声显示斜角肌间隙和锁骨下动脉是臂丛神经检查的重要解剖标志;C5-C7和上、中干显示率为100%(17/17),C8、T1和下干显示率为88.3%(15/17)（中国超声医学工程学会）；2】19例臂丛神经节前损伤显示,臂丛神经根发出处变细,连续性中断或消失,椎间孔外远端神经增粗或椎管旁伴有脑脊液囊性聚集。12例臂丛神经节后损伤显示臂丛神经根部发出内径正常,形态走行连续,远端神经干及束平面不同程度神经增粗、水肿粘连（中国超声医学工程学会）；三、臂丛手术的切口和显露1、上臂丛显露锁骨上1.5cm，以锁骨中点为中心，与锁骨平行，切口长5～7cm。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，将皮瓣向两侧牵开，胸锁乳突肌和颈外浅静脉向内侧牵开，必要时可结扎切断颈外浅静脉。显露前斜角肌、中斜角肌和两肌之间的臂丛神经。手术野内的肩胛上动脉和颈横动脉可以结扎切断。将前斜角肌连同其前面的膈神经及肩胛舌骨肌向前方牵开，即可显露神经根。此切口主要用于显露臂丛神经上干与C567神经根。2、下臂丛显露（详见臂丛-节后篇）显露臂丛下部，则切口超过锁骨，在三角肌前缘至腋窝处。找出三角肌与胸大肌间头静脉，于止点处部分切断胸大肌，距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。由于臂丛下部围绕锁骨下动、静脉走行，特别是在有瘢痕粘连较紧时要十分小心，防止分离破裂出血。在腋部臂丛内侧束与外侧束形成正中神经，两束之间有腋动脉。四、臂丛节前损伤的显微外科治疗（一）多组神经移位方式选择1、C56根性撕脱伤膈神经移位于肌皮神经或上干前股；副神经移位于肩胛上神经。2、C567根性撕脱伤膈神经移位于肌皮神经或上干前股；副神经移位于肩胛上神经；颈丛神经运动支移位于上干后股或腋神经（需要神经移植）；肋间神经移位于胸背神经或桡神经。3、C8T1根性撕脱1）方案一、膈神经移位于正中神经内侧根；第3456肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根；第3456肋间神经运动支移位于尺神经；颈丛神经运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经。2）方案二、第2345肋间神经移位于正中神经主干（膈神经麻痹时）；3）方案三、C7神经根正常或近段能够利用时，C7神经移位于下干。4、C78T1根性撕脱1）方案一、膈神经移位于正中神经内侧根；第3456肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根；第3456肋间神经运动支移位于尺神经；颈丛神经运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经；第78肋间神经移位于胸背神经。2）方案二、第2345肋间神经移位于正中神经；第67肋间神经移位于胸背神经；第89肋间神经移位于前臂内侧皮神经，后期再移位于桡神经深支。5、全臂丛根性撕脱膈神经移位于上干前股或肌皮神经；副神经移位于肩胛上神经；颈丛神经运动支移位于腋神经；第3456肋间神经移位于桡神经；第78肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神经；一期健侧C7神经根移位于患侧尺神经（远端）；二期将尺神经（近端）移位于正中神经。（二）丛外神经移位术（多组N移位术）1、副神经—肩胛上神经1）副N—肩胛上N前路手术副N由2根组成，颅根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根合并成N干。继而出颅分内支（颅根延续），加入迷走N，支配咽喉肌。外支为脊髓根延续，自胸锁乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入该肌，然后与C3～4N偕行，在锁骨上2～3cm处潜入斜方肌深面。副神经移位术手术步骤1】切口锁骨上臂丛显露切口。2】显露副神经副神经在胸锁乳突肌的近、中1/3交界处穿出，斜向后下进入斜方肌外侧缘中、下1/3交界处；电刺激鉴别耳大与枕小神经。显露副神经可顺行在胸锁乳突肌中点后缘；或逆行在斜方肌锁骨止点处上2CM肌肉深层，找到副神经入肌点处。3】显露受区神经副神经作为动力神经，最常移位于肩胛上神经。肩胛上神经显露后可就近直接吻合。上干发出肩胛上神经，主要由C5神经根纤维组成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，达肩胛骨上缘穿肩胛上切迹入冈上凹，继绕过肩胛冈外缘的冈盂切迹入冈下凹。2）副神经—肩胛上神经后路手术此术式对斜方肌影响更小，恢复时间更短，疗效更好。1】俯卧肩胛冈上1cm横切口2】沿肌纤维走行横行劈开斜方肌，显露冈上肌，分离冈上肌，触摸确定肩胛切迹，钝性分离肩胛横韧带，直视下分离显露肩胛上神经，电刺激之。斜方肌内下方，斜方肌深部钝性分离显露副神经，电刺激确定。切断肩胛上神经近端副神经远端无张力下将副神经近端-肩胛上神经远端9-0尼龙线吻合。2、膈神经移位-肌皮神经2岁以内儿童不宜应用此方法，10岁以下与60岁以上慎用该术式。膈神经移位术手术步骤1）切口可采用V形、横行或斜行切口，以V形切口显露范围最大，横行和斜行切口显露范围较小。V形切口起自胸锁乳突肌后缘中点，沿该肌后缘向下至胸锁乳突肌与锁骨交角处，再沿锁骨上缘向外延伸至锁骨中外1/3交界处，横切口在锁骨上1.5cm，以锁骨中点为中心，与锁骨平行，长5～7cm。斜切口起自胸锁乳突肌中点后缘，斜向外下至锁骨中点。2）显露分离膈神经在锁骨上切口内前斜角肌表面显露分离膈神经，于胸廓口附近直视下切断膈神经，切断前先用普鲁卡因做神经内封闭。3）显露肌皮神经在锁骨下切口内显露肌皮神经，或于锁骨上切口内显露上干前股，其外前方最粗一束即为肌皮神经运动束。4）缝接神经将膈神经与肌皮神经断端移位于锁骨上软组织内，进行外膜束膜缝合，缝合要无张力，如缺损应行神经移植。术后如神经无张力，仅做上臂贴胸屈肘位包扎固定6周。有张力者应行头胸石膏固定6周。3、肋间N移位1）肋间神经移位术适用于：1】臂丛神经撕脱伤2年以内，接受移位的神经所支配的肌肉瘫痪，但萎缩程度不严重，尚可扪及肌腹。2】肋骨无骨折史，肋间神经正常者。2）麻醉和体位1】全身麻醉。2】仰卧位，胸背处垫枕。3）手术步骤1】切口①，锁骨下臂丛探查切口，直达腋部；切口②，沿胸侧壁腋中线切口，上至腋部，下达第7、8肋间。2】于切口①内显露受区神经断端，可选用肌皮神经、腋神经、正中神经内侧头、桡神经及尺神经。3】于切口②内显露肋间神经。在肋间肌表面显露肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并劈开肋间肌分离皮支直达肋间神经主干，再沿主干向胸骨方向分离，游离长度根据需要而定，一般游离至腋前线。根据需要可游离第2～6共5根肋间神经。将游离好的肋间神经在近端做1%普鲁卡因封闭。根据所需长度切断后，将断端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龙单丝，在手术显微镜下做肋间神经主干与相应受区神经吻合。肋间神经皮支一般移位于正中神经外侧头，以期恢复正中神经支配区感觉。4、颈丛神经移位近年来由于临床效果较差而较少采用。5、健侧C7神经根移位1）1期：健侧C7神经根—患侧尺神经远断端吻合；2）2期:以尺神经为桥梁，将尺神经近断端和目标神经相吻合；3）健侧颈七神经根移位术手术步骤1】切口做健侧颈部锁骨下臂丛探查切口及尺神经探查切口。2】显露游离颈横动、静脉，显露臂丛神经根，根据尺神经及受区神经的粗细及性质，决定切断颈7神经根总干或中干后股或中干前股。若受区神经为肌皮神经应选用以运动神经为主的后股，若受区神经为正中神经则选用前股。3】显露患侧尺神经自腕部平面切断尺神经及尺动脉、尺静脉。一起向近端游离，于肘部切断尺动静脉并结扎，继续向腋部游离尺神经，直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远侧（一般在腋下5～7cm处）。也可只带尺侧上副动脉不带尺动静脉。4】将患侧尺神经远端连同尺动、静脉远端，通过胸部皮下隧道，与颈7神经根近断端吻合，尺动脉与颈横动脉吻合，尺静脉与颈横静脉或颈外静脉分支吻合。也可尺神经只带尺侧上副动脉，不吻合血管。5】8～12个月后根据Tinel征及SEP测定情况，进行第2期尺神经移位术。尺神经可移位于桡神经、肌皮神经、正中神经、胸背神经及腋神经。（三）丛内神经移位术1、同侧C7神经根移位术1999年徐建光顾玉东提出了可选择性使用同侧C7神经根束组作为动力神经进行移位。2、尺神经、正中神经部分束移位术1994年，Oberlin报告使用尺神经的尺侧腕屈肌肌支作为供体神经，移位至肌皮神经肌支，重建屈肘功能。或用尺神经、正中神经的部分束支作为供体神经，分别移位至肱二头肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神经肱肌肌支移位术2003年，顾玉东提出使用未损伤的臂丛神经上干束组作为供体，修复下干根性撕脱伤。以肌皮神经肱肌肌支为供体，移位至骨间前神经或正中神经指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、桡神经肱三头肌肌支移位术2003年，侯启之和Witoonchart报告桡神经肱三头肌长头肌肌支移位至腋神经前支，效果良好。5、臂丛神经根性撕脱神经根回植术1977年开始研究，至今未用于临床。6、旋后肌肌支移位术董震、顾玉东提出，桡神经旋后肌肌支移位至骨间后神经恢复伸指功能。适用于C7—T1节前臂丛损伤患者伸指功能恢复。五、臂丛节前损伤（臂丛根性撕脱伤）治疗进展1、臂丛上干根性撕脱（C56）1）方案一：尺神经束组—肌皮神经的肱二头肌肌支（Oberlin术）+副神经—肩胛上神经+肱三头肌长头肌支—腋神经前支+正中神经束组—肱肌肌支。2）方案二：膈神经—肌皮神经+副神经—肩胛上神经+颈丛运动支—腋神经。3）方案三：同侧C7神经根—上干+副神经—肩胛上神经。2、臂丛下干根性撕脱（C8T1）1）方案一：旋前圆肌肌支—骨间前神经，肌皮神经肱肌肌支—指浅屈肌肌支，桡神经旋后肌肌支—骨间后神经；待屈指、伸指功能恢复后，行肱桡肌移位—拇对掌功能；桡神经浅支的桡侧支—腕部正中神经恢复手部感觉功能。2）方案二：健侧C7神经根—尺神经（1期）—正中神经内侧头（2期）。3、全臂丛根性撕脱（C5678T1）膈神经—肌皮神经；副神经—肩胛上神经；颈丛运动支—腋神经；肋间神经—胸背神经和桡神经三头肌肌支；健侧C7神经根—正中神经（由带血管蒂尺神经桥接），健侧C7神经根通过带蒂尺神经和前臂内侧皮神经桥接—尺神经深支，同时修复正中神经与尺神经深支。山西医大二院骨科骨显微手外科专业组梁炳生医生医疗团队2022.7.25于太原2022年07月25日1186
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 臂丛神经损伤分两大类，一类为椎孔内的节前损伤;另一类为椎孔外的节后损伤。节前损伤：是椎管里前后根丝状结构处断裂，没有自行愈合的能力，即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能。节后损伤：分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义，治疗结果可谓天壤之别！一、诊断1、病史、体格检查、术中所见、电生理学检查、影像学检查及特殊检查。2、臂丛损伤的临床表现1）五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）；2）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+肩肘关节功能障碍（被动正常）；3）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）；3、臂丛神经损伤定位1）锁骨上下部臂丛损伤的鉴别（根干部与束支部）】三块指示肌胸大肌锁头萎缩—提示C56与上干损伤背阔肌萎缩—提示C7与中干损伤胸大肌肋骨头萎缩—提示C8T1与下干损伤反之亦然，如果三块指示肌没有萎缩，则提示臂丛损伤为锁骨下臂丛束支部损伤。2】根据物理检查进行定位锁骨上部臂丛=根干部锁骨部臂丛=股部锁骨下部臂丛=束支部2）臂丛神经根部损伤定性（完全性与部分性）4、辅助检查1）神经电生理学检查（伤后2-3周检查更为可靠）1】神经传导速度（NCV）可以测量运动单位和周围感觉神经纤维的功能，对损伤性质、程度、范围等给出参考。2】复合肌肉动作电位（CMAP）CMAP是通过最大限度地刺激运动神经并通过表面电极记录由该神经支配的肌肉的电活动来测量的，测量到的是记录电极下方所有肌肉纤维的总电位，反映的是仍然有活力的运动单位总数。3】感觉神经动作电位（SNAP）4】躯体感觉诱发电位（SEP）电刺激外周神经，记录从体感通路上的电极到皮质代表区的情况，从而评估自外周至感觉皮层的感觉通路。临床上将SEP和SNAP相结合，用于鉴别损伤发生的位置。臂丛节前损伤—SEP消失，SNAP存在；臂丛节后损伤—SEP消失，SNAP消失；2）影像学检查1】高分辨率超声：由于高分辨率超声不能穿过椎间孔，所以不能显示节前损伤。2】MRI：诊断臂丛损伤的首选检查方法之一。节后损伤MRI表现：损伤早期：水肿；神经离断时相应肌肉功能完全丧失，MRI可见断端向两侧回缩，可伴假性神经瘤。损伤晚期：神经增粗、紊乱、信号降低，与周围瘢痕不易辨别。二、臂丛节后损伤显微外科治疗1、上臂丛显露（见节前损伤篇）2、下臂丛显露（锁骨下胸—腋—臂联合切口）1）从锁骨中点开始，沿三角肌胸大肌间沟进入，保护头静脉，将头V留在胸大肌侧，分离胸大肌肱骨上段止点，并于其腱性部分切断，然后将其向内侧牵开；向外侧牵开肱二头肌短头与喙肱肌显露臂丛神经及锁骨下动、静脉。距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。跨过腋前皱襞后，Z字形转向腋窝，至上臂内侧的中点，再沿肱二头肌内侧缘至上臂内侧达所需长度。2）于喙突附近显露肌皮神经向近端分离，依次显露外侧束与正中神经外侧根；3）循正中神经内侧根向近端分离，显露内侧束与尺神经。4）在腋部臂丛内侧束发出的正中神经内侧根与外侧束发出的正中神经外侧根形成正中神经，两束之间夹有腋动脉。5）将外侧束与腋AV牵向内侧，在其后方显露后束，继而显露胸背神经、腋神经与桡神经。3、在显微镜下应用显微外科技术进行神经探查、神经松解与神经吻合手术。1）可以将疤痕包裹的增厚的神经外膜纵形切开，松解彻底直到两端正常神经，用双极电凝严密止血。注意尽量保护好神经外周系膜的连续性，保护好神经的血液循环，保护好神经外膜营养血管，而不要将神经剥光！2）神经吻合术先从正常部分显露需行吻合的神经的近心端和远心端，再逐步向损伤、粘连处剥离，游离两残端。如两残端已有假性神经瘤与神经胶质瘤形成，则用锐刀片将残端神经瘤切除，至见到清楚的神经束为止。切除时从假性神经瘤中心部位开始，在显微镜下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8线鞘束膜吻合即束膜与外膜同时缝合。3）神经移植术神经损伤或神经瘤切除后神经缺损较大，难以靠游离断端神经、屈曲关节或神经移位等措施将分离出来的神经吻合时，可取病人自体的一段次要神经（常用的有腓肠神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经、隐神经等），置于神经缺损处，行两端无张力对端吻合，吻合方法如前所述。4、神经电刺激如果神经连续性存在，神经松解完成后行术中神经电刺激。1）手术中神经增强电刺激，JNR2型神经电刺激仪2.0HZ刺激强度80～120mA刺激时间5-10分钟。2）电刺激能促使神经外膜毛细血管数量增多，血管扩张，改善神经损伤段缺血状态，并加速华勒氏变性及崩解组织的清除，为雪旺氏细胞发育和髓鞘化过程提供充足的能量与物质，同时为接受神经轴突的再生提供良好的内环境。三、手术后康复华山医院手外科顾院士：臂丛神经损伤术后的功能恢复一半取决于手术，另一半则取决于患者的康复训练。1、神经营养药治疗维生素B1、B6、维生素B12、地巴唑与甲钴胺等。还包括促进神经生长的神经生长因子、神经节苷脂、脑苷肌肽等等。2、JNR2型神经电刺激仪治疗，神经电刺激仪3.5HZ刺激强度80～120mA，2次/日，15分钟/次，3周一疗程休息一周然后再继续共3个疗程；3、理疗红外线、激光、低频电疗仪、神经肌肉治疗仪、神经肌电促通仪、手功能多样训练器等。外固定支架（塑型夹板），动力支架，石膏，夹板。4、上肢神经所支配的各块肌肉和肩、肘、腕、掌指关节从被动运动--主动运动--渐进性抗阻力运动--至恢复功能。（手部的精细动作训练和感觉训练同样至为重要），肩、肘、腕与手部关节主被动肌肉功能锻炼，每天2000-3000次。5、锻炼方法：1）被动锻炼时在健侧肢体或旁人帮助下被动活动相应的关节，同时脑中想象，用意念进行主动锻炼的动作，需要相应肌肉用力，动作维持数秒后，放松，才能计为一次有效锻炼。此法可以促进脑功能区的重塑。2）肌肉恢复部分肌力后，开始主动锻炼，用力收缩肌力维持数秒后放松。逐步增强肌力。根据个人体力每天1000-3000次锻炼不等，可拆分为多组，逐步加强。6、定期检查肌电图，以观察神经修复状况。四、临床病例1、病史与体检xxx男64岁左上譬被钢管撞击伤16个月，上肢疼痛麻木，手部功能严重障碍。耸肩轻度受限，Horner’s征阴性；胸大肌锁骨部肌力M4，背阔肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二头肌M4，肱三头肌M3，屈伸腕指肌M2；大小鱼际肌M0，骨间掌背侧肌与蚓状肌M0；2、肌骨超声与电生理学检查3诊断陈旧性左全臂丛神经损伤左臂丛束支部外、内、后束损伤左臂丛内侧束、尺神经重度损伤4、手术1）切口2）显露臂丛束支部3）术中神经电刺激，可以检查到伸屈腕指肌与大小鱼际肌肌肉收缩，预示手术后会有一定程度恢复。JNR2型神经电刺激仪2.0HZ刺激强度120mA刺激时间5-10分钟。5、需要进一步完善地工作—“手术中神经肌电图应用”1）臂丛神经手术前肌电图数据2）臂丛神经松解后术中肌电图数据3）臂丛神经术中神经电刺激后肌电图数据4）根据检查数据决定进一步治疗方案：1】神经松解不彻底，需进一步松解；2】神经损伤严重变性已经疤痕化，单纯松解无助于神经恢复，需要损伤段切除，神经移植治疗；3】臂丛节前损伤（根性撕脱）采用多组神经移位术治疗。山大二院骨科梁炳生医生手术团队2022.7.18于太原2022年07月18日1392
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 臂丛及上肢神经解剖繁杂犹如树冠一样上肢神经手术如同在树冠中精准定位，找出损伤的“枝叶”进行修复每一神经分支包括成千上万条神经纤维，并且分为运动纤维与感觉纤维，犹如电缆一般；显微镜下精准缝合，不能错接是保证手术效果的关键技术！一、解剖：臂丛神经由“根干股束支”组成。根：1）C5神经纤维数：7000～33000主要组成：肩胛上神经：冈上、下肌（肩上举，肩外展启动）；腋神经：三角肌（肩外展）；参与组成：肌皮神经（喙肱肌）；桡神经（肱桡肌）；正中神经（旋前圆肌）；肩胛背神经（提肩胛肌）；2）C6神经纤维数：14227～39036主要组成：肌皮神经：肱二头肌（肘屈曲）；参与组成：桡神经（旋后肌；肱三头外侧头；桡侧伸腕肌）；正中神经（桡侧屈腕肌）； 腋神经（小圆肌）；胸前外侧神经（胸大肌锁骨头）；C5+C6=上干，主要功能是肩外展+屈肘。3）C7神经纤维数：18095～40576主要组成：桡神经：（肱三头肌长头伸肘，桡侧伸腕肌伸腕，伸指总肌伸指）；胸背神经：（背阔肌）；参与组成：肌皮神经（肱肌）； 正中神经（屈指浅肌）；尺神经（尺侧屈腕肌）；C7=中干，主要功能是伸肘伸腕伸指+背阔肌功能。4）C8神经纤维数：14636～41246主要组成：正中神经：（掌长肌，屈拇长肌，屈指深肌）；参与组成：桡神经（尺侧伸腕肌，伸拇长肌）；尺神经（指深屈肌） ；胸前内侧神经（胸大肌胸肋部）； 肩胛下神经（肩胛下肌）；5）T1神经纤维数：12102～35600主要组成：尺神经（手内部肌）参与组成：正中神经（旋前方肌,大鱼际桡侧半）；桡神经（示,小指固有伸肌）；臂内侧皮神经（臂内侧感觉）；前臂内侧皮神经（前臂内侧感觉）；C8+T1=下干，主要功能是屈指+拇对掌对指+手内在肌功能。臂丛神经功能解剖规律性：二、臂丛损伤的临床表现1、有无臂丛损伤1）五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）；2）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+肩肘关节功能障碍（被动正常）；3）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）2、锁骨上下部臂丛损伤的鉴别（三块指示肌=胸大肌锁头C56+背阔肌C7+胸大肌肋骨头C8T1）锁骨上部臂丛=根干部锁骨部臂丛=股部锁骨下部臂丛=束支部胸大肌锁头C56正常：外侧束以下病变（锁骨下部）异常：外侧束以上病变（锁骨上部） 背阔肌C7正常：后束以下病变（锁骨下部）异常：后束以上病变（锁骨上部）胸大肌肋骨头C8T1正常：内侧束以下病变（锁骨下部）异常：内侧束以上病变（锁骨上部）3、定位：五大神经组合诊断腋 N+肌皮N——上干腋 N+桡 N——后束正中N+肌皮N——外侧束正中N+尺N —— 内侧束/下干尺N+前臂内侧皮N—内侧束4、节前节后损伤的鉴别5、功能解剖学进展6、影像学检查CTM（CT结合脊髓造影）：敏感性,特异性高，但有创伤HRCT（高分辨率CT）：直接显示神经根丝临床意义：早期诊断MRI：同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠。7、臂丛损伤诊断程序性1）有无臂丛损伤——二大神经组合；2）锁骨上下损伤区别——三块肌肉检测（胸大肌二头、背阔肌）；3）节前，节后鉴别——二个体征的检查（耸肩，Horner征）；4）节后损伤程度判定——临床与肌电的配合（部分、完全）；三、臂丛神经损伤的分类1、臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，持续时间一般小于3周。 电生理表现：募集反应消失，无自发电位，神经功能基本正常。2、臂丛神经功能失调感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性；一般持续6周～2年；一旦手术探查，神经外观正常。 电生理表现：靶肌肉群无明显的失神经改变；神经传导速度正常或轻度减慢；对电刺激治疗敏感。3、臂丛神经受压脱髓鞘损伤臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性；术中见神经鞘膜增厚直径变细经。 电生理表现：相应支配肌有失神经改变；神经传导功能障碍。4、臂丛神经根性撕脱伤颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂。 电生理表现感觉神经动作电位（SNAP）存在皮层体感诱发电位（SEP）缺失5、颈5,6（或上干）根性撕脱伤病史特征：往往有肩部对撞性暴力；肩外展，屈肘功能丧失颈5、6神经支配区感觉消失临床检查：斜方肌萎缩，耸肩功能严重受限。6、颈8胸1（或下干）根性撕脱伤病史特征：往往有上肢向远侧牵拉伤或肩外展损伤暴力；拇指对掌，对指，手指屈曲及内收外展不能；手及前臂尺侧感觉消失；临床检查：Horner氏征阳性。7，全臂丛（C5-T1）根性撕脱伤病史特征：上肢遭受对撞或牵拉暴力较大，持续时间较长，常伴有昏迷及多发性骨折；上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失；临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征，耸肩功能严重受限，Horner氏征阳性。2022.5.29 于太原山大二院骨显微手外科梁炳生主任医师手术团队2022年05月29日1315
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 朋友们大家好！今天是2019年12月11日周三。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第200期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！上图：2019年12月11日周三，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科关节外科住院部为肩关节损伤的患者指导术后康复锻炼。今天有人问我一个问题：“高主任您好！肩关节损伤的患者怎么诊断是否存在臂丛神经损伤？”这是个很好的问题！肩关节专家一定要善于发现肩关节损伤的患者是否存在臂丛神经损伤。第一，肩关节损伤病史重要么？我们重视问病史。病史对诊断具有重要的参考价值。第二，臂丛神经损伤后仅仅是C5678和T1神经根支配区域出问题么？臂丛神经主要是由C5678和T1神经根汇合而成。但是，臂丛神经存在变异。7%的病人C56上面有个C4神经根加入，所以全臂丛神经损伤的部分病人，肩关节三角肌区域有一部分患者的感觉是有的。此类患者要避免漏诊。3%的病人下面有个T2神经根的加入，所以有的患者可能在肘部的感觉是有一部分。从而会造成在诊断中发现有一些病人全臂丛神经损伤了或下干损伤了，但是他肘部的感觉是有的。此类患者也要注意不要漏诊。第三，诊断臂丛神经损伤的流程是什么？1、看有无臂丛神经损伤。首先要看5大神经，是否有两组神经损伤。两个神经损伤能够排除非切割伤。2、看臂丛神经损伤在锁骨上还是锁骨下。检查两块肌肉：胸大肌和背阔肌。如果两块肌肉是正常的，那么损伤在锁骨下。如果两块肌肉是异常的，那么损伤在锁骨上。3、看是节前损伤还是节后损伤。关键看两个体征的检查（耸肩和Horner征）。Horner征阳性的存在下干节前损伤。耸肩动作的消失意味着上干节前损伤。4、看节后损伤程度（是部分损伤还是完全损伤）。这就需要临床与肌电图配合来判断。注意：肌电图只是一个参考。从临床检查现在强调磁共振检查及B超。第四，臂丛神经主要分为哪三种类型？1、第1种臂丛神经损伤（是最常见的臂丛损伤类型）：颈5，6根性撕脱伤（或称上根干性撕脱伤） 占臂丛损伤患者的60%。特点：a病史特征：往往有肩部对撞性暴力。b肩上举，屈肘功能丧失c颈5、6神经支配区感觉消失。d临床检查:斜方肌萎缩，耸肩功能受限。2、第2种臂丛神经损伤（很难治疗）：颈8胸1根性撕脱伤（或称下干根性撕脱伤）仅仅占臂丛损伤患者的5%，比例比较低。特点：a病史特征：往往有上肢向远侧牵拉伤暴力。b拇指对掌，对指，手指屈曲及内收外展不能。c手及前臂尺侧感觉消失。d临床检查：Horner氏征阳性。3、第3种臂丛神经损伤（整个上肢瘫痪）：全臂丛根性撕脱伤即颈5到胸1全部撕脱伤 占35%。病史特征：上肢遭受对撞或牵拉暴力较大，持续时间较长，部分病例有昏迷史。上肢除臂内侧感觉存在外余均消失。临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征。第五，对早期的（2周以内）的臂丛神经损伤做什么检查诊断比较准确？B超和磁共振检查。B超上可以看到锁骨上区的：颈横动脉、臂丛的结构、第一肋骨、锁骨下动脉，等等。B超上可以看到锁骨下区的：腋动脉、腋静脉、胸小肌、臂丛的外侧束、臂丛的内侧束、肌皮神经，等等。B超上可以看到腋窝区的：腋动脉、腋静脉、正中神经、尺神经、桡神经，等。有时候臂丛神经伴随着腋动脉损伤，那么B超就可以早期诊断损伤部位在什么地方。早期的损伤，2周以内的损伤，磁共振有助于判断神经损伤不情况。比如：磁共振平扫时横截位椎间孔内可见到神经前后根的情况。磁共振三维重建对判断神经损伤有重要价值。对锁骨上、锁骨下神经的损伤判断都有重要价值。早期B超和磁共振明确诊断后，早期就可以手术介入，而不需要等观察三个月。第六，肌电图对臂丛神经损伤诊断重要么？重要。肌肉神经兴奋时都发生生物电活动，将细胞外的生物电引导出来，加以放大和记录，称为肌电图。肌电图是一种电生理检测技术（EMG）。应用电生理技术可以帮助我们更好地定性和定位诊断臂丛神经损伤。定性诊断：1：不完全损伤：相应的神经根及其分支支配肌肉群EMG检测有自发电位活动，有少量运动单位电位存在，刺激有符合肌肉动作电位（CMAP），但传导速度减慢、波幅下降。2：完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群EMG检测大量自发电活动，但无运动单位电位，电刺激无CMAP。3：根性撕脱伤：相应神经根及其分支支配肌肉有失神经改变，且无主动募集反应，刺激无CMAP、无体感诱发电位（SEP），但可以有感觉神经诱发电位（SNAP）。除了定性诊断外，电生理还可以帮助我们对臂丛神经损伤进行定位的诊断，对于术前进行手术方式及手术部位的选择起到了很大的辅助作用。所以，对于臂丛神经损伤的诊断和治疗，准确的电生理检查是非常重要的。术中肌电图对于臂丛神经损伤的治疗更是有着重大的作用，它不仅仅是术前诊断的延续，更为重要的是它在手术中可以起到一个指导作用，帮助我们判断神经是否存在功能或功能的好坏，从而决定手术方式。这将直接影响到手术的效果。“借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家参考文献1 劳杰.臂丛神经损伤的治疗进展[J].实用医院临床杂志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,赵劲民,沙轲 等.成年臂丛神经损伤的治疗与研究进展[J].中国组织工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顾玉东.臂丛神经损伤的分型与手术方案[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(2):74-76.关键词：肩关节疼痛 肩袖损伤 臂丛神经损伤 臂丛解剖 鉴别诊断 高绪仁 江苏省徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿2019年12月11日3029
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董延召主任医师 郑州大学第三附属医院 小儿骨科 产瘫又称分娩性臂丛神经损伤，是指在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。临床上曾盛行长期的保守治疗的观点，但一些患儿的疗效不能令患儿家属及医生的满意，最近20多年以来随着显微外科技术的发展，产瘫的治疗效果得到了长足的发展，从而确立了早期手术在治疗产瘫中的价值。 发生产瘫的危险因素有产钳助产、巨大儿、孕前体重指数过大、肩难产、臀位产。目前产瘫的分型分为上干、上中干及全臂丛神经损伤共三型，或Narakas的分类方法，其把产瘫分为四型。 目前产瘫的治疗分为保守治疗及手术治疗，确诊后即教会患儿父母给予患儿做功能锻练，以保存其损伤肢体关节的功能，待神经恢复后，各关节有完整的活动度。同时服用营养神经药物，亦可做电刺激促进神经恢复。 一般在患儿3个月时未恢复屈肘功能，即可考虑手术治疗，同时进行神经移植及神经移位手术。我院目前已开展此类手术100余例，效果满意，其效果与同期采取保守治疗的患儿要好的多。 产瘫的后遗症随手术的治疗在逐渐降低，也在变的逐渐的简单。未行手术治疗的后遗症及手术后也产生的后遗症，可进行适当的功能重建，以改善患者的生活质量。2011年11月30日4874
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蒋阅主任医师 辽宁省人民医院 骨科 七、臂丛神经损伤的诊断臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节，每根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确判断后，临床上再进行下述综合分析。同样也严格遵循神经损伤的诊断原则！1、有无臂丛神经损伤 有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：1）上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）2）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）3）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2、确定臂丛损伤的部位 1）目的：便于手术切口及进路的选择。 2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5，C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，及背阔肌代表C7神经根的功能。当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。3、臂丛神经根干束支的定位诊断 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。（1）臂丛神经根损伤 从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。 1）上臂丛神经损伤临床主要表现：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。 上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。2）下臂丛神经根损伤 临床表现：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。 上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T１交感神经已断伤，此常提示C８，T１近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C８，T１神经联合断伤外，有时也可合并C７神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C８，T１神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。（2）臂丛神经干损伤1）臂丛神经上干损伤 C５，C６神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。2）臂丛神经中干损伤 臂丛神经中干由C７神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为２周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。3）臂丛神经下干损伤 C８神经与T１神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。（3）臂丛神经束损伤：臂丛神经外侧束损伤臂丛神经内侧束损伤臂丛神经后束损伤（4）全臂丛神经损伤全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第２肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。4、五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断）（1）腋神经损伤：临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。（2）肌皮神经损伤：临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。（3）桡神经损伤：临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。（4）正中神经损伤：临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。（5）尺神经损伤：临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。（5）臂丛神经根部损伤时节前与节后损伤的鉴别诊断 臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。节后损伤的性质与一般周围神经相同,应区分为神经震荡、神经受压、神经部分断伤与完全断伤。臂丛神经根性损伤(撕脱伤) 是臂丛神经损伤中最严重的类型,又称节前损伤,指构成臂丛神经的颈神经在脊髓部位的丝状结构断裂。由于丝状结构断裂后在脊髓表面不留痕迹,无法进行直接修补,因此一旦诊断确定,应争取及早进行神经移位术,故在临床上节前、节后损伤的鉴别诊断有重要意义。(1) 病史特征:引起节前损伤的暴力程度均较严重,常合并有昏迷史,颈肩及上肢多发性骨折,常出现持续性剧痛。(2) 体征特点:颈5、6根性撕脱伤,斜方肌萎缩明显,耸肩受限严重。颈8 胸1 根性撕脱伤,通常出现Horner 征。(3) 肌电图检查:节前损伤时感觉神经传导速度(SNAP) 正常,体感诱发电位(SEP) 消失。而节后损伤时感觉神经传导速度(SNAP) 减弱或消失,体感诱发电位(SEP) 消失。(4) 特殊检查: ①组胺反应:用1 %磷酸组胺刺入正常皮肤出现:局部血管扩张,水肿斑,四周皮肤充血(三联反应) 。节前损伤呈阳性,节后损伤则为阴性。②神经轴突反射:将患手浸入5 ℃的冷水中,5～10min 后局部血管扩张,温度升高。此反射在感觉神经轴突完整时出现。故节前损伤呈阳性,节后损伤呈阴性。顾玉东教授总结以下肌肉在臂丛神经损伤诊断时有重要意义: ①胸大肌锁骨部(胸前外侧神经支配, 代表颈5, 6神经根,检查: 肩关节处前屈, 45°位上臂作抗阻力内收) 存在收缩, 提示损伤在外侧束以下(锁骨下部) ; 如果萎缩, 提示上干或颈5, 6根性损伤。②胸大肌胸肋部(胸前内侧神经支配, 代表颈8 胸1神经根, 检查: 肩关节处外展位, 上臂作抗阻力内收) 存在收缩, 损伤在内侧束以下(锁骨下部)。③背阔肌(胸背神经支配,代表颈7 神经根的功能, 检查: 肩关节前屈90°作上臂内收, 内旋后伸抗阻力检查, 能触及肩胛下角处肌肉收缩) 如收缩良好, 示臂丛损伤在后束以下(锁骨下部) ; 如萎缩, 提示中干损伤或颈7 神经根损伤。2011年07月09日8133
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蒋阅主任医师 辽宁省人民医院 骨科 六、神经损伤的诊断1、神经和肌肉功能检查应注意：（1）周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。（2）向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。（3）患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。（4）检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。（5）了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。（6）检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。（7）检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。（8）检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。（9）检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。2、神经营养性检查 周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。（1）皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。（2）患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。（3）皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。（4）皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下：[1] 用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感；[2] 强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚。[3] 茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。 （5）指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。3、感觉障碍检查 检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。 （1）感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。（2）触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。（3）温度觉用盛满冷（5-10℃），热（40-45 ℃ ）水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。（4）实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。（5）两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。（6）拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。（7）感觉功能评定标准：S0：神经支配区内感觉丧失；S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）；S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉；S2+：存在痛觉过敏现象；S3：痛觉恢复，过敏消失；S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；15 mm以内为良；〉15mm为差。（8）还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配。4、神经干叩击试验（Tinel征） 用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。5、关节运动和肌肉功能检查 在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。 肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级：0级 肌肉完全麻痹。1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。4级 关节运动时能对抗阻力。5级 肌力正常。神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6。（2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5。（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。 （6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5。（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。（8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6。 （9）前锯肌：胸长神经，C5-7。（10）菱形肌：肩胛背神经，C4-5。（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。（12）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8，T1。（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。（14）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6。（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。（16）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8。（17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。（18）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。（20）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。（22）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。（23）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。（24）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6-颈8，胸1。 （25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。（26）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈７－颈８。（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。（28）手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈７－颈８，胸１。（30）手指近指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。（31）手指掌指关节屈：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。（32）手指掌指关节伸：指总伸肌；桡神经，颈７－颈８。（33）手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。（34）手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。 肌肉萎缩检查： 必须与健侧对比，萎缩程度分为４级：+ 略有萎缩。++ 肌萎缩达1/3左右，尚有肌肉收缩功能者。+++ 肌萎缩达1/2左右，肌肉主要功能丧失者。++++ 肌萎缩极为严重，如皮包骨头。6、腱反射和皮肤反射 肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有无，对诊断周围神经损伤并无决定性意义，只有参考价值，但对鉴别诊断非常重要。 常用的腱反射及检查方法如下：（1）肱二头肌反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，敲击二头肌下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示腱反射存在。反射中枢在C5-6。（2）肱三头肌反射 检查方法：检查者立于患者一侧，一手托起上臂，使其处于外展位，肘关节半屈位；叩击三头肌下端肌腱或鹰嘴，如前臂有伸展动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-8。（3）桡反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，叩击桡骨下端或肱桡肌腱，若前臂有旋后动作，表示腱反射存在。反射中枢在C7-8。（4）肩肱肌腱反射 检查方法：患肢下垂，叩击肩胛骨下角内侧，若上臂有内收动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-7。（5）肩胛部皮肤反射 检查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。检查者用针刺肩胛部皮肤，若肩胛带肌肉有收缩动作，表示反射存在。反射中枢在C5-T1。（6）手掌皮肤反射 检查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。检查者用针刺激掌面皮肤，若手指有屈曲动作，表示反射存在。反射中枢在C8-T1。7、神经损伤的诊断要点（1）有无神经损伤 周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于周围神经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任何肢体损伤同时，存在运动，感觉与交感神经障碍，均应考虑存在周围神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。（2）神经损伤的定位诊断 一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉与交感障碍（皮肤干燥，变色，溃疡等）则应判断是什么神经损伤，应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。（3）神经损伤的定性诊断 应根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。（4）神经损伤程度与变化的动态观察 有无神经损伤及损伤部位可以通过一次性检查，给予初步结论，但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论，应进行动态观察。即每隔一个月左右进行体征及肌电检查地结果比较，才能做出正确的诊断。2011年07月09日5420
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