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2016年11月29日 32505 25 37
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谢松林主任医师 南华大学附属南华医院 手外科医院 小孩平产的时候遇到一些难产情况,可能会因为牵拉原因导致产瘫,也就是新生儿臂丛神经损伤。 小孩出生一两周以后观察手指和手臂没有屈伸活动,就应该高度警惕有没有产瘫。这个时候最好找专科医师仔细检查一下。产瘫分为上臂丛神经损伤和全臂丛神经损伤两大类。产瘫大部分可以通过保守治疗自行恢复,需要手术治疗的不到20%。 那到底哪些产瘫需要早期手术治疗呢?3个月左右小孩上肢肘关节没有屈曲动作或者手指没有活动,这种情况需要积极手术治疗。小儿产瘫的手术治疗时机原则上3到6个月为宜,原则上越早手术恢复的概率越高。整体来说需要手术的小儿产瘫在半年之内选择有经验的医师积极手术可以恢复大部分功能,有的甚至可以完全恢复。 所以发生产瘫并不可怕,但是一定要早期诊断,早期处理! 超过14个月以后再做神经探查修复或者移位手术,疗效就很差啦。 本文系谢松林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年04月29日 3746 0 0
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2016年01月27日 21112 23 30
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徐雷主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤,随着交通业的发展,车辆的增速远远大于道路的扩建,加之对交通规则遵守的缺失,近年来,臂丛神经损伤呈明显上升趋势。大多数患者是摩托车车祸,部分患者还有酒驾史。因此,我们一定要引起足够的重视。一旦造成臂丛神经损伤,后果还是比较严重的,会对患肢造成功能障碍,特别是全臂丛神经撕脱伤,其疗效目前国际上来讲也是很有限的,与患者的要求相去甚远。所以最好的治疗就是预防!首先我们建议一定要遵守交通规则,即便是骑摩托车也要戴头盔,不要饮酒。所有臂丛患者都有不遵守规则的表现。其次,一旦发生臂丛神经损伤,首要任务就是救命,这类患者往往伴有昏迷、骨折等其它脏器损伤,所以救命是第一位的;其次是骨折的处理,必要的话需行手术内固定治疗;对于臂丛损伤患者虽然十分着急但也不必太过焦虑,臂丛损伤可以分为根性损伤、束支部损伤;不全损伤、完全损伤(撕脱伤)、神经休克等。神经休克不需要治疗、轻度损伤可以保守治疗,根性撕脱伤必须尽早手术。因此对于患者最早就诊时间在伤后三周,只有在此时做肌电图检测才能判断是否存在臂丛损伤还是单纯神经休克;如果在此时肌电图检测提示是根性撕脱伤的话应该立即手术治疗,如果全身条件允许的话;如果是根性部分或者束支部部分损伤,我们可以观察保守治疗三个月,如果没有功能恢复再考虑手术治疗。我每次对臂丛损伤首诊患者都会介绍什么是臂丛损伤,因为只有患者了解了什么是臂丛损伤才会很好配合治疗,提高依从性,从而提高疗效。所谓臂丛神经损伤就是上臂神经损伤,为什么叫做臂丛呢?因为支配上臂的神经像丛林一样多,一棵树不能叫做丛林,只有好多棵树才能称之为丛林,那么人类上肢有多少根神经支配呢?一共有五根神经,简单地来讲就是:第一根指挥肩关节外展上举活动;第二根神经主管肘关节屈曲功能;第三根管伸肘、伸腕伸指;第四根控制手腕手指的屈曲活动;第五根主管手部的精细动作(类似女同志打毛衣等)。因此当整个上肢动作都不能做了意味着全臂丛损伤-即五根神经全部损伤,如果是撕脱伤那就是最严重的臂丛损伤了。如果是肩关节和肘关节功能障碍意味着第一、二、三根神经损伤,临床上又称为臂丛上中干损伤。如果是手部功能障碍表明是第四、五两根神经受累,我们又称为臂丛下干损伤。所以临床常见就这三种损伤,患者可以根据我所说的做出初步判断,至于精准诊断还是需要来医院做肌电图、MRI和超声检测的。对于上中干损伤其预后还是可以达到80%左走,对于下干损伤疗效只有50%~60%了,而全臂丛根性撕脱伤疗效就更差一点了,因此一旦诊断明确,我们还是建议尽早手术治疗。手术主要有神经松解、神经移植修复和神经移位修复术,对于臂丛损伤最为主要的是神经移位术,常见的有:副神经移位术、健侧颈7移位术、肋间神经移位术、Oberlin术、肱肌肌支移位术、和旋后肌肌支移位术。根据不同的伤情采用不同的移位修复术,这个我会另外撰文详细一一描述。臂丛损伤的预后疗效不仅取决于受伤程度、也取决于手术的好坏、更取决于术后的康复锻炼。三者缺一不可:伤得越重疗效越差;手术不到位效果会打折扣;锻炼不好康复欠缺那疗效必然受到影响。因此预防发生或者减轻发生时对肢体的创伤能量可以降低损伤的程度;找到正确的医院和医生就诊可以确保手术的成功;而我个人认为术后的康复才是最为重要的,正如我们顾院士提出的术后三大法宝:主动锻炼+神经电刺激治疗+神经营养药物应用。坚持这三大法宝就会极大提高我们的疗效,让患者可以恢复肢体功能重返工作岗位和提高生活质量。我也希望患者能正确认识臂丛神经损伤、正确治疗臂丛损伤、正确锻炼康复损伤的肢体。本文系徐雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月19日 22237 9 8
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李放主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 1.产瘫都是医疗事故吗?产瘫源于机械性损伤,因新生儿颈肩部分离性外力导致。造成产瘫的外力但并非只有产钳等助产方式独有,新生儿体重大也是产瘫重要的危险因素,经产道分娩发生困难后转剖宫产,也可能发生产瘫。臂丛神经损伤甚至可以发生宫内或在胎头娩出前。此外,孕妇体重指数大,有妊娠糖尿病,均容易使新生儿发生产瘫。因此,不能把所有的产瘫都当成医疗事故。目前技术如超声波,难以预测和判断新生儿过大体重。2.产瘫少见吗?产瘫发生率约0.5‰~3‰。某种程度上,它的发生率接近于脑瘫,属于儿童常见的致残性疾病。一部分产瘫(如NarakasⅠ型)可在数周内自行恢复,而不会表现出明显的瘫痪症状,而另一部分产瘫则会表现出各种各样的症状。3.产瘫都会出现哪些症状?产瘫的起因是颈5-胸1的神经损伤,根据损伤部位和程度的不同,以及逐渐发生的骨骼肌肉发育和神经再生问题,会产生许多不同的临床表现。产瘫宝宝可以出现轻重和范围不同的肌肉萎缩,宝宝因此不能完成某些动作(比如不竭力低头和抬肩的情况下,用屈肘动作把饼干放到嘴边,即饼干试验);产瘫宝宝可以有患肢感觉障碍(比如针灸时不知道避让和哭泣);产瘫宝宝可以出现上眼睑下垂(Horner征之一),预示损伤严重;产瘫宝宝可以出现肩胛、肘部和前臂等部位的关节活动范围减小、畸形和软组织挛缩,也可以出现肩关节脱位(或半脱位)和桡骨小头脱位,脱位处骨骼常常发育不良;患肢的发育和循环常常落后于健侧,表现出肢短、手小、肢冷。4.产瘫如何分型?产瘫分型对判断疾病严重程度和选择治疗方式有重要意义。目前最常使用的是Narakas分型,是A.O. Narakas医生在上世纪80年代总结了1000例产瘫病情后得出的方法。该方法如下:Ⅰ型:数周内自发痊愈;Ⅱ型:肩关节恢复不完全,肘关节功能尚可,有时候需要肌腱移位恢复伸腕伸指功能;Ⅲ型:上干损伤伴颈7撕脱,下干部分损伤,可恢复的Horner征; Ⅳ型:类似Ⅲ型,但Horner征持续,表明颈8-胸1撕脱,颈5-6可有部分恢复;V型:颈5-胸1撕脱,Horner征持续。另一种Tassin分级是根据病理表现而设计的,它强调了即使是最轻型的产瘫,也有一小部分患儿会遗留肩关节功能障碍。5.产瘫宝宝会不会歪脖子?产瘫宝宝经常会把脖子转向健全的一侧,可能意味着他(她)的大脑不太重视瘫痪侧,这会导致产瘫病情恢复难度加大。还有一种歪脖子的可能,就是发生产瘫的同时,也发生了颈部软组织损伤,例如胸锁乳突肌血肿,从而形成俗称的“斜颈”。血肿机化时,可在颈部触摸到硬结。部分斜颈可以通过早期理疗按摩等非手术治疗改善,严重者需手术。6.产瘫肩是怎么回事?产瘫宝宝出现肩关节内收内旋畸形、肩胛骨翼状外旋突起,俗称产瘫肩。肩胛下肌短缩、肩内旋和外旋肌力失衡、前锯肌和菱形肌瘫痪是产瘫肩的原因。产瘫肩是比较常见的,因此也是康复治疗的重点。7.产瘫康复治疗有意义吗?当然有。一方面,很多产瘫宝宝需要通过康复治疗而非手术来改善上肢功能。例如,通过PNF(一种训练技术,通过刺激本体感觉来诱导运动发生)和反馈治疗来诱导正确的运动,通过牵伸和关节松动技术来防治软组织和关节挛缩,通过各种游戏和作业活动来增加患肢的使用,通过针灸进行感觉刺激,通过电刺激和低功率激光来延缓肌肉萎缩,等等。另一方面,接受手术的产瘫宝宝,也应该进行规范的康复训练,例如神经移植移位或肌肉肌腱移位者,需要经过训练来保证新到位的神经肌肉行使责任。8.什么是同步收缩?当一些产瘫宝宝进行肩前屈或外展运动时,负责肩内收内旋的肌肉会不合时宜地过度兴奋,阻碍动作的完成。这种情况就叫肩内收内旋肌的同步收缩,又叫共同收缩或同步兴奋。这种情况很可能是因为神经再生过程中,发生了神经趋化方向性错误,本该支配肩外展肌肉的神经纤维长到了肩内收内旋肌肉上。还有另一种解释,是肩内收内旋肌较早恢复,而肩外展外旋肌较后恢复。不管是哪一种解释,产瘫宝宝都常常因而有跨关节力偶的失衡,会出现肩外展外旋困难(不能用手碰后脑勺),甚至出现肩关节内收内旋畸形、肩胛下肌挛缩和盂肱(肩)关节后脱位。类似的力偶失衡也会出现在肘和前臂,可能因而发生屈肘畸形和前臂旋前畸形,造成桡骨小头脱位。针对这种力偶失衡,以往的治疗往往选择手术松解切断或肌肉移位。近10年新崛起的肉毒毒素局部定位注射,可以在数月内暂时性阻断局部的优势肌肉,重建力偶的平衡,几乎没有不良反应,是值得尝试的康复治疗手段。肉毒毒素需及早使用,因为它对挛缩的组织难以产生疗效。9.怎么判断产瘫宝宝需要手术?医生通过观察产瘫宝宝手内肌功能、有无Horner征,以及出生后3个月、6个月时的运动功能表现及是否有运动恢复,来判断是否需要手术。其中一种运动评分方法(AMS)有重要的参考价值。判断是否需要手术有时是一个较长的过程。10.产瘫宝宝很可怜,还要强制他(她)运动吗?无论是接受康复治疗还是手术治疗,我们都鼓励宝宝尽可能多参加体育运动,如游泳。应该鼓励他(她)独立完成日常生活活动,并尽可能多使用受累的上肢。这些活动对宝宝今后的发育、生活及性格培养都有积极的意义。2015年05月21日 12666 5 5
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杨璇副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 有关新生儿臂丛神经损伤的问题怎样诊断新生儿臂丛神经损伤?新生儿臂丛神经损伤主要依据生产史,多见于母亲难产时,巨大婴儿体重一般超过4kg,头先露、使用头胎吸引器或使用产钳,致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛,多为不完全损伤。由于多数新生儿臂丛神经损伤在生后1-6周内可以恢复,因此可观察6周,超过6周无恢复可至儿童骨科医生或专业神经科医生处就诊。除了体格检查还需要一些辅助检查,例如MRI和相关神经研究,儿童不同于成人,这些检查需在麻醉下进行检查,如果考虑合并骨折则需伤摄片检查。孩子诊断为臂丛神经损伤怎么办?一旦专业儿科医生诊断新生儿为臂丛神经损伤,可以观察4周后找儿童骨科专科医生就诊。产伤引起的臂丛神经损伤多为不完全损伤有恢复的可能,每月到医生处复查至孩子6月,专业医生将给出相应的治疗措施。臂丛神经损伤如何治疗?新生儿臂丛神经损伤根据损伤的严重程度,治疗可分为非手术和手术治疗。1.观察多数臂丛神经损伤孩子在生后3-12月可以自愈,可定期复诊,密切观察。2.物理和康复治疗物理治疗有助于防止关节和肌肉僵硬,患儿父母在治疗师的指导下学会在家中练习,使关节有一个最大范围的活动,练习时注意防止肩关节脱位。3.注射肉毒素(主要针对肩关节)主要作用为:辅助关节活动,配合肌肉力量,防止肩关节肌肉挛缩和脱位。4.手术(10-20%臂丛神经损伤需手术治疗)6月后功能无明显恢复可考虑手术治疗,包括神经修复、神经转移/移植和肌腱转移手术。神经修复手术适于3-9月患儿,>1岁的手术效果不理想。神经移植通常使用腓肠神经。肌腱转移用正常的肌腱来代替受损的肌肉以恢复功能,多用于改善前臂、腕关节和手部功能,手术年龄为1岁以上至成年。肩关节脱位需行肩关节切开复位,关节囊成形手术。2012年10月21日 8622 3 2
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王兴林主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 康复医学中心 神经损伤特别是臂丛神经损伤后,患侧肢体不能运动,给患者的工作及心里带来沉重的负担,快速恢复患侧肢体的功能是患者迫切需要解决的一个问题。由于对神经损伤恢复的规律认识不足,以及目前存在分科过细,学科间相互了解认识不足等原因,需要患者正确选择治疗方法,而不要盲目手术或追求贵药物治疗,影响了你的疗效并给你经济上带来了沉重的负担,甚至带来了负面的影响。神经损伤如何诊治呢?我们为此提出几点建议供您选择:1、首先明确神经损伤的部位及程度:根据神经损伤后出现的症状判断神经损伤的部位及程度,需要医生具有很好的神经解剖知识及丰富的临床经验,为你选择正确的治疗方法。2、治疗方法的选择:从我们治疗大量周围神经损伤患者的临床分析,大部分是部分神经损伤如牵拉伤、撕裂伤等,少部分为完全性横断伤如刀砍等。如为刀砍伤手术吻合神经是第一选择,手术后做有效的康复治疗;如果为部分损伤,康复治疗是第一选择。3、神经的恢复:神经恢复是非常缓慢的过程,神经损伤程度不同,恢复时间不同,神经损伤恢复最长时间1-2年,短的1-2个月,通常3-6个月。4、康复治疗:康复训练及NMR型神经肌肉电刺激治疗是非常有效的,需要根据患者神经损伤的位置,神经累及肌肉的部位进行康复治疗。以增加受损神经的血液循环,提供神经再生的营养。NMR型神经肌肉电刺激是我科与清华大学教授合作研制,主要是为我科的发展研制的,用于神经瘫痪的康复治疗,经过大量的患者使用,获得了满意的疗效,特别是周围神经损伤如臂丛神经损伤、桡神经损伤及偏瘫、吞咽困难等有独到的疗效。可以到我科购置。5、克服模糊认识,在医学诊治中不是检查或治疗越贵越好,而是选择适合此种病情最有效或正确的治疗方法。很多患者不懂神经损伤及恢复的规律,盲目采用贵重药品及不适当的治疗,结果经济负担很重,甚至产生终身的残疾。本文系王兴林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2010年02月20日 46463 20 4
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王隼主任医师 上海市儿童医院 骨科 胎儿的臂丛神经在分娩的过程中受牵拉或压迫是引起新生儿臂丛神经损伤的主要原因,最常见是损伤臂丛上干。出生的婴儿发现上肢(从肩部到手指)两侧运动不对称或有功能障碍者如:肩关节不能外展与上举、肘关节不能屈曲而能伸,腕关节虽然能屈曲但肌力减退等症状,应考虑为新生儿臂丛神经损伤(即产瘫)。因臂丛神经损伤往往合并臂丛周围出血最后粘连瘢痕化,如果尽早冶疗,可预防粘连阻止瘢痕化,并可刺激周围神经尽快恢复。因此,对新生儿臂丛神经损伤,被动观察不如尽早治疗,治疗越早,瘢痕形成越少,因此,主张早期进行康复治疗。如果经过3个月至6个月的保守康复治疗后,临床检查及肌电图检查无明显恢复,可考虑手术治疗:臂丛神经探查、松解、神经移植后期行功能重建。 早期神经营养药物的应用,如:鼠神经生长因子、胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药,分疗程进行,一般十天为一疗程。感觉丧失的保护:受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤,在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难,因此必须保护失神经发支配的皮肤,避免烫压伤。肿胀的护理:臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用,特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显,要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置,适当抬高患肢用温水热敷,进行被动牵伸时动作应缓慢,范围应惭增大,切忌粗暴,以免引起新的损伤。定期肌电检查,经过3个月保守治疗,肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。2010年01月27日 12500 1 2
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