臂丛神经损伤

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出生是宝宝胳膊被拉伤，还能治好吗？－个人专访（文字版）
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王树锋无职称

北京积水潭医院手外科
访谈视频链接：http://www.haodf.com/paperdetail/chantan.htm1. 什么样的产瘫算严重？好大夫在线：什么是新生儿臂丛神经损伤（产瘫）？王树锋教授：国外文献报道，产瘫的发生率为3‰~4‰。虽然中国没有进行统计，但中国每年有1500万新生儿，如果按照这个比例计算，产瘫人数也是非常多的。那么什么是产瘫呢？产瘫，又称为分娩型臂丛神经损伤，是指在出生时难产，导致新生儿的臂丛神经被拉伤，出生后宝宝一条胳膊的功能出现了问题。它与成人的创伤性臂丛神经损伤不同，成人的臂丛神经损伤主要是高速高能暴力造成的（如车祸），而难产造成的新生儿臂丛神经损伤多为低速低能损伤造成，神经根多为断裂伤，近端常常有神经根残留，由于新生儿神经再生能力强，70％的产瘫患儿往往可以自发恢复，不需要手术治疗。好大夫在线：产瘫分为哪几种情况？不同的类型有什么表现？王树锋教授：负责整个手臂功能的神经一共有五条（颈5、颈6、颈7、颈8、胸1神经），根据我们的临床经验，结合Tassin和Narakas产瘫分型等，为了便于记忆和患儿家属进行自我诊断，我们将产瘫分为以下四型：Ⅰ型: 是指宝宝的五条臂丛神经中，有两条或者三条受到了损伤，最常见的是颈5、颈6或者颈5、颈6、颈7神经损伤。这种类型的产瘫宝宝，手能够抓东西也能伸直，但不能自己抬肩，胳膊肘也不能弯曲，医学上叫做肩外展和屈肘功能障碍。Ⅱ型: 是指宝宝五条臂丛神经伤了四条。宝宝除了不能抬肩，胳膊肘不能弯曲，手腕也抬不起来，手只能勾着，张不开。Ⅲ型: 是指宝宝的五条臂丛神经都受到了损伤。这时宝宝的手臂是完全瘫痪的，完全不能动，就像面条一样，没有任何力量。Ⅳ型: 是指除了手臂完全不能动之外，宝宝还出现受伤一侧的眼睛比另一侧小的现象。这是产瘫最严重的情况，往往提示在五条神经中，控制手的神经发生撕裂，伤得非常重。从根本上讲，产瘫能不能恢复正常，与神经损伤的严重程有关。好大夫在线：如何判断宝宝的神经损伤程度？检查报告上提示，神经已经损伤了，为什么后来宝宝又能自行恢复了？王树锋教授：对于有经验的大夫来说，通过身体检查基本就能知道宝宝到底伤了几条神经。但神经究竟是断了，还是从根上拔出来了，是无法通过身体检查得知的，需要做一些辅助检查。要知道，神经也是有根的，就像树一样，树干断了和树被连根拔起是不一样的。如果神经只是断了，随着宝宝的生长发育，神经根还能“发芽”，往外长神经，损伤可以慢慢恢复；但如果是神经根发生了撕脱，也就是被连根拔起了，从理论上讲，宝宝手臂的功能就无法自行恢复了。通过辅助检查，能够让医生知道，宝宝能自行恢复还是需要手术治疗。一般常用的就是肌电图检查和MRI检查。值得注意的是，肌电图检查结果的准确性较差，虽然也能够给医生一些参考，但现在医生更多的是看MRI检查结果。通过MRI检查，能够准确判断孩子的神经只是断了还是被连根拔起了。与成人不同，成人的创伤性臂丛神经损伤，MRI检查准确性能够达到90%~95%。而由于宝宝神经的再生能力非常强，对于新生儿臂丛神经损伤（产瘫），肌电图和MRI检查目前都存在一定缺陷，需要医生结合宝宝的损伤情况做综合判断。2. 什么样的产瘫要手术？好大夫在线：产瘫都能够自行恢复吗？王树锋教授：对于Ⅰ型产瘫的宝宝来说， C5、C6或者C5、C6、C7神经根多为牵拉伤或者有断裂；通常一个月开始恢复，大部分患者4-6个月完全恢复，一般不需要手术。只需要进行康复训练，一般三个月后基本能够恢复正常；对于Ⅱ型产瘫的宝宝来说，一般情况下C5、C6神经根多为断裂，C7、C8神经根多位撕脱，T1正常；这种孩子的伸腕伸指难以自行恢复（C7、C8同时撕脱造成），肩外展和屈肘有可能自行恢复，通常需要手术治疗；对于Ⅲ型产瘫的宝宝来说，如三个月手屈指或屈肘功能仍没有恢复，应尽早手术治疗；对于Ⅳ型产瘫宝宝来说，此类患儿支配手功能的C8、T1两条神经根撕脱机率较高，往往需要在三个月左右手术；好大夫在线：怎么判断我的宝宝是否需要手术？王树锋教授：对于产瘫来说，一般不会在宝宝三个月以内做手术。原因有两个：第一，宝宝三个月以内做手术，风险非常高；第二，宝宝三个月以内做的检查结果和产瘫分型，都不是100%准确。所以建议给宝宝三个月的观察期。在观察期内，看宝宝手臂的功能是否能够自行恢复。要知道，宝宝神经的再生能力是非常强的，即便被拉断了，只要拉的距离不太长，这时都能再长好。统计发现，有70%~80%的产瘫宝宝是不需要手术的，只需要保守治疗基本就能恢复得比较好。如果患儿生后三个月到五个月之内仍然不能手指不能屈肘或者患儿生后三个月仍然没有屈指恢复，满足上述其中一条，即可考虑手术治疗。这种情况是否需要手术，要找专业的手外科医生进行检查，然后做出判断。好大夫在线：在三个月的观察期内，家长能够做些什么来帮助宝宝恢复？王树锋教授：很多人说宝宝出现产瘫后，要推拿、按摩、针灸、理疗、吃药等。当然，对于神经损伤比较轻的宝宝，这些措施可能能够加速神经生长。但除了上述这些措施外，进行康复训练是十分重要的。要知道，宝宝每天都在长大，本来产瘫已经造成手有畸形，如果还不让宝宝动，任其生长，就会出现各种各样的畸形。因此，做康复训练是十分有必要的。尤其在宝宝处于瘫痪状态，还没有恢复前，一定要积极做康复操，防止关节出现挛缩。至于康复训练该怎么做，其实就一个原则——凡是宝宝自己不能做的动作，家长都要帮着他做。例如，宝宝的手只会抓东西不会伸直手指，这时家长就要帮他伸直；宝宝不能抬肩，家长就要帮着宝宝抬肩。好大夫在线：有家长反映说，做了电刺激治疗，但是感觉效果一般，这时还要不要继续？王树锋教授：无论是国际上还是国内，都认为电刺激是治疗产瘫的一种有效的辅助治疗方式。它有两大作用：一是促进神经增长，让神经长得更快；二是防止肌肉萎缩。但是这种治疗并不是今天用明天就能见效，它是一个漫长的持续性治疗，可能需要坚持半年到一年，才能获得一个比较好的效果。好大夫在线：三个月内恢复不好的产瘫宝宝一定要手术吗？能不能继续等等？王树锋教授：宝宝三个月大后，如果胳膊还是完全瘫痪，手不能动，肩不能抬，胳膊不能弯，就应该做手术了。如果不做手术继续等下去，也许会有一些功能能够恢复，可能等到宝宝四五个月大时能够抬肩了。但是，这种自行恢复的效果，远远不如三个月时做手术的恢复效果。因此，对于损伤比较严重的宝宝，建议尽早手术。好大夫在线：小孩已经2岁了，还能做神经手术吗？如果错过最佳修复时期以后还有什么办法？王树锋教授：对于产瘫来说，宝宝在3~5月期间是选择做神经修复手术的最佳时间，即使宝宝的神经再生能力再强，最晚也不能超过6~7个月。宝宝两岁以后，除了极个别情况外，基本都不适合做神经手术，通常会选择做功能重建手术，用肌肉或者肌腱移位的方法来治疗损伤的手臂。3. 手术治疗产瘫后，能够恢复正常吗？好大夫在线：有些宝宝的手只能勾着（Ⅱ型），张不开，3个月大以后，如果恢复得不理想，是否要手术？手术效果如何？王树锋教授：宝宝的手只能勾着，张不开，这在临床上非常常见，属于Ⅱ型产瘫。也就是五条臂丛神经（颈5、颈6、颈7、颈8、胸1神经）伤了四条（颈5、颈6、颈7、颈8），只有t1神经是好的。由于宝宝的手不是完全瘫痪，还保留一些功能，治疗后的效果往往不错。手术过程中，医生找到断裂神经根的近端，然后把控制抬肩和弯曲胳膊肘以及伸肘、伸指的神经，与断裂的近端神经根，通过“神经搭桥”的方式连接起来（所谓神经搭桥，就是在腿上或者正常手臂的前臂取一段神经，当做桥梁，把神经根和控制宝宝抬肩和弯曲胳膊肘的神经接起来）。这样宝宝就能恢复抬肩和弯曲胳膊肘和伸肘及伸指了。好大夫在线：对于整条胳膊都不能动的产瘫宝宝，手术怎么做？效果如何？王树锋教授：对于整条胳膊都不能动的产瘫宝宝（Ⅲ型、Ⅳ型），治疗是十分复杂的。这类宝宝至少需要恢复五大功能：第一，将肩抬起来；第二，胳膊肘能蜷起来；第三，胳膊能伸开；第四，手能抓东西；第五，手能张开。而在这五大功能中，抬肩和弯曲胳膊肘这些功能的恢复治疗，已经做得非常好了，手术后基本能恢复正常。最难的就是恢复手抓东西和手张开的功能，尤其是手张开，即手指的伸展功能。以前，为了恢复手的功能，通常是找到相应断裂神经根的近端，让它可以往外“发芽”，中间用神经搭桥，接到控制手的神经上。现在我们采用的新的办法是：找到断裂神经根近端后与控制手的神经进行直接吻合，中间不用神经搭桥，通过这种新办法，手的功能恢复得非常快，手上的小肌肉也能恢复得比较好。以前手术后需要6~8个月才能看到手上的动作，现在通过新方法后3~5个月就能看到手能动了。而控制抬肩、屈肘功能的重建往往采取传统神经移植的办法，但我们移植神经一般采取微创小切口切取的方法。需要注意的是，在产瘫治疗中，手指的伸展功能不仅恢复最困难，而且恢复过程也最缓慢，往往需要2~3年的时间，因此，家长要耐心做好术后的康复训练。好大夫在线：产瘫手术需要分多次做吗？王树锋教授：无论是哪一种类型的产瘫，一般手术都是一次完成的，包括最复杂的全臂丛神经损伤，也就是五条神经都损伤的情况。当然，也有一些特殊情况需要分两次进行的。神经根是神经修复的动力，宝宝出现产瘫后，五条神经里面一般能找到2~3根神经根，当然，偶尔可能出现只有一条神经根或者找到两条神经根，但神经根的质量不太好的情况，这时可能要分两次手术。好大夫在线：很多家长担忧，手术前孩子还能抬肩膀，会不会手术后就不能抬肩了？王树锋教授：很多家长担心，神经修复后，宝宝原有的功能是否会消失，事实上，手术前我通常会做一个精准的判断，并且手术中根据电刺激结果，尽可能保留原来有用的功能。例如，医生知道是哪条神经控制抬肩的，手术时就会特别留意，不让宝宝在手术后丢失这个功能。但是对于有些意义非常小的功能，例如，宝宝三个月时手指能够有微弱的移动，手术时我们可能把控制这个功能的神经打断重新连接，手术后能够获得的效果比原来自己恢复的更好。好大夫在线：术后手臂能够恢复到什么程度？能够像正常手臂一样活动吗？王树锋教授：手术后，手臂功能能够恢复到什么程度，与产瘫的类型有关。对于Ⅰ型、Ⅱ型产瘫而言，治疗后手臂的功能基本能够接近正常水平。但对于Ⅲ、Ⅳ型的产瘫宝宝而言，由于整条手臂完全瘫痪，现在我们的手术技术，能够让大部分宝宝用手拿东西，也能使用手臂做抬肩、弯曲胳膊肘的动作，但是与正常相比，仍然有差距。但总体来说，由于宝宝的神经再生能力很强，与成人臂丛神经损伤相比，手术治疗的效果已经十分满意了。好大夫在线：患肢以后的外观会有明显的短小吗？王树锋教授：产瘫的宝宝确实存在患病的手臂，比健康一侧手臂短小的情况，即便宝宝手臂的功能恢复得非常好，外观上也会有明显的不同。对于Ⅰ型、Ⅱ型的产瘫宝宝，一般两只手臂差距较小；而Ⅲ、Ⅳ型的产瘫患儿，随着孩子的成长，两只手臂的差距会越来越明显。为了减少这种差距，在宝宝手术后，家长要积极帮助宝宝进行康复训练，让宝宝更多使用患病的这只手臂。好大夫在线：手术后什么时间开始功能恢复？王树锋教授：产瘫手术后4~6周内，要戴上支具固定手臂，不让宝宝随意乱动，以防神经被拉断。等到4~6周以后，家长就可以开始帮助宝宝进行康复训练，期间也可使用电刺激、针灸或者口服药等方法，帮助宝宝恢复。好大夫在线：手术费用大概是多少？王树锋教授：根据产瘫损伤程度的不同，手术费用会有一定差别，一般需要3~5万元。4. 为啥二胎宝宝容易出现产瘫？好大夫在线：很多家长会疑惑，为什么第一胎生得很顺利，第二胎就出现产瘫呢？王树锋教授：我看过的病例中，有60%的产瘫患儿都是二胎。虽然现在二胎政策开放了，但很多人都是等到第一个孩子已经十岁了，甚至更大才要二胎的，很多人认为第一胎自己都能生，第二胎肯定没有问题。但是大家忽略了一个重要问题，两胎隔了那么多年，产妇年龄比较大，产道也会出现萎缩，再加上二胎营养好孩子都比较大，生产时往往会出现难产，发生产瘫的几率也就会随之增加。因此，无论是产妇还是产科医生都要高度重视，不要认为第一胎能自己生，第二胎就一定很顺利，是否顺利主要看第一胎和第二胎之间间隔了多少年。如果中间只间隔了一两年，二胎自己生基本没有问题；但如果两胎中间间隔四五年，那就要引起重视了。尤其对于巨大儿，也就是宝宝体重超过四公斤，生产时发生产瘫的几率非常高。

2016年11月29日 32505 25 37
产瘫的治疗时机和原则
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谢松林主任医师 南华大学附属南华医院手外科医院小孩平产的时候遇到一些难产情况，可能会因为牵拉原因导致产瘫，也就是新生儿臂丛神经损伤。小孩出生一两周以后观察手指和手臂没有屈伸活动，就应该高度警惕有没有产瘫。这个时候最好找专科医师仔细检查一下。产瘫分为上臂丛神经损伤和全臂丛神经损伤两大类。产瘫大部分可以通过保守治疗自行恢复，需要手术治疗的不到20%。那到底哪些产瘫需要早期手术治疗呢？3个月左右小孩上肢肘关节没有屈曲动作或者手指没有活动，这种情况需要积极手术治疗。小儿产瘫的手术治疗时机原则上3到6个月为宜，原则上越早手术恢复的概率越高。整体来说需要手术的小儿产瘫在半年之内选择有经验的医师积极手术可以恢复大部分功能，有的甚至可以完全恢复。所以发生产瘫并不可怕，但是一定要早期诊断，早期处理！超过14个月以后再做神经探查修复或者移位手术，疗效就很差啦。本文系谢松林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

2016年04月29日 3746 0 0
神经移位如何治疗创伤性臂丛神经损伤－个人专访（文字版）
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王树锋无职称

北京积水潭医院手外科
1.创伤性臂丛神经损伤，严重吗？好大夫在线：什么是创伤性臂丛神经损伤？王树锋大夫：在谈创伤性臂丛神经损伤前，我们需要先了解臂丛神经的解剖结构。臂丛由颈5～8神经（即颈5、6、7、8神经）前支和胸1神经前支组成。臂丛神经从颈椎管内的脊髓发出，通过颈部锁骨上到腋窝处，这些神经经过反复地分支、汇合后，最终在腋窝处发出五条大的神经，分别为：正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经，这五条神经联合锁骨上臂丛发出的肩胛上神经共同支配人体整个上臂的活动。当发生交通事故，如常见的摩托车祸，或者被重物砸伤、机器绞伤，造成臂丛神经从脊髓到腋窝这一行程中任何部位的损伤，导致上肢功能障碍，则称作臂丛神经损伤。值得注意的是，有时发生事故后，伤者并没有出现患肢皮肤裂伤，也没有发生骨折，但伤者的患肢就是不能动，这时需要考虑是臂丛出现损伤。好大夫在线：怎么判断创伤性臂丛神经损伤的严重程度？王树锋大夫：当神经受到牵拉暴力时，如果神经没有断，只是暂时丧失功能，这种情况的损伤程度比较轻；当牵拉暴力足够大时，患肢外表虽然看不出异常，但可能已经断了几根神经，更有甚者，臂丛的五根神经都从脊髓里面拔出来，就像刮大风将树连根拔出一样，这种情况称为全臂丛神经撕脱伤，此时损伤往往就比较严重。2.如何诊断臂丛神经损伤？好大夫在线：对于损伤较轻的患者，需要治疗吗？怎么治疗？王树锋大夫：对于损伤轻的患者，一般在损伤3个月内需要口服药物，做电刺激以及康复训练，暂时丧失的功能可能会慢慢恢复。好大夫在线：神经撕脱伤或断裂有什么症状？王树锋大夫：臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤，尤其是全臂丛神经根性撕脱伤，这类患者就诊时往往整个上肢的功能已经丧失，上肢完全麻痹。除此之外，医生对患者进行检查时，可以查到患者一只眼睛大，一只眼睛小，而且患侧的瞳孔变小，半边脸不出汗，这种症状成为霍纳氏综合征（Horner syndrome），它是下臂丛（C8,T1）神经发生撕脱的标志。当臂丛上2～3条神经出现损伤（C5-C7），肩关节和肘关节会发生功能障碍。如果5条神经全部损伤，每一条神经到底是发生撕脱伤、断裂还是暂时性功能障碍，则需要通过辅助检查来判断。在过去，医生只能单纯依靠肌电图进行判断，而随着影像学发展，现在95%的患者神经损伤后，通过CT或MRI就可很快判断神经到底是断裂了还是连根拔起，或者只是被拉伤了一下，比过去进步很多。好大夫在线：神经撕脱伤能够自行恢复吗？怎么治疗？王树锋大夫：由于臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤，尤其是全臂丛神经根性撕脱伤，这时神经根被拔出，不可能再恢复，唯一的治疗方法就是及早手术。3.神经移位，修复臂丛神经撕脱伤好大夫在线：神经移位是什么？它是怎么治疗臂丛神经撕脱伤的？王树锋大夫：一棵树如果树干断了，但地底下仍然有根，还可以发芽；如果被连根拔起，这棵树就死了，不再发芽。同理，如果神经发生断裂，只需要将断裂的神经搭桥接起来就可以了；但如果神经发生撕脱，已经被连根拔起，则需要从别的地方挪神经过来进行补救。这种挪神经的行为就是神经移位。好大夫在线：神经移位对于正常的神经有影响吗？王树锋大夫：进行神经移位时，被移神经的地方（切取动力神经的部位）会丧失功能。但如果这种功能丧失对于被移处的影响比较小，而神经移过来后通过修复臂丛神经，使得其获得重要功能，这时性价比比较高，就值得进行该手术。值得注意的是，并不是人体任何部位都能进行神经移位。目前能挪的神经主要有四条：副神经、肋间神经、膈神经以及健侧的颈7神经。4.全臂丛神经损伤，如何治疗？好大夫在线：臂丛神经撕脱伤患者想要使瘫痪的手拿东西，该怎么治疗？王树锋大夫：当臂丛的五条神经中上2～3条神经发生撕脱伤时，可造成肩不能抬，胳膊肘不能动。这类患者中80%做神经移位手术后，都可以把胳膊抬起来、肘关节蜷起来，生活自理一般没有问题。而现在全世界的难点在于臂丛的五条神经全部发生撕脱伤，即全臂丛神经撕脱伤。此时患者的整个上肢完全瘫痪，如果想让这样的患者能生活自理，瘫痪的手主动拿东西，至少需要恢复五大功能：第一，将肩抬起来；第二，胳膊肘能蜷起来；第三，胳膊能伸开；第四，手能抓东西；第五，手能张开。而在这五大功能中，最难解决的就是手能抓东西以及手张开的功能。尤其是手抓东西，是全世界的难题，目前的解决方案是通过健侧颈7神经移位来修复。然而，健侧颈7神经虽然功能强大，但是在患侧臂丛神经的对面，离损伤测比较远。之前进行健侧颈7神经移位时，都是围着脖子绕一圈才能到损伤处。而现在我们对此进行了改进，从脖子里面“抄近路走”，即直接穿过脖子到达患处。将健侧颈7神经引导到患侧后，将其与患侧控制手功能的臂丛神经直接连接起来，就能让患者手达到实用效果。目前，这种“抄近路”的改进方案使得手指屈曲的肌力大大提高，其中肌力达到四级的患者高达64%，改善了患者手抓东西的功能。至于手张开的功能，我们现在也设计了一套新的方案。由于目前能够进行移位的神经都比较细，如火柴棒或者牙签一样粗细，而需要修复的神经如桡神经等都非常粗，这样进行移位时两者粗细不匹配，最终效果就会受到影响。而我们现在做了一个选择性支配，即在损伤的一大束神经中找到专门控制手伸直、张开的一小束神经，定向“救济”这束神经。而臂丛神经的下干后肢，就是这样一束神经，如火柴棒粗细，控制手的伸直功能，我们将膈神经和它直接连接起来，40%的患者已经能够将手张开了。5.对于神经移位，患者关心的那些事好大夫在线：神经移位手术，是一次做完还是需要分很多次？王树锋大夫：全臂丛神经损伤需要进行三个神经移位，恢复五大功能。除了进行健侧颈7神经移位，恢复手抓东西以及屈肘功能外，还需要做副神经和膈神经移位，恢复其他功能。过去治疗全臂丛神经损伤需要做3～4次手术，现在一次手术就能完成三个神经移位，手术的次数、费用都明显减少。好大夫在线：治疗全臂丛神经损伤，整个手术时间多长？王树锋大夫：一次手术进行三个神经移位，做完大约需要8个小时，有时候病情比较复杂甚至需要10个小时。6.治疗臂丛神经损伤，什么时候手术最佳？好大夫在线：对于臂丛神经撕脱伤，什么时候治疗最好？王树锋大夫：过去靠时间来诊断臂丛神经损伤的严重程度，损伤轻的患者3个月内就恢复了，如果损伤3个月后还没有恢复，可能损伤就比较严重。因此，过去患者可能需要等几个月才去治疗。然而，现在有许多检查手段，如MRI、CTM造影等，一检查就能判断神经是否发生断裂、撕脱，断了几条。这时再等下去就没有必要。因为当神经发生断裂、撕脱时，再怎么等都是无法恢复的，此时如果身体能够耐受手术，越早修复越好。只有当神经没有断裂时，才需要等三个月让其自行恢复。好大夫在线：错过了最佳时机，还能手术吗？王树锋大夫：一般做神经移位手术的患者，臂丛神经损伤最好不超过1年，而且越早手术效果越好。当损伤超过1年再做神经移位手术，此时肌肉已经萎缩，手术往往无效。因为我们最终需要恢复的是肌肉的功能，如果肌肉已经萎缩了，就如家里的灯泡烧了，即便有电，灯泡也是不亮的。此时患者需要做更复杂的手术重建肌肉的功能，如肌肉移植等。但即便如此，也只能恢复部分功能，而且手术次数会增多。7.神经移位术后，如何进行康复训练？好大夫在线：手术后需要怎样康复？王树锋大夫：进行神经移位手术后，一般需要佩戴支具4～6周。然后，在医生的指导下，进行上肢的被动功能训练，如肩关节的外旋、外展，肘关节的屈伸，手的指掌关节被动活动等。主要目的就是让这些关节不发生僵硬，因为如果关节僵硬了，即便肌肉恢复了也无法表现出功能。同时，做完神经移位手术后，如果要让神经长得快，也需要合适的方法进行训练。例如，用膈神经进行神经移位后，需要经常练习吸气；用健侧颈7神经进行移位后，健侧上肢需要多做握拳及内收活动。8.神经移位术后，手臂能恢复到和正常人一样吗？好大夫在线：术后手臂能够恢复到什么程度？能够如正常手臂一样活动吗？王树锋大夫：术后手臂恢复程度需要依具体情况而定。当臂丛神经中有2条发生损伤，如颈5、6神经或者颈5、6、7神经损伤，此时只有肩关节和肘关节出现功能障碍，修复后虽然不能完全和正常手臂一样，但其大部分功能都能恢复，患者从事一般的劳动就没有问题。至于全臂丛神经损伤，从2006年我们开始了新的手术方法后，这类病人做完手术后整个恢复期为3年，其中抬肩和屈肘的动作大约在术后8～10个月就开始恢复，手能动则是在术后1年才开始。等到五大功能都恢复后，即术后3年后，患者还需要第二次手术进行功能重建。此后，患者基本能够生活自理，做一些简单的活动，但如正常手臂一样活动是不可能的。值得注意的是，我们对500例全臂丛神经损伤患者进行研究发现，大约35%的患者最终能够恢复做简单的活动，至于重体力劳动，这些患者是很难再从事的。9.神经移位术后，出现疼痛该怎么办？好大夫在线：有患者反映，术后手臂或手指出现疼痛，是手术没有做好吗？王树锋大夫：全臂丛神经撕脱伤手术后，随着时间的推移，有些患者开始出现或轻或重的疼痛感，对于一些比较严重的疼痛，有时让患者有生不如死的感觉。最重要的是，这种疼痛会伴随患者一生。这种疼痛很难控制，目前最好的方法就是让患者疼痛时转移注意力。这种疼痛虽然很剧烈，但不是一直存在的，而是断断续续出现，每次比较短暂，大约几十秒钟。当出现疼痛时，马上转移注意力可以比较好的控制疼痛。至于药物，由于疼痛会伴随一生，也就是说如果进行药物治疗，也需要终生服药。当疼痛非常厉害，患者无法忍受时，可以采取手术治疗，如脊髓后根入髓区毁损术（DREZ）。这种手术的效果不错，但存在一定风险，术后有的患者可能会出现走路摇晃，如同喝醉酒一样。因此，建议患者尽量通过分散注意力或口服止疼药来治疗，不到万不得已不建议做这个手术。10.找王树锋教授看病的就诊指南好大夫在线：神经移位手术的费用大概是多少？王树锋大夫：全臂丛神经损伤患者进行神经移位的手术费用大约为5万元。如果只是肩和肘出现功能障碍的臂丛神经损伤，手术费用大约为3万元。好大夫在线：臂丛神经损伤患者咨询能否手术，需要带哪些资料？王树锋大夫：肌电图、MRI等检查的片子和报告，以及原来做过手术的资料等都带过来，我们可以进行综合分析。好大夫在线：手术排床大概要多久？王树锋大夫：由于全臂丛神经损伤这种疾病治疗比较复杂，一天只能做一位患者，所以患者可能要等2～3周才能手术。但如果只是肩和肘出现功能障碍的臂丛神经损伤，大约等1周就能手术。王树锋大夫出诊时间：周三全天本文系王树锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016年01月27日 21112 23 30
何为臂丛神经损伤？该怎么处理？
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徐雷主任医师 复旦大学附属华山医院手外科臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤，随着交通业的发展，车辆的增速远远大于道路的扩建，加之对交通规则遵守的缺失，近年来，臂丛神经损伤呈明显上升趋势。大多数患者是摩托车车祸，部分患者还有酒驾史。因此，我们一定要引起足够的重视。一旦造成臂丛神经损伤，后果还是比较严重的，会对患肢造成功能障碍，特别是全臂丛神经撕脱伤，其疗效目前国际上来讲也是很有限的，与患者的要求相去甚远。所以最好的治疗就是预防！首先我们建议一定要遵守交通规则，即便是骑摩托车也要戴头盔，不要饮酒。所有臂丛患者都有不遵守规则的表现。其次，一旦发生臂丛神经损伤，首要任务就是救命，这类患者往往伴有昏迷、骨折等其它脏器损伤，所以救命是第一位的；其次是骨折的处理，必要的话需行手术内固定治疗；对于臂丛损伤患者虽然十分着急但也不必太过焦虑，臂丛损伤可以分为根性损伤、束支部损伤；不全损伤、完全损伤（撕脱伤）、神经休克等。神经休克不需要治疗、轻度损伤可以保守治疗，根性撕脱伤必须尽早手术。因此对于患者最早就诊时间在伤后三周，只有在此时做肌电图检测才能判断是否存在臂丛损伤还是单纯神经休克；如果在此时肌电图检测提示是根性撕脱伤的话应该立即手术治疗，如果全身条件允许的话；如果是根性部分或者束支部部分损伤，我们可以观察保守治疗三个月，如果没有功能恢复再考虑手术治疗。我每次对臂丛损伤首诊患者都会介绍什么是臂丛损伤，因为只有患者了解了什么是臂丛损伤才会很好配合治疗，提高依从性，从而提高疗效。所谓臂丛神经损伤就是上臂神经损伤，为什么叫做臂丛呢？因为支配上臂的神经像丛林一样多，一棵树不能叫做丛林，只有好多棵树才能称之为丛林，那么人类上肢有多少根神经支配呢？一共有五根神经，简单地来讲就是：第一根指挥肩关节外展上举活动；第二根神经主管肘关节屈曲功能；第三根管伸肘、伸腕伸指；第四根控制手腕手指的屈曲活动；第五根主管手部的精细动作（类似女同志打毛衣等）。因此当整个上肢动作都不能做了意味着全臂丛损伤－即五根神经全部损伤，如果是撕脱伤那就是最严重的臂丛损伤了。如果是肩关节和肘关节功能障碍意味着第一、二、三根神经损伤，临床上又称为臂丛上中干损伤。如果是手部功能障碍表明是第四、五两根神经受累，我们又称为臂丛下干损伤。所以临床常见就这三种损伤，患者可以根据我所说的做出初步判断，至于精准诊断还是需要来医院做肌电图、MRI和超声检测的。对于上中干损伤其预后还是可以达到80%左走，对于下干损伤疗效只有50％～60%了，而全臂丛根性撕脱伤疗效就更差一点了，因此一旦诊断明确，我们还是建议尽早手术治疗。手术主要有神经松解、神经移植修复和神经移位修复术，对于臂丛损伤最为主要的是神经移位术，常见的有：副神经移位术、健侧颈7移位术、肋间神经移位术、Oberlin术、肱肌肌支移位术、和旋后肌肌支移位术。根据不同的伤情采用不同的移位修复术，这个我会另外撰文详细一一描述。臂丛损伤的预后疗效不仅取决于受伤程度、也取决于手术的好坏、更取决于术后的康复锻炼。三者缺一不可：伤得越重疗效越差；手术不到位效果会打折扣；锻炼不好康复欠缺那疗效必然受到影响。因此预防发生或者减轻发生时对肢体的创伤能量可以降低损伤的程度；找到正确的医院和医生就诊可以确保手术的成功；而我个人认为术后的康复才是最为重要的，正如我们顾院士提出的术后三大法宝：主动锻炼＋神经电刺激治疗＋神经营养药物应用。坚持这三大法宝就会极大提高我们的疗效，让患者可以恢复肢体功能重返工作岗位和提高生活质量。我也希望患者能正确认识臂丛神经损伤、正确治疗臂丛损伤、正确锻炼康复损伤的肢体。本文系徐雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016年01月19日 22237 9 8
分娩性臂丛神经损伤（产瘫）10问
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李放主任医师 复旦大学附属华山医院康复医学科 1.产瘫都是医疗事故吗？产瘫源于机械性损伤，因新生儿颈肩部分离性外力导致。造成产瘫的外力但并非只有产钳等助产方式独有，新生儿体重大也是产瘫重要的危险因素，经产道分娩发生困难后转剖宫产，也可能发生产瘫。臂丛神经损伤甚至可以发生宫内或在胎头娩出前。此外，孕妇体重指数大，有妊娠糖尿病，均容易使新生儿发生产瘫。因此，不能把所有的产瘫都当成医疗事故。目前技术如超声波，难以预测和判断新生儿过大体重。2.产瘫少见吗？产瘫发生率约0.5‰~3‰。某种程度上，它的发生率接近于脑瘫，属于儿童常见的致残性疾病。一部分产瘫（如NarakasⅠ型）可在数周内自行恢复，而不会表现出明显的瘫痪症状，而另一部分产瘫则会表现出各种各样的症状。3.产瘫都会出现哪些症状？产瘫的起因是颈5-胸1的神经损伤，根据损伤部位和程度的不同，以及逐渐发生的骨骼肌肉发育和神经再生问题，会产生许多不同的临床表现。产瘫宝宝可以出现轻重和范围不同的肌肉萎缩，宝宝因此不能完成某些动作（比如不竭力低头和抬肩的情况下，用屈肘动作把饼干放到嘴边，即饼干试验）；产瘫宝宝可以有患肢感觉障碍（比如针灸时不知道避让和哭泣）；产瘫宝宝可以出现上眼睑下垂（Horner征之一），预示损伤严重；产瘫宝宝可以出现肩胛、肘部和前臂等部位的关节活动范围减小、畸形和软组织挛缩，也可以出现肩关节脱位（或半脱位）和桡骨小头脱位，脱位处骨骼常常发育不良；患肢的发育和循环常常落后于健侧，表现出肢短、手小、肢冷。4.产瘫如何分型？产瘫分型对判断疾病严重程度和选择治疗方式有重要意义。目前最常使用的是Narakas分型，是A.O. Narakas医生在上世纪80年代总结了1000例产瘫病情后得出的方法。该方法如下：Ⅰ型：数周内自发痊愈；Ⅱ型：肩关节恢复不完全，肘关节功能尚可，有时候需要肌腱移位恢复伸腕伸指功能；Ⅲ型：上干损伤伴颈7撕脱，下干部分损伤，可恢复的Horner征； Ⅳ型：类似Ⅲ型，但Horner征持续，表明颈8-胸1撕脱，颈5-6可有部分恢复；V型：颈5-胸1撕脱，Horner征持续。另一种Tassin分级是根据病理表现而设计的，它强调了即使是最轻型的产瘫，也有一小部分患儿会遗留肩关节功能障碍。5.产瘫宝宝会不会歪脖子？产瘫宝宝经常会把脖子转向健全的一侧，可能意味着他（她）的大脑不太重视瘫痪侧，这会导致产瘫病情恢复难度加大。还有一种歪脖子的可能，就是发生产瘫的同时，也发生了颈部软组织损伤，例如胸锁乳突肌血肿，从而形成俗称的“斜颈”。血肿机化时，可在颈部触摸到硬结。部分斜颈可以通过早期理疗按摩等非手术治疗改善，严重者需手术。6.产瘫肩是怎么回事？产瘫宝宝出现肩关节内收内旋畸形、肩胛骨翼状外旋突起，俗称产瘫肩。肩胛下肌短缩、肩内旋和外旋肌力失衡、前锯肌和菱形肌瘫痪是产瘫肩的原因。产瘫肩是比较常见的，因此也是康复治疗的重点。7.产瘫康复治疗有意义吗？当然有。一方面，很多产瘫宝宝需要通过康复治疗而非手术来改善上肢功能。例如，通过PNF（一种训练技术，通过刺激本体感觉来诱导运动发生）和反馈治疗来诱导正确的运动，通过牵伸和关节松动技术来防治软组织和关节挛缩，通过各种游戏和作业活动来增加患肢的使用，通过针灸进行感觉刺激，通过电刺激和低功率激光来延缓肌肉萎缩，等等。另一方面，接受手术的产瘫宝宝，也应该进行规范的康复训练，例如神经移植移位或肌肉肌腱移位者，需要经过训练来保证新到位的神经肌肉行使责任。8.什么是同步收缩？当一些产瘫宝宝进行肩前屈或外展运动时，负责肩内收内旋的肌肉会不合时宜地过度兴奋，阻碍动作的完成。这种情况就叫肩内收内旋肌的同步收缩，又叫共同收缩或同步兴奋。这种情况很可能是因为神经再生过程中，发生了神经趋化方向性错误，本该支配肩外展肌肉的神经纤维长到了肩内收内旋肌肉上。还有另一种解释，是肩内收内旋肌较早恢复，而肩外展外旋肌较后恢复。不管是哪一种解释，产瘫宝宝都常常因而有跨关节力偶的失衡，会出现肩外展外旋困难（不能用手碰后脑勺），甚至出现肩关节内收内旋畸形、肩胛下肌挛缩和盂肱（肩）关节后脱位。类似的力偶失衡也会出现在肘和前臂，可能因而发生屈肘畸形和前臂旋前畸形，造成桡骨小头脱位。针对这种力偶失衡，以往的治疗往往选择手术松解切断或肌肉移位。近10年新崛起的肉毒毒素局部定位注射，可以在数月内暂时性阻断局部的优势肌肉，重建力偶的平衡，几乎没有不良反应，是值得尝试的康复治疗手段。肉毒毒素需及早使用，因为它对挛缩的组织难以产生疗效。9.怎么判断产瘫宝宝需要手术？医生通过观察产瘫宝宝手内肌功能、有无Horner征，以及出生后3个月、6个月时的运动功能表现及是否有运动恢复，来判断是否需要手术。其中一种运动评分方法（AMS）有重要的参考价值。判断是否需要手术有时是一个较长的过程。10.产瘫宝宝很可怜，还要强制他（她）运动吗？无论是接受康复治疗还是手术治疗，我们都鼓励宝宝尽可能多参加体育运动，如游泳。应该鼓励他（她）独立完成日常生活活动，并尽可能多使用受累的上肢。这些活动对宝宝今后的发育、生活及性格培养都有积极的意义。

2015年05月21日 12666 5 5
新生儿臂丛神经损伤
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杨璇副主任医师 上海新华医院小儿骨科有关新生儿臂丛神经损伤的问题怎样诊断新生儿臂丛神经损伤？新生儿臂丛神经损伤主要依据生产史，多见于母亲难产时，巨大婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。由于多数新生儿臂丛神经损伤在生后1-6周内可以恢复，因此可观察6周，超过6周无恢复可至儿童骨科医生或专业神经科医生处就诊。除了体格检查还需要一些辅助检查，例如MRI和相关神经研究，儿童不同于成人，这些检查需在麻醉下进行检查，如果考虑合并骨折则需伤摄片检查。孩子诊断为臂丛神经损伤怎么办？一旦专业儿科医生诊断新生儿为臂丛神经损伤，可以观察4周后找儿童骨科专科医生就诊。产伤引起的臂丛神经损伤多为不完全损伤有恢复的可能，每月到医生处复查至孩子6月，专业医生将给出相应的治疗措施。臂丛神经损伤如何治疗？新生儿臂丛神经损伤根据损伤的严重程度，治疗可分为非手术和手术治疗。1.观察多数臂丛神经损伤孩子在生后3-12月可以自愈，可定期复诊，密切观察。2.物理和康复治疗物理治疗有助于防止关节和肌肉僵硬，患儿父母在治疗师的指导下学会在家中练习，使关节有一个最大范围的活动，练习时注意防止肩关节脱位。3.注射肉毒素（主要针对肩关节）主要作用为：辅助关节活动，配合肌肉力量，防止肩关节肌肉挛缩和脱位。4.手术（10-20%臂丛神经损伤需手术治疗）6月后功能无明显恢复可考虑手术治疗，包括神经修复、神经转移/移植和肌腱转移手术。神经修复手术适于3-9月患儿，>1岁的手术效果不理想。神经移植通常使用腓肠神经。肌腱转移用正常的肌腱来代替受损的肌肉以恢复功能，多用于改善前臂、腕关节和手部功能，手术年龄为1岁以上至成年。肩关节脱位需行肩关节切开复位，关节囊成形手术。

2012年10月21日 8622 3 2
神经损伤后的治疗选择
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王兴林主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心康复医学中心神经损伤特别是臂丛神经损伤后，患侧肢体不能运动，给患者的工作及心里带来沉重的负担，快速恢复患侧肢体的功能是患者迫切需要解决的一个问题。由于对神经损伤恢复的规律认识不足，以及目前存在分科过细，学科间相互了解认识不足等原因，需要患者正确选择治疗方法，而不要盲目手术或追求贵药物治疗，影响了你的疗效并给你经济上带来了沉重的负担，甚至带来了负面的影响。神经损伤如何诊治呢？我们为此提出几点建议供您选择：1、首先明确神经损伤的部位及程度：根据神经损伤后出现的症状判断神经损伤的部位及程度，需要医生具有很好的神经解剖知识及丰富的临床经验，为你选择正确的治疗方法。2、治疗方法的选择：从我们治疗大量周围神经损伤患者的临床分析，大部分是部分神经损伤如牵拉伤、撕裂伤等，少部分为完全性横断伤如刀砍等。如为刀砍伤手术吻合神经是第一选择，手术后做有效的康复治疗；如果为部分损伤，康复治疗是第一选择。3、神经的恢复：神经恢复是非常缓慢的过程，神经损伤程度不同，恢复时间不同，神经损伤恢复最长时间1-2年，短的1-2个月，通常3-6个月。4、康复治疗：康复训练及NMR型神经肌肉电刺激治疗是非常有效的，需要根据患者神经损伤的位置，神经累及肌肉的部位进行康复治疗。以增加受损神经的血液循环，提供神经再生的营养。NMR型神经肌肉电刺激是我科与清华大学教授合作研制，主要是为我科的发展研制的，用于神经瘫痪的康复治疗，经过大量的患者使用，获得了满意的疗效，特别是周围神经损伤如臂丛神经损伤、桡神经损伤及偏瘫、吞咽困难等有独到的疗效。可以到我科购置。5、克服模糊认识，在医学诊治中不是检查或治疗越贵越好，而是选择适合此种病情最有效或正确的治疗方法。很多患者不懂神经损伤及恢复的规律，盲目采用贵重药品及不适当的治疗，结果经济负担很重，甚至产生终身的残疾。本文系王兴林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2010年02月20日 46463 20 4
产瘫-新生儿臂丛神经损伤
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王隼主任医师 上海市儿童医院骨科胎儿的臂丛神经在分娩的过程中受牵拉或压迫是引起新生儿臂丛神经损伤的主要原因，最常见是损伤臂丛上干。出生的婴儿发现上肢（从肩部到手指）两侧运动不对称或有功能障碍者如：肩关节不能外展与上举、肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽然能屈曲但肌力减退等症状，应考虑为新生儿臂丛神经损伤（即产瘫）。因臂丛神经损伤往往合并臂丛周围出血最后粘连瘢痕化，如果尽早冶疗，可预防粘连阻止瘢痕化，并可刺激周围神经尽快恢复。因此，对新生儿臂丛神经损伤，被动观察不如尽早治疗，治疗越早，瘢痕形成越少，因此，主张早期进行康复治疗。如果经过3个月至6个月的保守康复治疗后，临床检查及肌电图检查无明显恢复，可考虑手术治疗：臂丛神经探查、松解、神经移植后期行功能重建。早期神经营养药物的应用，如：鼠神经生长因子、胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。定期肌电检查，经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。

2010年01月27日 12500 1 2
创伤性臂丛神经损伤的常见问题
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栗鹏程无职称

北京积水潭医院手外科
1.常见的病因以及表现多是骑摩托车摔伤，高处坠落伤，重物砸伤造成。还有一部分是传送带搅伤。前者多为肩关节不能抬起，肘关节不能弯曲，手可以有部分功能，严重时整个上肢都失去功能。后者多可以抬肩，但肘和手功能受限明显。同时存在相应的感觉缺失。疼痛。2.治疗策略有一些损伤比较轻的，可以逐渐自行恢复大部分功能。但是，目前看高能量创伤逐渐增加，神经损伤比较严重，大多都需要手术治疗。最重要的就是要及时准确的判断神经损伤的程度和范围。这需要有专业医生的仔细查体，结合肌电图、脊髓造影CT、核磁共振等检查来判断。这些检查在伤后一个月左右做比较合适。如果神经是撕脱伤，没有自行恢复可能，就需要尽早手术。越早手术效果越好。伤后3个月以内手术的，要明显好于晚期手术的。3.手术方法对于神经撕脱性损伤，采用神经移位的方法治疗。常用的供体神经有副神经、隔神经、肋间神经和对侧颈7神经根。以往的手术需要分成3-4期，效果一般。近年来，我院的王树锋教授开展了对侧颈7神经根通过椎体前通路移位的手术，极大的改善了手术效果。目前看来，是臂丛神经损伤修复的最佳方法。采取什么手术方案，需要检查后，根据每个人的病情而定，不一而同。4.最终能达到什么效果现在对于全臂丛神经撕脱性损伤，最终的手术效果，大多数抬肩达到30-60度，屈肘90到140度。一般左右屈指肌力达到3-4级。不完全的损伤效果还要好些。这些都是大体的估计，不是准确数字。虽然，从活动范围上来讲，疗效取得了不少进步，但是，与正常使用患肢的要求还有很长的距离。由于上肢的神经众多，手术只能修复其中比较重要的，还有很多神经没有办法修复。所以，上肢永远都不是很好用的。或者说，虽然手术后患肢能动一些，能帮一些忙，但是永远都不可能像正常一样使用它。目前，在世界范围内，还没有人能解决这个难题。5.既然如此，还需要治疗吗我想，每个受伤的患者都会有这样的感觉，感觉患肢已经不是自己的了，不能动，也没有知觉。感觉很累赘，带着个没用的胳膊很累。那么手术后，患肢一般都会恢复一些简单的功能，这种累赘感也会消失。我们的患者最终满意度还是很高的，都认为做手术是值得的。6.错过了最佳时机，还能手术吗一般建议在3个月内手术（如果需要的话）。但有时患者就诊比较晚，或者手术安排不开，会推迟一些，我们认为在半年内做神经移位的手术，效果还是可以的。再晚就有疑问了。有时，未及时就诊，或者以前治疗过，但效果不满意，现在已经1年甚至数年了，还有什么办法吗？有。根据病情不同，可以选择一些肌肉移位、游离肌肉移植等方法重建一些重要功能。7.神经疼痛有什么办法治疗总的来说没有特别完美的方法。有时，时间长了能好点，有时反而加重。首先是止疼药物。有时结合抗抑郁药物一起使用。其次，可以选择一些其他辅助治疗，比如经皮电刺激之类的。但是疗效不确定。最后，实在没办法时，有做神经封闭，脊髓后角毁损术的，也有做神经根丝切断或重建的。没有一种治疗对所有人都有效。8.花费问题要看做什么手术。一般全臂丛神经损伤花费大一些。第一次手术，也就是最重要的一次手术需要5万元。以后是否手术，做什么手术，根据随访的结果而定。一般一次要1-2万元。

2009年10月09日 13819 4 4

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